Operațiile osteoplastice: factori de succes. Partea a III-a.
Continuăm conversația despre operațiile osteoplastice. Mai precis, despre factorii care le afectează rezultatul. În părțile anterioare, am considerat cele două cele mai importante:
Bineînțeles, viabilitatea transplantului, pe care o reumplem în volumele pierdute ale crestei alveolare, este importantă. Nu mai puțin importantă este absența infecției, deoarece este capabilă să transforme o grefă viabilă într-un gunoi moartă neviabilă. În parte, puritatea locului chirurgical după intervenția chirurgicală este determinată de modul în care se face incizia (zona plăcii de operare) și de modul în care sunt aplicate cusăturile. Și astăzi vom vorbi despre asta.
Factorul # 3. Stransa rana postoperatorie.
Uitând despre asta, putem strica orice osteoplastie efectuată chiar și cu măiestrie:
Nu treaba mea (a trebuit să remodelez), dar motivele eșecului din fotografia de mai sus sunt destul de evidente. Atenția insuficientă la mucoasă și la suturare a provocat infectarea fragmentului autostic și pierderea capacității sale de a se integra. Și, în astfel de cazuri, este inutil să încerce să păstreze implanturile (medicul le-a eliminat deja), iar grefa in sine - doar eliminarea și modificările ulterioare, osteoplasty, plus implanturi repetate. Neplăcut.
În general, orice divergență a suturilor după operațiile osteoplastice este plină de consecințe. Dacă autokostnye fragmente (blocuri) este cumva capabil să reziste la infecție, le puteți salva, pierde o parte din volumul (în medie, aproximativ 25-30%), grefele pe bază de chips-uri autokostnoy și, mai ales biomateriale infectate instantaneu, devenind un substrat excelent pentru reproducerea bacteriilor. Prin urmare, divergența cusăturile de grefă de biomaterialului, chiar dacă acesta este închis cu cinci straturi de membrană barieră - o pierdere de aproape 99% rezultate. Indiferent de marca de xenogrefă și membrană:
Da, din acest punct de vedere, fragmentele autologe sunt cu siguranță mai fiabile. Și aceasta ar trebui să influențeze alegerea metodei de osteoplastie în fiecare caz clinic specific.
Cum apare senzația de întărire a rănii după intervenția chirurgicală?
Da, nu au interpretat greșit. Totul începe cu o tăietură. Adesea, este transferat pe mucoasa mobilă - pentru a facilita strângerea și coaserea. De fapt, o astfel de planificare a accesului nu va fi pe deplin corectă: mucoasa mobilă se întinde ușor și "trece" chiar și între ligaturi deseori suprapuse, fără a asigura etanșeitate normală. În plus, de regulă, are o grosime mică, ceea ce înseamnă că bariera dintre grefă și mediul extern se dovedește a fi foarte fragilă și subțire. Cu alte cuvinte, prin efectuarea unei incizii pe mucoasa mobilă, noi nu numai că face munca noastră de viață pentru suturarea rănilor, dar, de asemenea, crește semnificativ riscul de divergență de cusături și infecția ulterioară a grefei.
Toate acestea se aplică așa-numitelor "tehnici de tunel", care, ca și cum ar fi, sunt proiectate pentru a preveni divizările de cusături și infecția unei rani postoperatorii. De fapt, ele nu dau nici un beneficiu în prevenirea complicațiilor, dar reduc în mod semnificativ atât revizuirea cât și capacitățile noastre în timpul operației. Asta înseamnă că acestea sporesc riscurile. Și nu avem nevoie de ele.
Deci, cum să planificați o tăiere într-o operație osteoplastică? Ultima oară când am vorbit despre un compromis între dimensiune și revizuire. Astăzi voi dezvălui câteva secrete:
1. Incizie - întotdeauna în interiorul gumei legate:
Chiar dacă această gumă este foarte, foarte mică:
Pe maxilarul superior, chiar absența completă a gingiilor keratinizate poate fi compensată prin deplasarea inciziei cât mai ușor posibil:
Dupa cum vedeti, cu o suturarea ulterioara, aceasta incizie nu va creea, iar ligaturile vor erupe.
2. Unghiul tăieturii astfel încât să creeze cea mai mare adâncime. Tăierea de-a lungul celei mai scurte căi, pe de o parte, facilitează accesul fără a crește suprafața plăgii de operație. Pe de altă parte, creșterea distanței dintre punctele A și B (în fotografie) permite obținerea etanșeității cusăturilor și evitarea divergenței lor, chiar și cu o mucoasă relativ subțire. "Zona tampon" rezultată nu va permite ca infecția să penetreze în rană chiar și în cazul unei divergențe parțiale a marginilor sale.
3. Planificați incizia astfel încât marginile rănilor să fie mutate relativ una de alta cât de puțin posibil. Adică toate punctele geometrice ale tăieturii trebuie să rămână în locurile originale după ce au fost cusute.
4. Nu se recomandă utilizarea radioscalpel, laser și alte show-off-uri pentru tăiere. După cum arată practica, acest lucru agravează în mod semnificativ vindecarea ulterioară a plăgii de operație. Este posibil să întrebați acest lucru la kambustiologi, traumatologi și chirurgi plasticieni. Doar acei specialiști care știu despre vindecarea rănilor mai mult decât orice alt doctor.
Mobilizarea marginilor plăgii
După cum am scris mai sus, deficitul osos este aproape întotdeauna însoțit de deficiență mucoasă, care, după creșterea volumului și schimbarea configurației creastei alveolare, trebuie să compensăm. De obicei, pentru acest lucru, periostul este disecat, mobilizând marginile plăgii datorită mucoasei mobile. Trebuie reținut faptul că incizia periostului ar trebui să fie pe cât posibil din grefă. Dacă periostul este absent deasupra transplantului fix, acest lucru, cu un grad ridicat de probabilitate, va duce la resorbția sa. Și acest lucru nu este foarte bun.
Periostatul este disecat sub o mucoasă mobilă. Acest lucru vă permite să vă întindeți, mărind mărimea clapei cu aproximativ 50-70%. În mod ideal, după această etapă, rana ar trebui să fie ușor închisă singură, fără cusături și tensiuni:
și aici principala este să nu exagerăm.
Există situații în care suturarea unei răni fără tensiune este pur și simplu imposibilă, în ciuda mobilizării considerabile a marginilor sale. Adesea, acest lucru se întâmplă după operațiile nereușite care necesită alterare. Cicatricile postoperatorii nu numai că modifică alimentarea cu sânge a membranei mucoase, complicând regenerarea acesteia, dar conduc și la deformări, uneori semnificative. Ca și în situația din imaginea de mai jos - pacientul a avut deja șapte (!) Operații în acest domeniu. Și toți nu au reușit.
Ce trebuie să faceți în astfel de cazuri?
Cel mai important lucru nu este să te grăbești. Dacă țineți osteoplastia și nu puteți coase rana chirurgicală calitativ și strâns, va fi un eșec. Se pare că acest moment nu a fost luat în considerare la efectuarea operațiilor repetate la pacientul de mai sus. Și cu fiecare osteoplastie ulterioară nereușită, aceasta sa înrăutățit și mai rău ... dar nu vă faceți griji, pentru că situația este fixabilă!
Există două opțiuni pentru a rezolva această problemă.
Opțiunea # 1. Mai întâi, mucoasa din plastic, apoi - osteoplastia.
Voi da un exemplu. După osteoplastie verticală datorată deficienței mucoaselor deasupra zonei de operație, pacientul are o parte din blocul osos:
Încercările de a-l "îneca" sub mucoasă nu au avut succes, suntem forțați să eliminăm complet blocul. Ca rezultat, nu am realizat rezultatul dorit al operației, va trebui să fie repetat. Iar repetarea ei în condițiile deficienței existente a membranei mucoase este cum să pasi de două ori pe aceeași rake: cel mai probabil, vom zbura din nou. Prin urmare, vom începe o nouă etapă de tratament (mai precis, re-tratare) cu plastica a membranei mucoase. Acest lucru se face foarte simplu - transplantarea gingiilor keratinizate din gură:
De fapt, țesutul mucosal transplantat este un plasture care restabilește volumul necesar de mucoasă atașată. Este pur și simplu cusută în cazul în care gingiile lipsesc:
imagine în fiecare zi:
Acum, deficitul de gumă este eliminat, putem începe osteoplastia. Mai mult decât atât, facem acest lucru oarecum diferit decât planificat inițial, printr-o metodă, simultan cu instalarea implanturilor:
De data aceasta rana este suturata deloc fara probleme. Și obținem rezultatul așteptat al tratamentului implantului:
Cu alte cuvinte, prieteni, chiar înainte de a începe, trebuie să vă gândiți la final. Și ar fi frumos să creezi condiții normale pentru acest final.
Opțiunea # 2. Etanșarea plăgii prin transplantarea clapei de țesut conjunctiv imediat după osteoplastie.
Metoda este bună, de exemplu, cu implantare imediată și osteoplastie. Cu toate acestea, cerințele pentru situația clinică în acest caz sunt mai mari decât în cazul opțiunii # 1.
În general, luați de regulă: împărțiți operațiunile mari și complexe în multe mici. Deoarece riscul de eșec în acest caz este mult mai mic, deși tratamentul este mai lung și nu toți pacienții îi plac. Asta este, nu abuzați și nu încercați să înghesuieți toate tratamentele într-o singură operație. Crede-mă, arată foarte bine doar pe Facebook. Și în viață totul este mult mai prozaic.
Deci, să luăm în considerare situația. Am eliminat patru dinți, am instalat două implanturi. au făcut osteoplastie. Deficiența mucoasei datorită prezenței găurilor în dinții îndepărtați, sa agravat după modificarea volumului creastei alveolare. Cusătură ermetică o astfel de rană va fi dificilă, iar riscurile de divergență a suturilor sunt mari. Cred că nu este necesar să explicăm, decât amenință în zona estetică semnificativă.
Ce se întâmplă dacă mobilizarea semnificativă a marginilor rănii nu poate duce la apăsare?
Un plasture vine la salvare - o clapetă de țesut conjunctiv. În primul rând, este cusută astfel încât să acopere deschiderea plăgii cât mai mult posibil, unde divergența cusăturii este cea mai probabilă:
Apoi, marginile ranii sunt suturate deasupra ei. Se pare, într-un fel, același plasture ca și în opțiunea # 1, numai din interior:
Astfel, izolația grefei este izolată de influența externă, care va rămâne consistentă chiar dacă cusăturile sunt divergente.
În loc de flapsuri care trebuie să fie obținute de undeva, faceți o altă rană etc., puteți utiliza matrice de colagen. Spre deosebire de bariera membranelor infectie transmisiv uneori doua, Mukografta tip matrice destinată în principal „deschis“ de referință și, prin urmare, poate fi folosit pentru a sigila rana din mediul exterior. Un exemplu simplu este augmentarea preventivă a fântânilor, care, de fapt, este și o metodă de osteoplastie:
Am intrat într-un puț de biomaterial, acoperit cu o matrice de colagen:
Coaseți-o pe marginea plăgii:
Am așteptat aproximativ 4-6 săptămâni:
și aici este locul gata pentru implant:
Cusaturi și materiale de sutură
Au dispărut zilele în care chirurgii și asistenții lor au trebuit să pregătească păr de cal, să pregătească și să sterilizeze în mod independent catgutul și nailonul. Astăzi, există multe tipuri de material de sutură, alegerea este într-adevăr imensă. Din această grămadă, este mai ușor să desemneze ceva care nu este recomandat pentru suturarea rănilor după osteoplastie. Aceste materiale includ:
- orice fir resorbabil, din cauza resorbția calendarul malopredskazuemy și expunerea la enzime. Despre materiale precum catgut este mai bine să uităm.
- este de dorit să se evite utilizarea materialelor țesute (poli-filament). Din cauza capacității de a acumula un depozit microbian și fibrină, iar acest lucru agravează în mod semnificativ igiena și îngrijirea plăgilor postoperatorii.
Ideal: dimensiunea filetului monofilament nerezorbabil de la 4-0 la 6-0, în funcție de biotype a mucoasei, pe acul atraumatic.
Cusătura ideală - continuă:
cel puțin pentru că pacienții sunt mai confortabil cu ea, este mai ușor să aibă grijă de rană și cusătura este mai ușor de îndepărtat. Minus - dacă o cusătură se dizolvă, toată cusătura se dizolvă. În plus, se deformează membrana mucoasă, iar acest lucru se poate observa în mod special pe mucoasa mobilă.
Prin urmare, în cazuri deosebit de complexe și critice, este logic să fie combinate cu suturi principale (nodale) în locurile cele mai periculoase sau să se schimbe complet ligaturile nodale:
Acordați atenție - toate ligamentele, injecțiile / perii, trec prin gingiile keratinizate. Cu tensiune excesivă, mucoasa mobilă se rupe simplu, iar ligamentele erupe. Și asta nu adaugă la strâmtorarea ranii noastre.
suprastructuri
Atunci când sunt combinate cu osteoplasty implantare imediată este mai bine să abandoneze orice suprastructuri, deoarece acestea încalcă scurgerea rana, și-l microflorei orale pot infecta grefa. Chiar dacă într-adevăr nu vrei, dar implanturile trebuie să fie strânse. Da, vom pierde o anumită cantitate de gingie atașată, dar reduce semnificativ riscul de eșec în timpul osteoplasty. Ca și în următorul exemplu:
Am eliminat al patrulea dinte, am pus implantul în gaură, am efectuat simultan osteoplastie și ridicarea sinusurilor în zona cincea și a șasea dinți:
Împreună cu implantul este umplut cu xenograft:
și închis de o membrană:
cusături superpuse, cu sutura celui de-al patrulea dinte suturate strâns (aici ar fi o metodă utilă cu clapeta sau mucograf):
rezultatul excelent al osteoplastiei:
este posibil să se pună implanturile din al cincilea și al șaselea dinți:
Există mai multe modalități de a sigila rana: am folosit capsule speciale, diverse filme și chiar adezivi pentru răni (furat de centrul de arsură). Nu contează cum îți atingeți etanșeitatea. Trebuie reținut că rezultatul unei operații complexe și costisitoare depinde în mare măsură de calitatea cusăturilor și a membranei mucoase. Și dacă înțelegeți acest lucru, nu veți avea probleme cu osteoplastia.
Desigur, dacă nu uitați să imobilizați grefa, dar vom vorbi despre asta data viitoare.