Capitolul 3
COMPATIBILITATEA DROGURILOR
Atunci când medicamentele sunt adesea folosite combinații de medicamente pentru a spori efectul unui medicament asupra altui medicament, limitând doza fiecăruia, reducând efectele secundare; când manifestările polisindromnyh ale bolii, de a acționa asupra unui număr de mecanisme de patogeneza, korrigirovaniya orice modificări, pentru a facilita toate revendicările existente; în prezența mai multor boli - pentru tratamentul simultan al fiecăruia. Ca efecte secundare cunoscute asociate cu una sau alte medicamente terapeutice este posibil pentru a preveni aceste efecte nedorite ale tratamentelor prin atribuirea de medicamente protectoare: tratamentul cu glucocorticoizi trebuie efectuată sub protecția antibioticelor, antiacide, agenți anabolici; antibiotice antimicrobiene datorită pericolului de a dezvolta disbioză combinată cu nystatină sau alte medicamente antifungice. Succesul farmacoterapiei diferențiate crește din ce în ce mai mult lista domeniilor de tratament posibile și de dorit. Dar activitatea terapeutică amenință să se transforme polifarmacie cu multe pericole, dintre care cea mai evidentă este incompatibilitatea preparatelor.
Există trei tipuri de incompatibilități de prescripții medicale: fizice (sau fizico-chimice), chimice și farmacologice. Printre incompatibilitățile fizice includ pe cele care depind de diferitele grade de droguri de solubilitate, coagularea sistemelor coloidale și emulsii bundle, umezeală și topire pulberi de fenomene de adsorbție (Tabelul 3)..
Tabelul 3. Formarea sedimentelor la combinarea preparatelor alcaloide (în soluție 1%) cu alte substanțe medicinale [Muravev IA Kozmin VD Kudrin. N. 1978]
1. Clorhidrat de chinină
1. bicarbonat de sodiu, soluție 5%
2. Benzoat de sodiu, soluție 1%
3. Sapicilat de sodiu, soluție 1%
4. Clorhidrat de apomorfină
4. Codina, soluție 1%
5. Crinul preparatelor din vale
6. Drogurile digitale
7. Preparate din lemn dulce
Incompatibilitatea chimică apare ca rezultat al reacțiilor care apar atunci când compușii sunt combinați într-un singur volum. Acestea sunt împiedicate prin administrarea separată a medicamentelor (Tabelul 4).
Variantele incompatibilității farmacologice cauzate de interacțiunea efectelor medicamentelor cu aplicarea lor simultană sunt mult mai diverse și mai complexe.
Informațiile privind incompatibilitățile fizice și chimice sunt incluse în cărțile de referință, buletinele, tabelele de prescripție medicală. Rețetele sunt controlate atunci când sunt prescrise prin prescripție în farmacii. Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, din cauza lipsei de conștientizare a medicilor și a personalului medical, adesea sunt admise abateri de la recomandările aprobate, cu consecințe negative asupra pacientului.
Când administrarea simultană a mai multor tablete de pacienti vor fi disponibile nu numai incompatibilitatea lor farmacologice, dar și interacțiunile chimice în tractul gastrointestinal, în condiții în care sucurile digestive și alte ingrediente chim sunt catalizatori biologici ai reacțiilor care apar.
incompatibilitate farmacologica are diverse cauze și mucegai. Antagonistul (sau absolut) posibila incompatibilitate în cazurile în care medicamentele au efecte variabile asupra proceselor care au loc într-o celulă, țesut, organ sau organism întreg, iar efectul efectului inhibitor al celuilalt. Acest tip de incompatibilitate a fost utilizată cu succes în tratamentul otrăvirii atunci când medicamentul este administrat ca un antidot, de exemplu, atropina în inhibitori de colinesterază otrăvire, substanțe fosfororganiches-Fly agaric Kimi (muscarin), pilocarpină; Pe de altă parte, pilocarpina, Neostigmină, fizostigmina - otravire cu atropină.
Incompatibilitatea între sinergici, apare din cauza faptului că un risc crescut disproporționat de supradozaj sau multiplicarea efectelor secundare. Numirea simultană a p-blocante, digoxina și rezerpina provoacă bradicardie, tulburări de conducere, aritmii amenințătoare; introducerea oubain privind tratamentul cu alte medicamente glicozide cardiace pot provoca asistola sau fibrilație ventriculară; aminoglicozide aplicație kanamicina, gentamicina, neomicina, streptomicina pe fondul conduce pentru a învinge VIII perechi de nervi cranieni, pierderea permanentă a auzului, uneori la dezvoltarea insuficienței renale (incompatibilitate relativă, similar cu efectul de supradozaj).
Incompatibilitatea farmacocinetică apare în legătură cu modificările pe care unul dintre medicamente le contribuie la condițiile de absorbție, excreție sau circulație în organism a unui alt medicament (altul).
Numirea unei bucle neuronale diuretice (furosemid, ureită) afectează negativ tratamentul cu aminoglicozide: concentrația lor în sânge și țesuturi scade mai rapid, efectul nefrotoxic crește. Dimpotrivă, streptomicina, care încalcă mecanismul de secreție a penicilinei de către epiteliul tubular, prelungește timpul de concentrare terapeutică în sânge (potențarea farmacocinetică favorabilă).
Izolat ca metabolic (întotdeauna dependentă de doză, relative) medicamente de incompatibilitate care au studiat pe exemplul utilizării combinate a fenobarbital și anticoagulante fenobarbital promovează accelerarea metabolismului trecut și slăbirea accentuată acțiunea lor.
Tabelul 4. Combinații incompatibile de medicamente
Problema combinării terapiei antibacteriene a devenit o problemă majoră. Au fost obținute zeci de mii de antibiotice, care au diferite caracteristici terapeutice, inclusiv semisintetic. Indicatiile pentru tratamentul combinat antimicrobian sunt determinate de mai multe considerente:
1) posibilitatea creșterii eficacității terapeutice;
2) extinderea spectrului de acțiuni antibacteriene în cazul unui agent patogen nespecificat;
3) o scădere a efectului secundar comparativ cu monoterapia adecvată;
4) reducerea riscului apariției tulpinilor de microbi rezistente.
Cu toate acestea, atunci când două sau mai multe medicamente sunt utilizate simultan, sunt posibile patru forme de interacțiune: indiferența, acțiunea totală, potențarea și antagonismul.
Diferența este că un medicament nu are un efect clar asupra efectului antibacterian al altui medicament.
Acțiunea totală (sau aditivă) are loc atunci când rezultatul este suma efectelor monoterapeutice. Dacă gradul de activitate antibacteriană a unei combinații de medicamente este mai mare decât efectul total al componentelor, ele vorbesc despre potențare (sau sinergism). Dar, adesea, efectul utilizării complexe a antibioticelor este mai puțin decât unul dintre ingrediente: are loc antagonismul acțiunii medicamentelor. Utilizarea simultană a antibioticelor, între care antagonismul este posibil, este o greșeală directă a medicului.
Încă din anii '50, principiul combinării antibioticelor a fost formulat în funcție de tipul acțiunii lor asupra agentului patogen - bactericid sau bacteriostatic (a se vedea clasificarea). Cu o combinație de antibiotice care au un efect bactericid, de regulă, efectul efectului siergic sau al efectului aditiv este atins. Combinația de antibiotice bacteriostatice conduce la acțiuni aditive sau la "indiferențiere".
Combinația de antibiotice bactericide cu medicamente bacteriostatice este de cele mai multe ori nedorită. Mortalitatea la sepsis meningococic la sugari atunci când se încearcă aplicarea simultană a penicilinei și cloramfenicol a crescut comparativ cu rezultatele obținute în tratamentul uneia sau alteia dintre aceste medicamente singure.
În cazul în care microorganismul este mai susceptibil la componente cu efect bacteriostatic, poate să apară sinergism, dar atunci când este sensibil la acțiunea bactericidă vine de obicei antagonism preparativă bacteriostatică
șobolan reduce eficiența bactericidă. Venerologie, precum și în tratamentul utilizării acute pneumonie simultană a sulfonamide și penicilină însoțită de rezultate negative în comparație cu efectul obținut cu un tratament viguros unor penicilină-mi „terminator“ acțiune atunci când se aplică antibiotic bactericid (avortiv pentru pneumonie la penicilina numire precoce) nu se produce .
Atunci când tratamentul cu antibiotice combinat monoinfectati este rar justificată în infecții mixte, acesta poate fi valoros, dar numai în cazul în care condițiile unei combinații raționale a antibioticelor și ia în considerare toate indicațiile și contraindicațiile.
S-a stabilit că nici spectrul larg de activitate al antibiotic sau megadoze sau combinații de antibiotice sau înlocuirea secvențială a unor alte probleme de tratament cu succes a bolilor bacteriene care nu decid încă pentru aceasta constă încercarea de a trata orb, prin încercare și eroare. Ai nevoie de țintă, un tratament precis, fascicul îngust, pe baza definiției speciei și sensibilitatea individuală a agentului patogen la un agent terapeutic, diagnostic etiologic de încredere și la timp a bolii.
Antibioticele nu ar trebui să fie fără a fi nevoie de a combina cu antipiretice, hipnotice, medicamente glkzhokortikoidnymi (acest lucru este contrar recomandarea de a folosi steroizi, „sub protecția“ a antibioticelor, care se explică prin prioritatea acordată în unele cazuri, probleme antibiotice, în altele - terapie gpyukokortikoidnoy).
Bine studiat pe modelele de antibiotice, problema de co-tratament acoperă alte secțiuni ale chimioterapiei pentru bolile interne. Pe de o parte, importanța crescândă a policimetoterapiei. Este necesar pentru bolile de cancer, hemoblastozele, în cazul în care o plecare de la un program cuprinzător înseamnă cel mai adesea o încălcare a sistemului de tratament, o defalcare a remisiunii induse de medicamente și moartea pacientului. O abordare cuprinzătoare a terapiei bolilor cronice este dezvoltată cu atenție. Pe de altă parte, există o nevoie tot mai mare pentru o luptă tot mai persistentă împotriva combinațiilor arbitrare și arbitrare de medicamente farmacologice. Utilizarea simultană morfină periculoasă a morfinei și anaprilinului, dar consecințele depind de doza totală și de adecvarea ei la starea pacientului. Evitați numirea anaprilinului simultan cu izoptin (ve-rapamil), anaprilin cu inhibitori de monoaminooxidază, relaxanți pe fundalul luării chinidinei. Calculele în utilizarea terapiei medicamentoase, în ciuda încercărilor de individualizare și, adesea tocmai datorită variației necritice, duc la numeroase complicații.
În SUA, timp de 10 ani (1961-1970), 15 milioane de persoane au fost spitalizați din cauza complicațiilor tratamentului medical, pierderile economice depășind pierderile din cauza bolilor infecțioase.
Cu toate acestea, cele mai bune de droguri complexe, multi-componente ale prescripțiilor nu este fără motiv au proliferat și practica medicală testate. Ele sunt caracterizate de ingrediente bine echilibrat și „simplificarea“ lor nu este întotdeauna gratuit. Astfel de medicamente includ, de exemplu, utilizate în solutan astm bronșic, Teofedrin, Antastman in gastroenterologie - laxative Vicalinum și cocktail-uri in hepatologie - Liv 52 și Essentiale®.
Monoterapia, chiar și cu cele mai moderne medicamente, este adesea doar prima etapă de tratament. Se înlocuiește apoi cu un tratament complex mai eficient și mai complex al pacientului. Uneori, această complexitate este realizată prin includerea de terapie fizică, precum și alte tratamente nemedicamentoase, dar cel mai adesea, în primul rând este o combinație de agenți farmacologici. Sistemul poluchipa Răspândită abordare treptata la tratamentul pacientilor cu forme progresive de hipertensiune. shift Monoterapie, care, la momentul preferat să saluretikami seria tiazidic, iar acum variază în funcție de caracteristicile procesului (cu includerea de diuretice kaliysbere-gayuschih, medicamente Rauwolfia, p-blocante, Kloof-Ling, antagoniști de calciu), apoi vine politerapia. Procesul de dezvoltare a formulărilor standardizate de poli-ingredient este natural. Astfel de maximelor trata depresia, dezvoltat de 1960 AL Yakov carne și mai moderne forme - Adelphanum, Briner-Din, triampur și altele.
Este necesar să se facă distincția între preparatele complexe, inclusiv un set de aceste sau alte ingrediente, în principal în scopul reaprovizionării unui deficit care apare în organism sau în terapia de substituție și a utilizării combinate a preparatelor farmacodinamice active. Printre primele sunt soluțiile de perfuzie cu compoziție electrolitică complexă, formulări multivitaminice și poliaminoacide. Printre acestea din urmă se numără formulări complexe de medicamente care acționează sinergic. Selecția rațională a unui preparat complex în cel de-al doilea caz este mult mai complicată, dar și formulările de ordinul I necesită respectarea strictă a relațiilor optime (Tabelul 5). Cu un tratament susținut, pe termen lung, importanța dezvoltării toleranței la un anumit medicament, reducându-i eficacitatea. Împreună cu alte metode de depășire a acestui fenomen (curs intermitent, ritmul tehnicilor), utilizarea corectă a politerapiei este foarte importantă.
Tabelul 5. Incompatibilitatea farmacologică a vitaminelor cu administrare pe termen lung în doze mari [J. B. Maksimovich, E. A. Lwegeda]
Preparate de vitamine injectate
Tulburări metabolice secundare ale vitaminelor
A - retinol
B1 - tiamină, bicarboxilază B2 - riboflavină
PP - acid nicotinic
B12 - cianocobalamina
D2 - calciferol
Pentru a sprijini terapia, se formează forme speciale de dozare care îndeplinesc o serie de condiții, inclusiv cele complexe, care au o durată suficientă de acțiune, permițând administrarea unui comprimat în timpul zilei. Uneori, comprimatele cu ingrediente poliesteri sunt făcute, dacă este necesar, prin mai multe straturi (meksaz, panzinorm).
Una dintre sarcinile de a crea forme oficiale complexe farmacologice este prevenirea unui arbitrar, limitat doar de contraindicații directe la utilizarea complexelor de droguri aleatorii. Rezultatul final al polifarmației este întotdeauna diferit de cantitatea așteptată a efectelor dorite, deoarece formele de interacțiune a acestor efecte în organism sunt multiple și efectele secundare dificile sunt dificil de prezis.
Complexitatea extremă de contabilitate pentru toate laturile interacțiunii dintre medicamente forțate să adere la combinații dovedite, verificate. abrevieri alfabetice sau numerice de distribuție meritate se obține, astfel încât astfel de ei înșiși reteta ca Votchala picaturi 4-component nefrită regim de tratament cu Kind-kaydt Smith (Kindcaid Smith), un program fix în hematologie dovedit, denumit în mod obișnuit (TSVAMP „7 + 3“, etc. ) ..
Improvizarea în pregătirea schemelor individuale de tratament al pacientului, alegerea arbitrară a combinațiilor de medicamente nu permit prevenirea complicațiilor neașteptate ale intervenției terapeutice, adesea cacofonie farmacologică.
Nu numai combinația de medicamente individuale împreună, dar chiar și interacțiunea lor cu o serie de alimente comune necesită o contabilitate cunoștință. Aplicarea sărurilor de potasiu îmbogățite diuretice tiazidice forțe de serie dieta, recepția tetraciclina - se abțină de la lapte și produse lactate și fructe, deoarece acestea conțin forme de calciu cu acest complexe insolubile cu antibiotice. Atunci când se atribuie inhibitori de monoaminoxidază (nialamidă, nuredala) să excludă din brânză dietă, smântână, bere, vin, deoarece acestea conțin amine (tiramina) în timp ce suprimarea MAO au un efect hipertensiv pronuntat ( „sindromul brânză“).
În practica gerontologică, se folosesc mai multe doze mai prudente și mai mici de medicamente. O serie de medicamente, de exemplu, disopiramida din medicamente antiaritmice, este deosebit de gravă pentru persoanele în vârstă. Dar, datorită prezenței frecvente de asistenta medicala de mai multe boli, despre care pot fi efectuate în tratament de întreținere, ridică o altă problemă: alegerea zonelor cele mai necesare de tratament, iar în cazul unei boli acute, evaluarea dacă să continue tratamentul de întreținere, sau momentul încetării sale perioadei de tratament efectiv despre boala intercurenta. Între timp, în practică, de multe ori se întâmplă exact contrariul: atunci când examenul fizic, mai ales atunci când examenul de spital, a dezvăluit întregul complex al afecțiunilor existente și boli ale pacientului, iar medicul, fără a fi în măsură să stabilească prioritățile rezonabile, începe un tratament pentru toate link-urile descoperite. Terapeutul este asistat de consultanți din alte specialități medicale, fiecare dintre acestea putând avea motive suficiente pentru prescrierea tratamentului. Intervenția farmacologică este un rezultat acumulator, dezechilibrat. La un moment dat, acest pacient primește din mâna asistentei 10-15 sau mai multe comprimate. Rezultatul unei astfel de polifarmații poate fi prevăzut doar în sensul că consecințele negative ale acesteia sunt mult mai probabil decât cele dorite.
O atenție sporită este necesară în tratamentul copiilor, femeilor gravide, precum și atunci când sunt incluse în administrarea complexă intravenoasă, picurare, intramusculară și alte administrare parenterală.