Standardul noilor standarde!
Sistem de ultrasunete pentru efectuarea cercetărilor cu precizie de diagnosticare specializată.
Chisturile de duplicare intestinală (enterogenă) sunt rare. Ele pot fi localizate în sistemul nervos central [1], pericard [2] mediastin [3], testicule [4], precum și oriunde de-a lungul tractului gastro-intestinal, în special în intestinul subțire [5, 6]. În literatura de specialitate pentru a face referire la un astfel de stat, au fost propuse următorii termeni: dublarea (dublare), reduplicare, dublu intestin, chist intestinal, gigant diverticul, chist duplicarea [7]. In prezent, cei doi termeni sunt folosiți cel mai des: chisturi enterogenous - pentru a desemna formațiunile din sistemul nervos central [1] și chisturi notația chisturi duplikatsionnye intestinale -pentru dezvoltare de-a lungul tubului intestinal [8, 9]. Ultimele chisturi sunt observate de obicei la copii [2, 3].
Duplikatsionnye chist intestinal - o anomalie congenitală care se poate dezvolta oriunde de-a lungul tractului gastro-intestinal, de la gura la anus. Astfel de chisturi sunt localizate, de regulă, în peretele însuși sau adiacente peretelui oricărei părți a tractului gastro-intestinal. H. Dardic și colab. [10] a propus următoarele criterii de diagnostic: prezența mucoasei corespunzătoare a mucoasei stomacului sau intestinelor, stratul muscular neted și legătura strânsă cu orice parte a tractului gastrointestinal. În același timp, literatura conține descrieri chisturi căptușite cu un epiteliu respirator [5, 11], sau epiteliu scuamos stratificat [12]. În observații separate nu a existat nicio legătură între chist și tractul gastro-intestinal [13].
Câteva teorii au fost propuse pentru a explica patogeneza chisturilor duplicative. Teoria cavităților recanalizare aberante explica dublarea acelor porțiuni ale tractului gastrointestinal, care în faza de dezvoltare sunt solide (de exemplu, esofag, intestinul subțire și colon). [14] Există o opinie conform căreia formarea unei cavități izolate este precedată de răsucirea sau orice anomalie vasculară la locul proximal al diverticulului. Astfel de cavități se pot separa complet de peretele intestinal, formând chisturi izolate duplicat [5, 9, 10]. Conform teoriei bolilor de sange intrauterine, duplikatsionnye chisturi se dezvolta ca urmare a insuficienței vasculare locale în timpul anoxia sau kakihlibo situatii de stres [15].
Chisturile de duplicare intestinală apar de obicei în primii ani de viață sub forma formării palpabile, precum și semne de obstrucție intestinală. La adulți, în plus față de aceste simptome, se poate produce sângerare artroză cu ulcerarea chisturilor [16]. În plus, opacifierea chisturilor duplicative este posibilă [5, 13, 17].
metode de cercetare de radiații tind să confirme natura chistică a educației. Ultrasonografia (US), chisturi duplikatsionnye au masa hypoechoic formă cu pereți pronunțate și o bună transmisie a prezenței conținutului de lichid transparent sau a vizualiza anehogennoe formațiuni hemoragie sau conținutul de îngroșare în lumenul chistului.
Tratamentul constă în îndepărtarea completă a chisturilor chirurgicale [3, 5].
De exemplu, ne dăm propriile noastre observații.
Observație 1
Un pacient, în vârstă de 33 de ani, a fost admis la Institutul cu plangeri de durere persistentă trăgând caracter în regiunea epigastrică, dureri de foame. Conform istoriei, prima dată, a început să sărbătorească durerile foamei timp în urmă cu aproximativ patru ani, în legătură cu care a fost examinată în clinica din comunitate. Cu esophagogastroduodenoscopy, a fost stabilit un diagnostic de esofagită de reflux. Pacientul a fost tratat cu terapie antisecretorie cu un efect pozitiv temporar. Cu toate acestea, în durerea ulterioară a fost reluată și intensificată treptat, și, prin urmare, reexaminarea a fost efectuată, dar nu au fost găsite modificări patologice. Acum trei ani, efectuat ecografie abdominala, in care a relevat o formațiune chistică în stomac și pancreas. La următoarea esophagogastroduodenoscopy a relevat prolapses în formarea chistică lumenul gastric. Pacientul a intrat în institut pentru o examinare suplimentară și determinarea tacticii de tratament.
La internare starea pacientului piele generală satisfăcătoare și membranele mucoase vizibile ale culorii naturale, curat. Respirația se desfășoară în toate departamentele, respirația șuierătoare nu este ascultată, rata de respirație este de 16 pe minut. Limitele inimii în limita vârstei, sunetele inimii sunt ritmice, sonore. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg. Art. Puls 76 bate pe minut, umplere și tensionare ritmică, satisfăcătoare. Edemul este absent. Limbajul este curat, umed. Abdomenul este simetric, participă la actul de respirație de către toate departamentele. Palparea în regiunea epigastrică este sensibilă, nici un simptom de iritație peritoneală. Peristaltismul este uscat. Administrarea fiziologică este normală.
Datele metodelor de investigare în laborator sunt în limitele normei.
Când ultrasunete a proiecției abdomenului epigastrică stâng în stomac (în lumen său) a determinat formarea roundish 53,1x49,6x45,6 mm, cu contururi netede clare anehogennoe structural omogen, cu prezența ehoplotnosti grosimea peretelui de pana la 4 , 1 mm. impresie atunci când se umple lichidul de stomac că educația vine de la peretele din spate, așa cum este fixat la aceasta, și nu se deplasează cu o schimbare a poziției corpului și șoc tuse pacient (Fig. 1). nu se obține datele de mod Doppler color disponibile în capsulă a fluxului de formare. Concluzie: chist (formarea chistice) care provine de la perete sau situate în cavitatea stomacului.
Fig. 1. Chistul de duplicare a imaginii din SUA în lumenul stomacului, modul B.
Pacientul a fost diagnosticat cu o boală gastrică chistică. Pentru a clarifica diagnosticul, sa decis să se producă o puncție endoscopică de diagnostic a educației. Educația cu palpare instrumentală este moale, se pare că are conținut lichid. O puncție a formațiunii a fost făcută cu o încercare de aspirare a conținutului, însă natura sa densă nu a permis această manipulare prin cateter. Cu ajutorul papilotomiei, s-a făcut fenestratarea chistului cu aspirația unei cantități mari de secreție vâscoasă groasă de "cafea cu lapte", fără miros. În timpul aspirației, chistul a adormit complet.
În studiul citologic al conținutului chistului, s-a detectat detrimentul țesutului, reacția macrofagelor, celulele epiteliale plate, în principal în starea de distrugere.
Studiul biochimic al conținutului chistului: diastază - 5 unități / l, CEA - 1887.6 ng / ml, CA 19-9 - 29707, 92 unități / l.
Astfel, pacientul a avut o imagine clinică și instrumentală a chistului duplicativ al stomacului. În legătură cu nivelul extrem de ridicat al oncomarkerilor, conținutul chistului este necesar să se gândească la malignitatea acestuia.
Pacientul a fost pe deplin informat despre natura bolii, despre riscurile și posibilele complicații ale intervenției chirurgicale, precum și în caz de refuz. Din tratamentul chirurgical propus, efectuând o biopsie endoscopică a peretelui chist, pacientul sa abținut. Într-o stare satisfăcătoare, a fost eliberată sub supravegherea unui chirurg și a unui oncolog la locul de reședință.
Observație 2
Pacienta Z. are 47 de ani, sa plâns de durere dureroasă în abdomenul superior. El se consideră un pacient cu 17 de ani, când au început să deranjeze dureri recurente la nivelul abdomenului superior, mai ales după erorile din dieta. A fost tratată în ambulator pentru o gastrită cronică. Acum trei ani, a dezvoltat un atac de durere în regiunea epigastrică, iar pacientul a fost internat în spital oraș, în cazul în care ultrasunete diagnosticat cap pancreatic chistică până la 2 cm în diametru. Un an în urmă, pacientul a dezvoltat un atac de dureri în regiunea epigastrică, însoțită de un singur meci de vărsături și scaun liber. Cu această ocazie a fost tratată la Institutul de Gastroenterologie. în care a fost găsit cu ultrasunete pentru a crește formarea unui cap de pancreas la 3,3 cm. Pacientul a fost admis la Institutul de Chirurgie. AV Viṣnevski pentru examinare și tratament.
La admitere, starea pacientului este satisfăcătoare, pielea și mucoasele vizibile de culoare normală, curate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt extinse. În plămâni, respirația veziculoasă se desfășoară în toate departamentele. Sunetele inimii sunt ritmice, zgomotele nu sunt ascultate. Impuls de umplere satisfăcătoare, 68 biți pe minut. Tensiunea arterială 110/70 mm Hg. Art. Sunt definite vene varicoase ale ambelor extremități inferioare. Abdomenul nu este umflat, participă simetric la actul de respirație, palparea este ușoară, moderată, dureroasă în regiunea epigastrică. Simptomele de iritare a peritoneului sunt absente. Peristalitatea este ascultată. Administrarea fiziologică este normală.
Când scanarea cu ultrasunete duplex și a vaselor abdominale ficat este mărită, drept dimensiunea lobul antero - 136 mm, lobul stâng - 66 mm, conturul unei parenchimul clare, structură omogenă sigilate prolix. Vezica biliară nu este crescută, este vizualizată cu un cot, pereții sunt îngroșate, conținut omogen. Canalele biliare intra și extrahepatice nu sunt dilatate. Choledochki hepatice determinat cu un diametru de 3,6 mm, clearance-ul său este liber. Pancreasul nu este crescut în dimensiune, capul - 30 mm, corp - 11 mm, coada - 18 mm. corpul glandei contururilor în proiecție - coadă netedă, clară structură omogenă parenchim sigilate prolix. Canalul pancreatic principal nu este vizualizat. Proiecția Ligamentul hepatoduodenal determinată oval formarea chistică, cu contururi netede clare, dimensiunea 47,0x33,4 mm structura anehogennoe, prezența ehoplotnosti neuniforma exprimat în mod inegal partițiile în capsula ehoplotnosti la 2,8 mm (fig. 2 și ). Atunci când nu se obține date de scanare față-verso pe disponibilitatea sângelui în formarea capsulei și septuri. Conform conturului spate al educației a trasat cursul arterei hepatice comune (Fig. 2b), fără modificări semnificative hemodinamic ale vitezei fluxului sanguin.
Fig. 2. Imaginea US a formării chistice (un chist duplicativ ligaturat al duodenului) în proiecția ligamentului hepatoduodenal.
Concluzie: Chistul duplicării intestinale (enterogenice).
Perioada postoperatorie a continuat fără probleme. Rana a fost vindecată de tensiunea primară. Pacientul a fost eliberat cu recomandări sub supravegherea medicului de la locul de reședință.
Observație 3
Pacient S. 34 de ani. Cu o ecografie planificată acum 4 ani, a avut o formare a cavității abdominale. Starea de sănătate a pacientului a rămas satisfăcătoare. La următorul examen CT, a fost detectată o tumoare exo-organică, pornind de la peretele stomacal. Pacientul a fost spitalizat la Institutul de Chirurgie. AV Vișnevski pentru examinare și tratament suplimentar.
Atunci când reclamațiile nu au fost prezentate, condiția a fost satisfăcătoare. Pielea și membranele vizibile ale mucoasei normale de colorare, ganglionii limfatici periferici nu sunt lărgite. Respirație veziculară, fără respirație șuierătoare. Tonurile cardiace sunt limite ritmice, sonore, inimioare în limitele normei de vârstă. Puls 76 de batai pe minut. Tensiunea arterială 130/80 mm Hg. Art. Edemul este absent. Limbajul este curat, umed. Abdomenul nu este umflat, participă la respirația tuturor părților, palpare moale, fără durere. Marginea ficatului se află pe arcul costal drept. Administrarea fiziologică este normală.
Când scanarea duplex cu ultrasunete a ficatului vaselor de abdominale este mărită, mărimea potrivită lobul anteropoaterioara 165 mm, stânga - 88 mm, conturul clar structurii sale netede,, difuze parenchimatoase neomogene. Vezica biliară nu este mărită, pereții nu sunt îngroziți, conținutul este uniform. Canalele intra și extrahepatice nu sunt dilatate, hepatita este determinată de un diametru de 4,2 mm, clearance-ul său este liber. Pancreasul nu este crescut în dimensiune: cap - 25 mm, corp - 12 mm, coada - 19 mm, contur clar structura, omogenă, conductă principală pancreatic nu este extins. nu Splina crescut (S = 36 cm2), contururile netede, clare, structura parenchimul sa neuniformă. Polul superior al splinei a proiecției este determinată educație lichidă cu pereți, într-o capsulă de dens trasate de-a lungul cu gipoehogennym conținut omogen (lichid vâscos) cu prezența izoehogennoe suspensie fină (Fig. 5a), dimensiunea de 52x58 mm. În cazul unui studiu polispozitiv, cineva are impresia că este slab deplasat în raport cu splina. Cu cartografiere Doppler color a vaselor de-a lungul periferiei formațiunii și în capsula sa, nu se poate înregistra. Vasele splenice trec anterior și inferioare formării (Figura 5, b).
Fig. 5. Imaginea US a formării splinei chistice.
a) Modul B, formarea chistică în proiecția polului superior al splinei (chistul o-duplicare, spleno-splina).
b) Regimul CDC. relația dintre educația chistică (o) și principalele nave de splină (A + VL).
Concluzie: Formarea fluidului avascular, localizată în proiecția polului superior al splinei. Este necesară diferențierea tumorii chistice (limfangiom) și a chistului splinei.
Pacientul a suferit o intervenție chirurgicală. În urma unei examinări, peritoneu abdominale neted, ficat, vezica biliara culori si dimensiuni conventionale, intestinului bucle fara caracteristici. Stomac de formă normală, peretele nu este deformat. Splinea este de dimensiuni normale, nu există formațiuni chistice. După disecarea creastei gastrice, pancreasul este lobular, fără modificări patologice. Deasupra glande sub piesa din spate a peritoneului, este o formațiune chistică de un perete subțire, care nu este asociat cu peretele posterior al stomacului. Când chistul a fost deschis, a apărut un fluid mucos gros. La finalizarea mobilizare a observat că formarea buclei stâng intim aderent la curbura mică a cardia gastric în domeniu. Înlăturarea educației.
Examenul morfologic a trimis o formare chistică descoperită de culoare maro-cenușiu, de dimensiuni de 5x3 cm, cu o grosime de până la 7 mm. Examinarea histologică a peretelui chistului este reprezentat de un țesut conjunctiv și adipos fibros la prezența stratului vizibil al fibrelor musculare netede (Fig. 6a). Acesta a reprezentat un singur strat de formă cilindrică pavajului și epiteliului prismatică, în unele locuri, pentru a forma papile pe anumite zone ale glandelor mucoase fără semne de atipii (Fig. 6b) definite în peretele chistului.
Fig. 6. Duplicarea chistului intestinal, studiu morfologic.
a) peretele chistului cu un strat distinct de mușchi, pata H & E, SW. 50.
b) glandele mucoase din peretele chistului, colorarea cu hematoxilină și eozină, uv. 200.
Concluzie: chist duplicativ (enterogenic).
Perioada postoperatorie (în a 6-a zi) a fost complicată de dezvoltarea sângerărilor gastrointestinale, sursa care a reprezentat un ulcer acut de mici curbură a stomacului. A fost efectuată terapia antiulcerală și hemostatică.
Într-o stare satisfăcătoare, pacientul a fost externat sub supravegherea unui gastroenterolog în locul de reședință. Observațiile de mai sus prezintă un interes indiscutabil în legătură cu cunoașterea insuficientă a acestei patologii. Diagnosticul chistului duplicativ este extrem de rar, din cauza lipsei de conștientizare a medicilor cu privire la boală. Prezentăm clasic chisturi duplikatsionnoy observație atunci când există o legătură cu peretele tractului gastro-intestinal, precum și spectacole de observare, atunci când lipsea legătura cu formarea peretelui intestinal. Dificultățile diagnosticării preoperatorii cu ultrasunete sunt prezentate, în special în absența comunicării cu peretele intestinal. În astfel de cazuri, verificarea diagnosticului este posibilă numai după un studiu morfologic al materialului operațional.
literatură
Standardul noilor standarde!
Sistem de ultrasunete pentru efectuarea de cercetări cu precizie de diagnostic expert.