principal # 149; chirurgie # 149; Alegerea unei metode de drenaj a intestinului subțire
La alegerea unei metode de drenare a intestinului subțire, natura procesului patologic și localizarea acestuia, gradul de pareză intestinală, gravitatea stării generale și vârsta pacientului, bolile concomitente, volumul intervenției chirurgicale și fezabilitatea tehnică a metodei alese de intubație. În acest caz, experiența chirurgului și aderarea acestuia la această sau a acelei metode de drenaj este importantă.
Cel mai adesea în timpul intervenției chirurgicale pentru peritonită și obstrucție intestinală efectuate de drenaj nazoenteralnoe, cărămida enterostomie retrograd de I. D. Zhitnyuk, tsekoenterostomiya și enterostomie prin gastrostomie pe YM DEDERER. Mai rar - drenarea prin enterostomie la capăt, intubare transrectală și, în mod excepțional, enterostomie conform SS Yudin.
În toate cazurile, preferința în alegerea metodei de intubare ar trebui să fie dată drenajului nazoenteral. Această metodă nu oferă o deschidere suplimentară a lumenul tractului gastrointestinal și astfel evită riscul de infectare a cavității abdominale și plaga chirurgicală, o descărcare a stomei, formarea de fistule intestinale și a complicațiilor asociate cu aceasta.
Cu toate acestea drenaj anterogradă fiziologic mai puțin favorabilă, deoarece anastaltic eliminarea conținutului intestinal sub intestin pareză severă de multe ori defect. Sonda prelungită stă în gât și pasajele nazale provoacă reflexul faringian și un îndemn sporit irezistibil de a scoate. Găsirea nazoenteralnogo sondă în tractul digestiv superior produce o comunicare nestingherită constantă între esofag, stomac și intestinul subțire, ceea ce duce la duodeno-gastric si reflux gastro-esofagian, care se produce din cauza colonizarea stomacului și microflorei intestinale esofag. În același timp, crește hipersecretie gastrica și numărul crescut de conținut stagnante, ceea ce contribuie la dezvoltarea gastroduodenită erozive și ulceroase și esofagită.
infecție Iminenta traheobronșic atât în timpul intubării, cât și în perioada postoperatorie, și încălcare a funcției respirației externe datorită prezenței pe termen lung a sondei in pasajele nazale si imediata apropiere a traheii, induce aparitia pneumoniei postoperatorii si traheobronsita. În acest caz, există riscul de regurgitarea conținutului gastric și intestinal în căile respiratorii. Deosebit de periculos este o astfel de complicație în perioada postoperatorie imediată cu ventilație mecanică prelungită și violarea conștiinței pacientului. In plus, complicatiile nazoenteralnogo drenaj poate fi: epistaxis, necroza nasului, sinuzita, parotidita, sinuzita, laringita, pareza vocale ori, laringostenoz, escare și sângerarea peretelui esofagian. Sa constatat că, în cazurile de boală cardiacă ischemică cronică, lung sonda fiind în tractul digestiv superior afecteaza functia cardiaca si contribuie la progresia ischemiei miocardice.
În acest sens, nu se recomandă efectuarea persoanelor de drenaj nazoenteralnoe in varsta si in varsta, obezi și pacienții adinamică cu o combinație de leziuni ale abdomenului cu leziuni la piept, boli ale sistemului cardiovascular și respirator, precum și în stare grav bolnav generală cauzată de intoxicație endogenă ( peritonita fază terminală) sau șoc endotoxic. Contraindicații sunt adeziuni, de asemenea, partea superioară a abdomenului, permeabilitatii defectuoasa a pasajelor nazale, esofagului, stomacului și duodenului, atunci când drenaj nazoenteralnoe rula este tehnic imposibilă.
Efectuarea unui tub de drenaj în intestinul subțire este retrograd prin enterostom, nu doar o modalitate simplă, dar și cea mai eficientă de decompresie. Cu toate acestea, prezența fistulei intestinale în peretele abdominal anterior complicat curs post-operatorie, face dificilă să aibă grijă de bolnavi, afectează în mod negativ starea lor psiho-emoțională. Cel mai adesea, acești pacienți au supurație a plăgii postoperatorii și a țesutului subcutanat în zona enterostomiei. În plus față de macerarea pielii din jurul fistulei pot să apară celulită și purulente dâre în țesutul subcutanat, anaerob fasciita. În aproape jumătate din cazuri, fistulele funcționează mult timp, iar în 20% necesită oa doua operație. Cu toate acestea, în cazul în care nu puteți efectua nazoenteralnogo de drenaj intubare retrogradă a intestinului subțire de I. D. Zhitnyuk rămâne metoda de alegere.
In cazurile de grasime subcutanata in exces, prezența modificărilor distructive în ileonul terminal, cecum cu mobile și fără modificări patologice deformatoare ileocecală unghi resort a recomandat tseko- sau appendikotsekoenterostomii. Avantajele lor sunt descărcarea simultană a intestinelor mici și mari. Tsekostomy după externarea din tubul de extracție enterostomicheskoy puțin iritant pentru piele, iar în cele mai multe cazuri, fistula se închide automat. Este deosebit de eficientă cecoenterostomia la obstrucția colonului și pareza persistentă a intestinului subțire.
Enterostomie prin gastrostomie pe YM DEDERER adesea efectuate în cazul în care este necesar de drenaj al intestinului subțire superior și în cazurile în care este imposibil de a efectua nazoenteralnuyu intubare. Este potrivit atunci când rezecția jejunal sau coaserea peretelui său într-o peritonită purulentă difuză, cașexie, a redus procesele reparative în organism, dacă este necesar efectuarea unui tub de alimentare lungă, obstrucția adeziv, precum și hiperextensia în principal părțile superioare ale intestinului subțire.
Principalele avantaje ale gastroenterostomiei sunt următoarele:
- este mai aseptic decât entero- sau cecostomia;
- stomacul este fixat mai rigid pe peretele abdominal anterior;
- nu există senzații neplăcute asociate cu prezența sondei în nazofaringe și complicațiile inerente drenajului nazoenteric din sistemele respiratorii și cardiovasculare;
- a eliminat îndoielile și îngustarea lumenului intestinului, iar existența prelungită a fistulei gastrice este mai puțin periculoasă decât intestinul subțire.
Indicații pentru drenaj a intestinului subțire sunt sever limitate prin enterită final. Drenajul este utilizat atunci când este imposibil anastomoze overlay mezhkischechnogo într-o peritonită purulentă difuză, precum și în alte forme de peritonită sau obstrucție intestinală, în cazul în care există factori de risc operațional suplimentare (hemodinamice instabile, tulburări metabolice, șoc, pierderi severe de sange). Drenajul prin enteritelor final poate fi realizată la o inconsistență sau ezofagoentero- scurgere biologică, enterokoloanastomoza gastroentero- sau în cazurile în care alte tipuri de drenaj impracticabile (aderențe, abcese multiple abdominale, tulburări fistulă integritatea amenințărilor).
Intubația transrectală a intestinului subțire este recomandată pentru a fi utilizată pentru prevenirea și tratarea parezei intestinului subțire în practica chirurgicală a copiilor. La adulți această metodă de intubare este extrem de traumatizantă. Adesea, există dificultăți în efectuarea sondei prin curburile splenice și hepatice ale intestinului gros, amortizorul bauhinium. Sonda în perioada postoperatorie este rapid înfundată cu fecale și nu funcționează mai mult de 1-2 zile. Găsirea prelungită a sondei în lumenul colonului poate duce la apariția colitei hemoragice, a decubitului și perforării peretelui.
Dintre metodele combinate de drenaj, cea mai frecventă a fost intubarea simultană a intestinului mic și gros. Pentru aceasta este necesar să se recurgă atât în colonică, și în pareza persistente de colon din cauza altor cauze, ca urmare a dilatării sale sunt încălcări gemotsirkulyatornye în perete. In astfel de cazuri, respingerea drenaj colonului duce la zabros conținutului colonic în intestinul subțire, astfel încât blocarea are loc proba de fecale, iar apoi trebuie sa fie considerat cel mai avantajos drenaj separarea intestinului subțire și al colonului. Sonda este menținută la nivelul intestinului gros sau transrectal prin colonii tsekostomu și reținute în lumenul intestinului cu spălări frecvente ulterioare nu a fost mai mult de 2 zile. intestin subțire ar trebui să fie intubat retrograd, folosind tsekoenterostomu sau suspendarea enteritei I. D. Zhitnyaya-ku. În chirurgia clinică, de urgență, Academia Medicală Militară au o vastă experiență de drenaj de mici și mari intestinului sonde separate, prin tsekostomicheskoe gaura. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, această metodă necesită mai târziu o operație suplimentară.
drenarea separată a secțiunilor superioare și inferioare ale intestinului subțire, sau „pass-through“ intubare întreg intestinul subțire este realizat pentru a crește enterosorbtsionnoy și dializa intestin subțire de suprafață la pacienții cu intervenții repetate asupra peritonita purulentă progresivă, neregularitățile gemotsirkulyatornyh adânci în peretele intestinal, insuficiență renală sau hepatică severă. Acest mod de drenaj creează condițiile cele mai favorabile pentru implementarea enterosorbție, digestive și terapia prin dializă intestinală în perioada postoperatorie. Drenajul jejun este apoi realizată prin nazoenteralnogo de drenaj sau printr-o gastrostomie, și iliace - prin tsekostomu sau enterita de I. D. Zhitnyuk.
A. Kypygin, Yu. Stoyko, C. Bagnenko
Selectarea unei metode de drenaj a intestinului subțire și a altor materiale pentru gastroenterologia chirurgicală.