Examinarea pacienților cu dureri toracice include examinarea pieptului, auscultarea și măsurarea ritmului cardiac și tensiunii arteriale. Nu există semne fizice individuale ale MI cu elevație de segment ST, dar mulți pacienți au semne de activare a sistemului nervos simpatic (paloare, transpirație) și fie hipotensiune arterială sau presiune scăzută a pulsului. Simptomele pot include, de asemenea, un val de puls inegal, bradicardie sau tahicardie, un al treilea ton de inimă și șuierătoare în părțile inferioare ale plămânilor. Semnele HF sau instabilitatea hemodinamicii ar trebui să facă medicul să accelereze diagnosticul și tratamentul pacienților.
Un obiectiv important al excluderii de inspecție devine BCV natura nonischemica (de exemplu, embolism pulmonar, peretele aortic al aortei, pericardita, inima), precum și posibilele boli extracardiace (de exemplu, pneumotorax, pneumonie, revărsat pleural). În acest sens, detectarea unei diferențe a tensiunii arteriale între membrele superioare și inferioare, neuniformitatea undei pulsului, murmurul cardiac, freca frecare pleurală, durere la palpare sau balonare sunt cele detectabile cu simptome de inspecție, care depun mărturie în favoarea unui alt diagnostic decât ACS supradenivelare de segment ST. Alte semne fizice, cum ar fi paloare, tremor sau transpirație, se poate orienta spre diagnosticul stărilor cum ar fi anemia sau hipertiroidism.
ECG în repaus joacă un rol central în evaluarea timpurie a pacienților cu ACS suspectat. Toți pacienții examinați pentru durere toracică acută trebuie să aibă un ECG în stare de repaus cu 12 conduceri; Recordul de studiu trebuie scos de un medic cu experiență în decurs de 10 minute. Modificările dinamice, în special în contextul episoadelor de durere toracică, au o valoare extrem de mare de diagnostic. Sa demonstrat că monitorizarea continuă a segmentului ST cu ECG are o mare valoare prognostică, dar acest factor nu trebuie să încetinească intervenția invazivă la pacienții simptomatici.
În mod ideal, înregistrarea ar trebui luată pe fundalul manifestărilor clinice pronunțate și comparată cu înregistrarea după dispariția lor. Este extrem de important să se compare cu ECG anterioară (dacă există), în special pentru pacienții cu afecțiuni cardiace de fond, de exemplu hipertrofia LV sau MI din istorie. Efectuarea eșantioanelor cu activitate fizică este contraindicată la pacienții cu simptome acute și la pacienții cu o creștere a nivelului markerilor biochimici, cum ar fi troponinele. După stabilizare și în absența altor factori cu risc ridicat, testul pentru banda de alergare devine util pentru evaluarea gradului de risc.
Schimbarea segmentului ST și modificările valului T servesc ca semnale ECG predominante ale CAD instabil. Numărul de conducte în care se scade segmentul ST și gradul de scădere a acestora sunt indicatori ai volumului și extinderii ischemiei și se corelează cu prognosticul. Reducerea segmentului ST cu ≥0,5 mm (0,05 mV) în două sau mai multe conducte adiacente, coroborată cu condiția clinică corespunzătoare, presupune un diagnostic de ACS fără o creștere a segmentului ST și determină prognosticul corespunzător. În practica clinică, evaluarea unei reduceri minore (0,5 mm) în segmentul ST este dificilă.
Mai important, segmentul ST scade cu ≥1 mm (0,1 mV), asociat cu un risc de deces de 11% și dezvoltare MI în decurs de 1 an. Reducerea segmentului ST cu ≥2 mm este asociată cu o creștere de aproape șase ori a riscului de mortalitate. Combinația dintre scăderea segmentului ST cu o creștere tranzitorie a segmentului ST servește și ca semn al apartenenței pacientului la un subgrup de risc înalt.
Pacientii cu scaderea segmentului ST risc mai mare inerent pentru evenimente cardiace ulterioare comparativ cu pacienții cu izolat inversare a undei T (> 1 mm) în derivațiile dinți cu predominanță Astfel de pacienți R., la rândul lor, au un risc mai mare decât persoanele cu normale imaginii ECG în timpul examinării. Unele studii au pus la îndoială semnificația de prognostic a izolat inversare a undei T, inversarea simetrică, dar profundă a undei T în derivațiile precordiale anterioare indică adesea o stenoza semnificativă a descendente anterioare stângi ale arterelor coronare sau a trunchiului arterei coronare.
Recent a apărut episod nou apărut episoade de reducere a segmentului ST în combinație cu tabloul clinic corespunzător indică ischemie transmurală ca urmare a ocluziei arteriale coronariene acute. În faza acută a IM, valul T cu amplitudine mare este rareori văzut. supradenivelare persistentă a segmentului ST la punctul J (în absența LBBB) cu cutoff ≥0,2 mV pentru bărbați sau pentru femei ≥0,15 mV în derivațiile V2 la V3 prin și / sau ≥0,1 mV în celelalte conductorii MI în curs de dezvoltare (MI cu înălțimea segmentului ST). Vectorul segmentului ST indică locul leziunii, care în multe cazuri permite identificarea arterei care provoacă infarctul (tabelul 1). Dreptul de conduce precordiale (de la V3r la V6r) pot fi utile în identificarea leziunii prostatei, precum și cu retragerea V7 V9 - adevărat în diagnosticul reglabil miocardic.
Diagnosticul infarctului miocardic acut, pe baza criteriilor de înregistrare a electrocardiogramelor din corelațiile angiografice
Cresterea tranzitorie a segmentului ST poate fi observata la pacientii cu ACS si mai ales in cazul anginei pectorale Prinzmetal. Pentru a confirma sau a exclude modificările tranzitorii în segmentul ST în timpul episoadelor repetate de durere în piept sau ischemie fără buze (fără durere), monitorizarea continuă / continuă a segmentului ST în multe cazuri poate fi de ajutor.
Scăderea segmentului ST poate fi observată în conductele de întoarcere (figurile 1 și 2) ca o reflectare a ischemiei adevărate în alte zone ("ischemia la distanță"). În absența supradenivei segmentului ST, o scădere a acestui segment indică ischemia subendocardică. În absența unei înălțimi tipice a segmentului ST, numai markerii biochimici ai leziunilor cardiomiocitelor (de exemplu, troponinele) pot ajuta la determinarea dacă un pacient are MI fără elevație de segment ST. Reducerea izolată a segmentului ST în conductele precordiale drepte poate fi detectată cu un infarct pur posterior. Nivelurile limită de supraviețuire ST limitate de conductele V1 și V2 pot fi cauzate de repolarizarea precoce și ar trebui luate în serios dacă nu există nicio imagine clinică tipică.
Fig. 1. Mișcarea MI acută: artera coronară dreaptă ocluzată, elevația segmentului ST în conductele II, III și aF; ST suprimarea de la V1 la V4.
Fig. 2. Infarct miocardic acut anterioară: artera coronariană descendentă stângă anterior, înălțimea segmentului ST.
In timpul progresiei necrozei celulare R-amplitudinii undei este redusă, T dintele devine negativ, și apar colți Q. clinic montate pe ele pentru a determina apariția tuturor dinților de Q în derivațiile V2 la V3 ≥0,02 s, sau cu dinții și Q ≥0,03 ≥0,1 mV sau complex QS în derivațiile I, II, AVL, aVF, sau V4 V6 în orice grupuri adiacente de piste (I, aVL, V6; V4-V6, II, III, aVF). În același timp, absența sau prezența vârfurilor Q nu este un semn de încredere al extinderii zonei de infarct transmural sau netransmural. In plus, nivelurile de creatinkinază nu se corelează întotdeauna cu apariția Q. dinților Prin urmare, termenii „dinte MI cu Q“ și „infarct fără dinte Q“ din circulație.
Este important de observat că chiar și un ECG complet normal la un pacient care demonstrează simptome suspecte nu exclude posibilitatea de ACS. În mai multe studii, aproximativ 5% dintre pacienții cu ECG normali evacuați din departamentele de ambulanță au fost eventual diagnosticați fie cu MI, fie cu angina instabilă. Diagnosticul eronat este deosebit de comun în cazurile în care stenoza plicului stâng al arterei devine cea mai importantă. În același timp, înregistrarea unui ECG complet normal în timpul unui episod de durere toracică severă ar trebui să atragă atenția medicului asupra posibilității de a avea alte cauze care stau la baza plângerilor pacientului.
Indicatori biochimici
Indicatorii biochimici joacă un rol central în evaluarea stării pacienților cu dureri toracice. În plus față de testele de laborator standard (hemoglobină, celule albe din sange, hormoni tiroidieni, etc), astăzi un rol central în evaluarea pacienților din acest grup de risc ridicat de markeri specifici de joc, care reflectă procesele fiziopatologice specifice. Mulți dintre noii markeri biochimici s-au dovedit utile în identificarea mecanismelor care stau la baza ACS, dar numai câteva au devenit utilizate pe scară largă în practică.
Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand și Frans van de Werf
Sindromul coronarian acut