Alegerea farmacoterapiei pentru boala renală cronică
Anii recenți în nefrologia modernă folosesc termenul de "boală renală cronică" (CKD). Semnele de diagnosticare ale CKD sunt prezentate în Tabelul 1 [4].
Termenul CKD seamănă uneori ca o "boală cronică de rinichi" [2]. În acest caz, este logic ca deseori un proces cronic poate avea o evoluție inversă, iar o încălcare a funcției renale poate fi suspendată în ritm progresiv sau chiar are o dezvoltare inversă.
CKD include întregul grup cunoscut nozoology, cum ar fi glomerulonefrita și glomerulonefrită primare ca și manifestare renală a bolilor sistemice, nefropatia congenitale, pielonefrită cronică, nefrită interstițială, și asimptomatice și mică simptom al afectării renale [3].
Scopul combinării multor forme nosologice în grupul CKD se datorează probabilității mari de progresie a procesului renal cu dezvoltarea insuficienței renale cronice (CRF). Printre cauzele HPN, locul de conducere aparține nefropatiei diabetice (30-40%) și hipertensiunii (10-15%). Nefropatiile diabetice și hipertensive pot fi asimptomatice cu pierderea funcției renale sau însoțite de apariția microalbuminuriei (Figura 1.2).
Trebuie notat faptul că evaluarea CKD a folosit viteza de filtrare glomerulară, mai degrabă decât nivelul de creatinină folosit în mod tradițional în țara noastră. Acești indicatori nu sunt comparabili (Figura 3).
După cum reiese din figura 3, la nivelul filtrării glomerulare de 60-140 ml / min se observă un nivel aproape normal de creatinină (până la 123 pmol / l). Estimarea GFR (rSKF) depinde de vârstă, sex, greutate corporală și masa musculară, precum și de rasă. Prin urmare, pentru calculul GFR sunt folosite formule speciale. Cele mai faimoase dintre ele sunt MDRD și Cockroft-Gault. Această din urmă formulă este mai convenabilă pentru utilizarea de rutină, iar sub forma unui calculator electronic este disponibilă pe site-ul www.nephrology.kiev.ua.
pCKF = (140 ani) x greutate corporală (kg) x (1,23 pentru bărbați sau 1,05 pentru femei) / creatinină sanguină (μmol / L)
* Pentru toate gradele de CKD, tensiunea arterială țintă este de 130/80 mm Hg.
* Toți pacienții cu CKD trebuie considerați ca fiind candidați pentru prescrierea terapiei farmacologice pentru a încetini progresia bolii renale
* Proteina din urină în plus față de tensiunea arterială trebuie monitorizată pentru a evalua eficacitatea terapiei antihipertensive
* Inhibitorii ACE sau ARB sunt medicamente care sunt preferate în tratamentul nefropatiei diabetice și a leziunilor rinichiului nediabetic în asociere cu proteinurie
* Diureticele trebuie prescrise la majoritatea pacienților
* Pacienții cu CKD au un risc mai mare de a dezvolta complicații din farmacoterapie în comparație cu populația generală și, prin urmare, trebuie observate mai des la medic
Modificarea stilului de viață pentru a reduce tensiunea arterială și riscul bolilor cardiovasculare ar trebui să fie recomandată tuturor pacienților cu CKD
După cum sa indicat mai sus, hipertensiunea arterială este o cauză obișnuită a nefropatiei hipertensive și a CKD. La rândul său, pe măsură ce progresează bolile cronice de rinichi, se dezvoltă hipertensiunea (Tabelul 2).
În cele din urmă, hipertensiunea este una dintre cauzele diabetului zaharat de tip 2, care duce ulterior la CKD. Cel puțin șase studii indică o scădere a frecvenței diabetului zaharat de tip 2, la 14-34% hipertensiune prilechenii, inhibitori ai ECA și BRA II timp de 3-6 ani, in comparatie cu diuretice tiazidice, beta-blocante, amlodipină și placebo. Risc redus de diabet zaharat de tip 2 cu 14% (p = 0,034), potrivit studiului CAPP (Comparativ cu captopril diuretic tiazidic ibeta-blocant), 34% (p
Rezumând toate cele de mai sus, puteți identifica următoarele grupuri de medicamente pentru tratamentul CKD: IAPF, ARB, moxonidină, 3 reprezentanți ai antagoniștilor canalelor de calciu și diuretice. Cu excepția ultimului grup, toate grupurile într-un fel sau un alt efect specific al inhibarea progresiei bolii renale cronice la IRST dializa, antiproteinuric și, desigur, efectele antihipertensive. În acest caz, utilizarea combinată a medicamentelor arată adesea un efect sinergie pozitiv.
Care este medicamentul specific pentru a acorda prioritate numirii tratamentului? Principalele diferențe în proprietățile lor sunt determinate prin lipofilitate (adică capacitatea de a-și exercita efectul direct în țesuturi) și modul de eliminare din organism. Astfel, la debutul medicamentelor preferate CKD cu excreție predominant renal prin (lisinopril, enalapril - inhibitori ai ECA, candesartan, olmesartan -BRA). Dimpotrivă, cu reducerea progresivă a GFR, sunt prescrise medicamente cu inducție hepatică (mexipril-ACEI, eprosartan, telmisartan-BRA). Pentru moxonidina, felodipina, nivelul de pre-dializă al GFR este de o importanță relativă. Diureticele tiazidice opresc prescrierea CKD la gradul 3, furosemidul și torasemida sunt utilizate în orice perioadă de CKD.
Atunci când alegeți un ACEI, atenția trebuie acordată avantajelor pe care le au membrii acestui grup. Pentru enalapril este: nici un efect negativ asupra nivelului glucozei din sânge lipidelor din sânge și nauroven acidului uric, astfel încât acesta poate fi utilizat în schimb asociate bolilor (diabet, guta, ateroscleroza). Proprietățile de protecție renală ale enalaprilului sunt asociate cu o scădere a presiunii intracerebrale, o scădere a albuminurii și o încetinire a reducerii ratei de filtrare glomerulară.
Datorită particularităților lisinopril, acest medicament nu este metabolizat în ficat și excretat prin rinichi în formă nemodificată, deci are avantaje substanțiale cu patologie concomitentă a tulburărilor hepatice sau metabolice cu leziuni hepatice alkolnogo origine, diabet, supraponderabilitate (nu necesită ajustarea dozelor) , utilizați cu AINS (efect hipotensiv lisinopril nu este redus).
La numirea unui ACEI, trebuie acordată atenție efectelor secundare, dintre care cea mai frecventă este tusea [7]. Cea mai mică expresie a acestui efect secundar printre ACEI, conform observațiilor [8], este lisinoprilul.
Trebuie remarcat faptul că la pacienții cu CKD, numirea preparatelor cu fier este adesea suficientă pentru reducerea / eliminarea tusei. Probabil, există două explicații pentru acest fenomen. În primul rând, în CKD, o proporție semnificativă de pacienți prezintă deficiență funcțională de fier, care determină ulterior o incidență semnificativă a anemiei. În al doilea rând, mulți inhibitori ECA au o structură chimică chelatoare care promovează excreția fierului din organism.
Un alt efect secundar, caracteristic medicamentelor antihipertensive, este creșterea conținutului de acid uric în sânge. Acest efect secundar este în special negativ la pacienții cu sindrom metabolic și diabet zaharat de tip 2, deoarece acestea au adesea hiperureucemie ca simptom al bolii. Inhibitorii ACE și ARB cu clearance-ul predominant renal, precum și diureticele, agravează tulburările metabolismului acidului uric. Aceasta duce la o creștere a incidenței guta, progresia procesului renal și depunerea sărurilor de acid uric în articulațiile mici ale mâinilor. În acest sens, pacienții cu giperurekemieytselesoobrazno felodipina atribuire sau tranziție cu inhibitori ai ECA și BRA în preparate cu odnogruppnoy predominant prin excreție extrarenale. De asemenea, trebuie remarcat faptul că felodipina nu provoacă hiperkaliemie - un efect secundar comun al inhibitorului ACE cu excreție predominant renală. Efectul pozitiv al felodipinei asupra celei de a doua rețele capilare este baza pentru numirea sa în boala cronică de rinichi și CRF în scopul renoprotecției. In ciuda faptului ca felodipina 70% este excretat prin rinichi, doza nu este ajustată semnificativ în CKD cu GFR mai mult de 60ml / min și la vârstnici. [9] Pentru felodipina, este de asemenea caracteristic un efect antiproteinuric.
Exemple de medicamente:
CKD prima etapă. Hipertensiune 168/102 mm Hg proteinurie - 0,33 g / zi. Diabetul de tip 2, nefropatia diabetică. Combinație posibilă: lisinopril 10 mg + 10 mg (enalapril 20 mg + 20 mg), irbesartan 300 mg, felodipină-retard 10 mg.
2-4 CKD Etapa. Hipertensiune 179/108 mmHg proteinurie 0,6 g / zi, diabet de tip 2, nefropatie diabetică și hipertensivi. OMS, prin urmare, o posibilă combinație: 15mg eprozartan + 15mg, teveteten 600 mg (mikardis 80 mg), moxonidina + 0,2 mg 0,2 mg felodipina retardatule 10 mg + 10 mg, furo-Semidi 40 mg (10 mg Torasemidul) de 2 ori pe săptămână.