Registrele medicale primare de contabilitate pot fi clasificate în funcție de tipul de organizație medicală în care sunt utilizate:
· Documentația medicală utilizată în spitale (schema medicală a spitalizatorului, istoricul nașterii, istoricul dezvoltării nou-născutului, registrul pacienților care primesc și refuzul de spitalizare etc.);
· Documentația medicală utilizată în clinicile ambulatorii (cardul medical al ambulatorilor, dosarul medical al copilului etc.);
· Documentația medicală utilizată în instituțiile medicale medico-legale (avizul experților, certificatul medico-legal, etc.);
· Documentația medicală utilizată în clinica dentară (dosarul medical al unui pacient dentar etc.);
· Documentație medicală utilizată în clinici implicate în servicii care utilizează tehnologii de reproducere asistată (card de donator individual de spermă, card de donator de ovocite individual, jurnal de inseminare artificială etc.).
Lista unor forme de evidență medicală cu împărțirea lor în grupuri, în funcție de scopul funcțional și de aplicarea pe tipuri de instituții medicale
1. Înregistrările medicale folosite în spitale
· Jurnalul de admitere a pacienților și de refuzuri în spitalizare (Formular de înregistrare 001 / y)
Jurnalul servește pentru înregistrarea pacienților care intră în spital. Înregistrările din jurnal vă permit să dezvoltați date despre pacienții care au intrat, frecvența și cauzele refuzurilor în spitalizare. Jurnalul este ținut în camera de primire a spitalului, una pentru întregul spital.
Jurnalul înregistrează fiecare pacient care a solicitat spitalizare, indiferent dacă este plasat într-un spital sau că a refuzat spitalizarea.
· Cardul medical al unui pacient staționar (formularul de înregistrare 003 / y)
Diagrama medicală a pacientului este principalul document medical al spitalului, care este compilat pentru fiecare pacient care intră în spital. Se desfășoară de către toate spitalele, spitalele de dispensare, clinicile de licee și institutele de cercetare științifică, precum și sanatorii.
Harta conține toate informațiile necesare care caracterizează starea pacientului pe întreaga perioadă de ședere în spital, organizarea tratamentului său, datele cercetării și desemnării obiective. Datele cardului medical al pacientului permit monitorizarea corectitudinii organizării procesului de tratament și sunt folosite pentru a emite materiale de referință la solicitarea instituțiilor departamentale (instanța, parchetul, examinarea etc.).
· Fișa de temperatură (formularul de înregistrare 004 / y)
Foaia de temperatură este un document operațional care servește pentru a descrie grafic principalele date care caracterizează starea de sănătate a pacientului.
Medicul de zi cu zi, scrie pe card de stationar (istoria nașterii, istoria dezvoltării nou-născutului), informațiile privind starea pacientului (femeia gravidă, femeia la naștere, nou-născut), o soră Ward transmite datele despre temperatura, puls, respirație, etc. în foaia de temperatură și a reprezentat grafic curbele acestor indicatori.
· Carnetul statistic lăsat de la spital (formularul contabil 066 / an)
„Hărți statistice a lăsat o ședere zi spital și noapte, un spital zi la facilitatea de spital, un spital de zi cu clinici ambulatoriu, spital la domiciliu“ (hărțile de stânga) este un document contabil statistic care conține informații despre pacient, spitalul vybyvshem (spital de zi). Este completat pentru toți cei care au părăsit spitalul (spital zi) de orice tip, inclusiv puerperas. Este, de asemenea, completat pentru nou-născuții ieșiți, care s-au născut bolnavi sau bolnavi în spital.
· Lista înregistrărilor mișcării pacienților și a paturilor de spital (Formular de înregistrare 007 / y)
Formularul de înregistrare N 007 / u-02 este documentul contabil principal, pe baza căruia se păstrează înregistrările zilnice ale mișcării pacienților și utilizarea patului de spital în secție și în spital. Acest formular de înregistrare vă permite să monitorizați modificările paturilor de spital și mișcarea pacienților. În plus, oferă posibilitatea de a reglementa admiterea pacienților în spital, deoarece în rubricile 20 și 21 din formularul N 007 / y se indică disponibilitatea.
Lista de evidență a mișcării pacienților și a patului este completat în fiecare departament alocat în spital, în conformitate cu estimările și ordinele autorității superioare de gestionare a sănătății.
· Jurnalul de înregistrare a transfuziei de transfuzie (Formular contabil 009 / an)
2. Dosare medicale în policlinici (dispensare)
· Cardul medical al unui ambulator (Formular de înregistrare 025 / у-87)
harta ambulatoriu medical „(în continuare - harta) este principalul document de sanatate al pacientului, baza ambulatoriu sau participarea la domiciliu, și completate pentru toți pacienții în timpul primului apel pentru asistență medicală la acest spital.
Pentru fiecare pacient din clinică, există un card medical, indiferent dacă acesta este tratat de unul sau mai mulți medici.
· Card de control al observării dispensare (Formular de înregistrare 030 / an)
„Observație dispensar carte de control“ (în continuare - harta) umplut cu toate clinicile ambulatorii, in plus fata de specialitate (TBC, cancer, neuropsihiatrice si tratament de droguri), instituțiile pentru care carduri speciale aprobate de observare dispensar. Cardurile instituțiilor ITS este completat luate numai sub observație medicală a pacienților cu boli de piele si trihomoniaza (o transmitere sexuala pacienților și boli fungice ale pielii, aceste forme nu sunt completate); la pacienții oncologici cu boli pre-tumorale.
· Cuponul pentru admiterea la medic (Formular de înscriere 025-4 / у-88)
3. înregistrările medicale utilizate în spitale și clinici ambulatorii (ambulatorii)
· Recomandarea camerelor de consultare și suport (Formular de înregistrare 028 / y)
"Direcția de spitalizare, tratament de reabilitare, examinare, consultare" (denumită în continuare referire) este eliberată de o instituție medicală care monitorizează sau acceptă pacienții.
· Extras din cardul medical al unui pacient ambulator, internat (Formular de înregistrare 027 / an)
· Notificarea de urgență a bolilor infecțioase, alimentelor, otrăvirii profesionale acute, reacției neobișnuite la vaccinare (Formular de înregistrare 058 / y)
· Jurnalul de înregistrare a bolilor infecțioase (Formular de contabilitate 060 / an)
· Certificat de incapacitate temporară de îmbolnăvire din cauza intoxicației sau a actelor legate de intoxicație, precum și otrăviri prin alcool (Formular de înregistrare 094 / y)
· Certificat de incapacitate temporară de muncă a studenților, studenților de școală profesională despre boli, carantina unui copil care frecventează școala, instituția preșcolară (formularul de înscriere 095 / y)
· Recomandarea pentru testele de sânge în ELISA pentru SIDA (Formularul 264 / у-88)
· Direcția pentru studiul sângelui pentru SIDA în reacția imunoblotului (Formular de înscriere 265 / -88)
Există și alte documente contabile utilizate la stațiile de ambulanță, în aviația sanitară, în instituțiile medico-legale, în laboratoarele care fac parte din instituția de sănătate.
Practic dosarele medicale utilizate în sistemul de îngrijire a sănătății, dar o serie de documente destinate utilizării în afara. Acestea includ, de exemplu, includ „certificat medical asistent de moarte“ (forma numărul 106-1 / y), „certificat de naștere medical“ (formularul nr 103 / y), „Frunze de handicap“, care sunt baza pentru înregistrarea în oficiul registrului nașterile organisme și a deceselor, precum și pentru înregistrarea tuturor cazurilor de boli cu handicap temporar.