UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI
"Tratamentul chirurgical al colelitizei"
Tratamentul conservator al SCI dă, de obicei, doar un efect temporar și nu este capabil să elibereze pacientul de colelitiază și complicațiile sale. Nu sunt utilizate pe scară largă și astfel de metode de ultimă oră ca litotripsia de calculi biliari cu ajutorul ultrasunetelor la distanță, astfel încât manualul chirurgical este baza pentru tratamentul SCI.
Recent, împreună cu intervențiile tradiționale, s-au efectuat operații laparoscopice, efectuate fără o laparotomie largă, sub controlul unui laparoscop, folosind un instrument special. Astfel de operații (în principal, colecistectomia) au mai multe avantaje. Pacientii dupa chirurgia laparoscopica cu greu se plâng de durere, și în timpul șederii lor în spital, poate fi redus la 2-3 zile (luarea în considerare a studiilor ambulatoriu preoperatorii). Cu toate acestea, utilizarea tehnicilor laparoscopice a fost demonstrată în principal la pacienții cu forme necomplicate de CSF. În plus, în chirurgia laparoscopică sunt mai frecvente decât laparotomia tradiționale, complicații iatrogene grave, inclusiv leziuni sau chiar hepaticocholedochus completă intersecție. Această complicație poate necesita mai mulți ani de tratament chirurgical și, uneori, mai multe reoperations la pacienții care, înainte de prima (laparoscopica) Operatia nu face parte din categoria de grele și, uneori, nu se plâng.
Tactica chirurgicală pentru SCI asimptomatică (latentă) nu poate fi considerată finalizată. În trecut, astfel de pacienți au fost identificați numai cu o revizuire a vezicii biliare în timpul laparotomiei, efectuată pentru alte boli. În ultimele decenii, ultrasonografiei utilizat pe scară largă dezvăluie de multe ori calculii asimptomatici in vezicii biliare a pacienților investigați pentru alte motive. Indicațiile pentru operarea în purtătorii asimptomatici de calculi biliari sunt considerați relativi. Cu toate acestea, ține cont de faptul că mulți dintre ei, în viitor, ar putea avea o plângere referitoare la GSD, să fie un atac de colecistita acuta. Uneori, primele plângeri sunt asociate cu complicatii grave, cum ar fi icter obstructiv, colangita sau pancreatita distructive. Prin urmare, unii chirurgi recomanda cu latenta curs de GSD aloca grup de risc în care indicațiile de intervenție „preventivă“ ar trebui să fie considerată ca fiind rezonabilă. Acest grup include adulți tineri care au sanse de supravietuire manifestări de pre-clinice ale litiazei biliare si a complicatiilor sale, si colecistectomia riscul este minim, pacientii cu mari (mai mult de 1,5 cm în diametru) calculi, care se afla in vezica urinara, pacientii cu blocarea canalul cistic, pacienții în care ultrasunetele este detectat extensie hepaticocholedochus (suspectat choledocholithiasis asimptomatice), pacienții diabetici cu o mare probabilitate de colangita grele, indivizii cu îngroșarea semnificativă și, în special, calcificarea peretelui vezicii biliare care asociativă ruetsya cu dezvoltarea corpului de cancer (carcinom al vezicii biliare în 90% din cazuri apar la purtătorii de pietre). La vârstnici și în prezența unor boli cronice severe ale altor organe și sisteme de colecistectomia în cholelithiasis asimptomatice nu se realizează de obicei.
Desigur, în cazurile în care pietrele sunt găsite accidental în vezicule vezicale în timpul laparotomiei, efectuate în altă ocazie, este de obicei prezentată colecistectomia simultană.
In boala necomplicate gallstone cu prezența unor simptome (durere surdă în cadranul superior drept, atacurile de colică biliară, tulburări de diaree) colecistectomia în absența unor contraindicații generale la intervenție trebuie considerată adecvată, inclusiv în caz de toleranță pentru pacient la dispoziția acestuia tulburări subiective. După cum sa menționat deja, în litiaza biliară fără complicații sunt destul de acceptabile si chirurgie laparoscopică sunt utilizate pe scara larga pentru motivele exprimate la începutul acestei secțiuni.
Următoarele tactici de tratare a pacienților cu colecistită acută sunt în general acceptate. Dacă medicul de ambulanță, în timpul examinării inițiale, avea prezumția de colecistită acută, pacientul ar trebui să fie imediat dus la un spital chirurgical fără a încerca să oprească un atac acut la domiciliu. Pentru ameliorarea sindromului de durere severă în timpul transportului, utilizați antispastice și frig la nivelul hipocondrului drept. Nu se recomandă injectarea medicamentelor din grupul de morfină, deoarece provoacă un spasm al sfincterului de Oddi și împiedică scurgerea bilei în DPC.
După sosirea la spital, starea pacientului este evaluată. O proporție relativ mică de pacienți, de obicei livrate în etapele ulterioare după declanșarea unui atac acut cu un curs clar nefavorabil al procesului și suspectat gangrena, și, eventual, perforarea vezicii biliare (tahicardie, limba acoperită uscată, semne peritoneale pronunțate) după termen scurt (nu 2-3 h) formarea intensivă cu scopul de compensare a unor boli acute ale homeostaziei, este trimis în sala de operație pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Pacienții rămași sunt plasați în salon și începe tratamentul intensiv conservator. Astfel, stomacul scurs sistem nasogastric și instalat pentru perfuzie intravenoasă lung. Pe hipocondrul drept, plasați un balon cu gheață (încălzitorul este contraindicat). Soluțiile intravenoase sunt introduse pentru a restabili echilibrul electrolitic, antispasmodicii și agenții antibacterieni. La pacienții mai ușori cu o stare generală satisfăcătoare sau medie, agenții antibacterieni pot fi utilizați oral. Cele mai eficiente în infecția tractului biliar (colecistită, Hoang) considerat în prezent ceftriaxon 1-2 g / zi în asociere cu metronidazol (1,5-2 g / d), ampicilina, sulbactam (5-6 g / d) sau amoxacilină / clavulanat 3,6-4,8 g / sut.dorogie produse medicale sunt utilizate pentru indicații speciale.
Se consideră că este permisă efectuarea unui tratament conservator timp de 48 de ore, evaluând în mod necesar dinamica cursului de colecistită la fiecare 6 ore. La pacienții mai în vârstă și la vârstnici se recomandă evaluarea mai frecventă (la fiecare 3-4 ore).
Cel mai adesea, timp de 1-2 zile de tratament conservator vine o îmbunătățire distinctă, permițându-vă să efectuați o operațiune într-un mod planificat în 10-15 zile după o examinare completă a pacientului, relieful de evenimente acute și pregătirea pentru intervenție. În cazul în care, cu toate acestea, timp de două zile de terapie intensivă o clară nici o ameliorare sau deteriorare a avut loc, inclusiv la o dată anterioară - arată colecistectomia la înălțimea unui atac de colecistita acuta. În același timp, ținând seama de considerentele de mai sus, este extrem de nedorită ca aceasta să fie efectuată noaptea numai de către personalul de serviciu.
Funcționarea colecistectomiei se efectuează în condiții de anestezie cu intubație cu relaxarea musculaturii scheletice. Pentru a avea acces la căile biliare propuse mai multe metode, dintre care principalele este incizie oblică în cadranul din dreapta sus al Kocher și laparotomie mediană superioară, care este utilizat recent de către un număr tot mai mare de chirurgi. Există două metode principale de îndepărtare a vezicii biliare: Colecistectomia „de la gât“ și Colecistectomia „din partea de jos“. În prima metodă operatorul își găsește prima marginea din dreapta a ligamentului hepatic, identifică gâtul vezicii biliare, selectează și trece între clip canalul cistic, este în triunghiul Kahlo artera chistică și taie-l între ligaturi. Cu această secvență de acțiuni, este imposibil să se obțină concremente din vezică în holedoch și să se reducă pierderea de sânge atunci când vezica urinară este separată de ficat. Apoi, peritoneul trece de la vezică la suprafața inferioară a ficatului. La tragerea pe o clemă stivuite pe capătul distal intersectat canalul cistic, vezică avantajos separate prin prorsad ficat bont.
Când colecistectomia „de jos“ bula capturat inițial fenestrat clip apex și apoi incizat peritoneul în apropierea trecerii de vezică la nivelul ficatului. Apoi, la sorbind bula apex separat de ficat, care poate fi însoțită de sângerare mai intensă decât la alocarea cu bule „gât“ ca artera cistică fără ligate mai întâi. După ce se apropie de gâtul vezicii, artera cu bule este înșurubată și intersectată și, în cele din urmă, conducta chistică. Colecistectomia „din partea de jos“ este folosit, în general, în cazurile în care operatorul datorită infiltratului inflamator sau adeziunile mari nu sunt în măsură să identifice canalul cistic și artera ligament duodenală hepatic. Cu toate acestea, unii chirurgi cred colecistectomia „din partea de jos“ metoda de alegere, care contribuie la prevenirea hepaticocholedochus deteriorare și sângerare din chistică și arterele hepatice.
În cazul unor dificultăți tehnice majore întâmpinate în timpul colecistectomia pentru colecistită acută, precum și în pericol starea pacientului i se permite să restricționeze cholecystendysis, îndepărtarea de pietre din cavitatea vezicii urinare și cholecystostomy ulterioară cu drenarea cavității vezicii prin peretele abdominal. Îndepărtarea vezicii urinare în astfel de cazuri trebuie efectuată după suprimarea inflamației acute și examinarea ulterioară a tractului biliar.
În timpul unei intervenții chirurgicale urgente sau întârziate, chirurgul nu trebuie să se limiteze la îndepărtarea unei vezică flegmon sau a unei vezicule modificate gangrenoasă. Un element foarte important de interferență este, după cum sa menționat deja, o evaluare atentă a hepaticocholedochus, în special în timpul expansiunii sale și niveluri semnificative de sange ale bilirubinei. În aceste cazuri, cholangiografia suboperatorie este arătată printr-un cioc ne-legat al ductului vezicii urinare sau prin puncția coledochusului. Dacă nu poate fi detectată concrețiuni în fluxul și contrastul trece liber în dioden ilustrat hepaticocholedochus drenaj cateter subțire prin canalul cistic prin AV Vișevski sau D.L. Pikovsky, deoarece în primele zile după splenitatea splenită a sfincterului de Oddi și a hipertensiunii biliari nedorite sunt adesea observate. La detectarea unui coledoc anterior diagnosticate pietre choledochotomy transportate și roci sunt îndepărtate din conducta cu forcepsul speciale si linguri. Apoi, o parte terminală a permeabilitatii canalului biliar comun este verificată de către un sonde KDP calibrat și bougies, după care o parte gaura holedohotomicheskoe suturată și o conductă de scurgere administrat în formă de T Kera. In caseta vezical banda de scurgere montat înfășurat în tifon, care, la fel ca comună drenaj canal biliar, în cazul în care de intrare, ieșire prin puncții separate, peretele abdominal. După aceea, rana laparotomică este suturată.
In zona de drenaj necomplicate ale vezicii urinare pat (subhepatic de spațiu) îndepărtat 2-3 zile, prin drenarea Pikovsky gepatoholedoha, separarea de bilă care se reduce treptat, - după 12-14 zile, iar scurgerea în formă de T, de obicei, în a treia săptămână după testați fixarea acestuia.
Iesirea non-descrescătoare a bilei din canal este o dovadă a unei obstrucții în secțiunea terminală a colajului (piatră, strictura) care nu a fost eliminată în timpul operației.
În absența complicațiilor și a managementului adecvat, pacienții operați pentru colecistită acută pot fi evacuați, de obicei în a doua săptămână după intervenție.
In colecistita cronica, cu exacerbări periodice curente ale infecției la vezica biliara, colecistectomia in remisie este principala metoda de tratament chirurgical al colelitiază. În acest caz, ca și în studiul preoperator, iar în timpul intervenției chirurgicale trebuie evaluate cu atenție pentru a exclude condiția gepatoholedoha choledocholithiasis și stricturi ale părții terminale a conductei de însoțire, în încălcarea pasajului.
Uneori, în timpul prelungite colecistite cronice dificultăți insurmontabile apar atunci când se alocă gâtul vezicii biliare, canalul cistic, artera cistică, iar separarea vezicii urinare de la suprafața inferioară a ficatului. Acest lucru se datorează unui proces de cicatrice, un infiltrat inflamator. În această situație, recomandă abandonarea colecistectomie deschisă clasică și cu bule la suprafața inferioară (liber) din partea de sus a cardului de ieșire, îndepărtați concrements excizate cât mai mult posibil a părților componente și laterale inferioare pereților. Apoi mucoasa peretelui vezical superior, fixat pe suprafața inferioară a ficatului, electrocauter atent prelucrata în baza sa de respingere ulterioară și zone cu bule la distanță parțial astuparea și este drenat prin peretele abdominal. O astfel de intervenție se numește mukoclasie.
Dacă există pietre în coledociană colecistectomia trebuie completate choledochotomy, pietre și înlăturarea passability gepatoholedoha verificarea partea terminală a canalului biliar comun folosind sonde și bougies. În anumite îndoieli scurgerea nestânjenită a bilei în duoden în colecistectomia colecistite cronice trebuie terminată anastomoze biliodigestivă: choledochotomy sau holedohoeyunostomiey off cu buclă Roux jejun inițială. În anii '60 -'70 ai secolului trecut, cea mai populară a fost considerată a fi coledodchododenostomy. Recent, majoritatea specialiștilor preferă coledochojunostomia. După performanța sa este practic exclusă aruncat în bilă particule cale alimentare în greutate proteine din zer, care poate contribui la menținerea sau colangită.
O metodă alternativă de recuperare a permeabilitatii biliare după colecistectomia pentru colecistite cronice este tăiat de papila duoden stenotic Vater cu sfincterului Oddi (papillosphincterotomy, papillosfinkteroilastika). Această parte a intervenției poate fi efectuată după duodenotomie transversală în partea verticală a PDC. Recent, este considerată ca o metodă de alegere, papillosinfectomia endoscopică (EPST).
La fel ca și cu colecistita acută, choledochotomy trebuie să pună capăt de scurgere în formă de T coledoc drenaj Kera.
In cazul complicatiilor GSD (choledocholithiasis), icter obstructiv clorhidric și / sau indicații colangitei obstructive pentru operațiuni care urmează să fie puse, eventual, înainte, de preferință în timpul primelor 7-10 zile după debutul complicațiilor, ca funcția hepatică în continuare progresiv se deterioreaza, ceea ce crește semnificativ riscul intervenție.
DIFUZARE tractului biliar poate fi realizată prin papillosphincterotomy endoscopice în care este posibil să se realizeze o auto-descărcare de calcul papilelor defavorizate, sau un extract din piatră endoscopic prin coșuri Dormia sau alt dispozitiv introdus prin canalul de funcționare al endoscopului. În caz de eșec, se restabilește fluxul de bilă efectuate endoscopic laparotomie, colecistectomia și choledochotomy cu extragerea de pietre din conductă. La pacienții neglijați care nu pot restabili permeabilitatea conductei biliare, bila este deviată prin drenajul în formă de T. Pentru a scuti pacientul de necesitatea mikrogastrostomu extrem de neplăcut să bea propria bilă (în caz de pierdere a bilei afară și încetarea circulației enterohepatice a creșterii inevitabile în tulburări metabolice extrem de periculoase) pacient aplicate, prin care randamentul care rezultă din tractul gastro-intestinal după drenaj biliar. Numai după îmbunătățirea pacientului și compensarea funcției hepatice pot fi efectuate operațiuni de acoperire anastomoza biliodigestivă, asigurând întoarcerea bilei în tractul gastro-intestinal și de recuperare de circulație enterohepatică.
În cazul ileusului calculi biliari acute care curg prin tipul obstructiva este prezentată o operație de presare, care constă în eliminarea calculilor biliari enterotomy defavorizate. Atunci când o stare satisfăcătoare a pacientului, în același timp, poate fi realizată și de intervenție pe canalul biliar: colecistectomia cu găuri de sutură atenți în partea din intestin în care fistula se deschide gepatoholedoha holetsistoenteralny și audit. Dacă starea pacientului datorată obstrucției intestinale acute este severă, intervenția asupra tractului biliar, asociată de obicei cu dificultăți tehnice semnificative, ar trebui amânată până la o dată ulterioară.
2. Galperin E.I. Kuzovlev N.F. Karangyulyan S.R. Strictura strictura a ductului biliar. - M. Medicine, 1982.
5. Napalkov PN Uchvatkin V.G. Artemyeva N.N. Fistule ale tractului biliar. - L. Medicine, 1976.
6. Napalkov PN Artemyeva N.N. Kachurin VS Chirurgia plastica a sectiunii terminale a conductelor biliari si pancreatice. - D. Medicine, 1980.
Multumesc, am ajutat! Pauză, studentă, iată distracția: studentul trece examenul în fizică. Pase foarte prost. Profesorul încearcă să-l scoată, întreabă: - Păi, măcar spuneți la ce temperatură se fierbe apa? "Profesore, nu știu la ce temperatură se fierbe, dar știu că la 40 de grade se transformă în vodcă!" Apropo, un anecdot este luat de chatanekdotov.ru