Șocul septic - sindrom clinic furnizat un raspuns aparute inflamator sistemic la infecție și care prezintă capacitatea de violare organismului de a menține homeostazia și hemodinamica datorită oxigenarea inadecvată a țesutului și tulburări circulatorii.
Aspectul unui șoc este facilitat de: - prezența focarelor de infecție (avortul septic, endomiometrita, corionamionita, lochimetrul, rămășițele unui ovul fetal și altele); - reducerea rezistenței generale a organismului; - posibilitatea penetrării patogenilor sau a toxinelor acestora în sânge.
În dezvoltarea șocului septic se disting două etape: - șocul hiperdynamic - rezistența periferică scade, activitatea inimii cresc reflexiv, adică producția cardiacă; - hipodinamică - perfuzia și oxigenarea sunt perturbate, din nou, în ceea ce privește vasoconstricția regională și disfuncția miocardică.
Diagnostic În cazul apariției sepsisului sever, există, de asemenea: - trombocitopenie <100 х10/л, которую невозможно объяснить иными причинами; - повышение уровня С-реактивного белка (В); - повышение уровня прокальцитонина> 6,0 ng / ml (A); - cultură sanguină pozitivă cu detectarea microorganismelor circulante (A); - testul endotoxin pozitiv (testul LPS) (B). Diagnosticul șocului septic se stabilește dacă sunt atașate semnele clinice și de laborator menționate mai sus. - hipotensiune arterială (presiune sistolică mai mică de 90 mm Hg sau o scădere a SBP mai mare de 40 mm Hg față de valoarea inițială); - tahicardie mai mare de 100 de batai pe minut; - tahipnee mai mare de 25 pe minut; - conștiință defectuoasă (mai puțin de 13 puncte pe scara Glasgow); - oligurie (diureză mai mică de 30 ml / oră); - hipoxemie (PaO2 mai mică de 75 mmHg la respirația aerului atmosferic); - SpO2 <90%; - повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; - петехиальная сыпь, некроз участков кожи.
Este necesar să se efectueze următoarele măsuri: 1) monitorizarea parametrilor hemodinamicii: tensiunea arterială, frecvența cardiacă, presiunea venoasă centrală; 2) controlul parametrilor sistemului respirator (calculul ratei respiratorii, gazele din sânge, SpO2); 3) monitorizarea orală a diurezei; 4) măsurarea temperaturii rectale de cel puțin 4 ori pe zi pentru compararea cu temperatura corpului în zonele axilare; 5) însămânțarea urinei, a sângelui și a excrețiilor din canalul cervical; 6) determinarea echilibrului acido-bazic al sângelui și saturarea țesuturilor cu oxigen; 7) numărarea numărului de trombocite și determinarea conținutului de fibrinogen și monomeri de fibrină (fibrină solubilă).
Pentru a prezenta o imagine completă a leziunii, în plus față de examinările clinice și de laborator enumerate, este necesar să se efectueze în plus: - ECG - pentru a evidenția gradul de tulburări metabolice sau ischemie miocardică; - ultrasunete a cavității abdominale pentru a identifica posibilele abcese hematogene; - examinarea cu raze X a toracelui pentru a confirma sindromul de detresă respiratorie acută sau pneumonia.
unde C - segmentate neutrofile, P - leucocite înjunghiere, Yu - tineri globule albe, Mi - mielocite, Pl - celule plasmatice, Mo - monocite, Lee - limfocite, E - eozinofile.
LII = 1 în normă. O creștere a indicelui la 2 - 3 indică un proces inflamator limitat, o creștere la 4 - 9 - a unei componente bacteriene semnificative a intoxicației endogene. Leucopenia cu LII înalt este un semn prognostic slab pentru pacienții cu șoc septic.
Principiile de bază ale terapiei intensive de șoc septic: 1. spitalizarea imediată a pacientului în unitatea de terapie intensiva. 2. Corectarea tulburărilor hemodinamice prin terapie inotrop și terapie de perfuzie adecvată cu monitorizarea constantă a Geodinamică. 3. Mențineți o ventilație și un schimb de gaze adecvate. 4. Salvarea chirurgicală a focarului infecției. 5. Normalizarea funcției intestinului și hrănirea enterală timpurie. 6. Corecția în timp util a metabolismului sub control constant al laboratorului. 7. Terapia antibacteriană sub control microbiologic constant. 8. Terapia anti-mediator. Scopul principal al terapiei prin perfuzie la pacienții septici este menținerea aportului adecvat de sânge a țesuturilor. Volumul terapiei fluid în cazul șocului septic este determinată de un complex hemodinamic perfuzie estimare a răspunsului (reacția BP, în special pulsatilă tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale, a ritmului cardiac - ritmul cardiac, rata diureza). O importanță deosebită în aceste cazuri este definirea CVP în dinamică. Indicatorul de referință este de a verifica răspunsul CVP la o injecție de lichid dozată (test de volum în vrac). Pacientul timp de 10 minute, administrată intravenos de test - (. A se vedea tabelul 1) doză lichidă și evaluat hemodinamica de reacție.
Tabelul 1. Test de încărcare volumetrică.
Nivelul inițial al CVP
Volumul lichidului injectat
Răspunsul hemodinamic este evaluat după cum urmează: dacă CVP a crescut cu mai mult de 5 cm apă. Art. perfuzia este oprită și se oferă suport inotrop; Dacă CVP a crescut nu mai mult de 2 cm de apă. Art. apoi continuați tratamentul prin perfuzie fără suport inotrop.
Se recomandă următorul program de terapie cu perfuzie în cazul șocului septic. Mai întâi, lichidul este introdus cu o viteză de 10 ml / min. în 15-20 de minute. și apoi - în ritmul obișnuit, în funcție de parametrii hemodinamicii, respirației, diurezei etc.
Pentru efectuarea derivaților de infuzie HES utilizați (venofundin, Refortan, KhNPP-stearil) și cristaloizi (soluție de clorură de 0,9%, soluție Ringer, soluție de sodiu) într-un raport de 1. 2. Spre deosebire de alte coloizi soluții HES reduc gradul de afectare endoteliale capilare, îmbunătățirea funcția plămânilor și reducerea manifestărilor reacției inflamatorii sistemice (B).
Pentru corectarea hipoproteinemiei, sunt prescrise soluții concentrate de albumină - 20-25%. Folosirea albuminei 5% în stări critice ajută la creșterea mortalității pacienților (A).
Includerea glucozei în mediul de transfuzie este impracticabilă (B). Determinarea glucozei la pacienții aflați în stare critică crește producția de lactat și CO2 și, de asemenea, crește afectarea ischemică a creierului și a altor țesuturi. Infuzia de glucoză este justificată numai în cazurile de hipoglicemie și hipernatremie.
Compoziția mediilor de perfuzare trebuie să includă plasma proaspătă congelată (600-1000 ml), care este donatorul de antitrombină (B). Antitrombina este un inhibitor al activării leucocitelor și previne afectarea endoteliului vascular, reducând astfel manifestările de răspuns inflamator sistemic și endotoxemie. În plus, introducerea de plasmă proaspăt înghețată este, de asemenea, necesară pentru tratamentul sindromului DIC, care, de regulă, se dezvoltă odată cu evoluția șocului septic.
Suport inotropic. Dacă presiunea arterială rămâne scăzută după normalizarea CVP, dopamina este administrată la o doză de 5-10 μg / kg / min. (maxim până la 20 μg / kg / min) sau dobutamină, care este administrată la o rată de 5-20 μg / kg / min. Dacă această terapie nu duce la o creștere constantă a tensiunii arteriale, terapia simpatomimetică este suplimentată cu adăugarea de hidrotartrat de noradrenalină la o rată de 0,1-0,5 mg / kg / min. în timp ce reducerea dozei de dopamină la "renală" (2-4 μg / kg / min.) (A). Având în vedere rolul beta-endorfinelor în patogeneza șocului septic, utilizarea simultană a naloxonei este justificată de sipatomimetice, de până la 2,0 mg, care promovează creșterea tensiunii arteriale (A).
Sprijiniți ventilația și schimbul de gaze adecvate. În cazurile severe de insuficiență respiratorie, pe fundalul progresiei disfuncției multiple de organe, este necesară rezolvarea imediată a problemei transferării pacientului la ventilația mecanică.
Indicații pentru ventilația mecanică: - PaO2 <60 мм рт.ст.; - РаСО2,> 50 mm Hg. sau <25 мм рт.ст.; - SpO2 <85%; - частота дыхания больше 40 за минуту. Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).
Terapia respiratorie pentru șocul septic ar trebui să includă, de asemenea, un regim pozitiv de expirație finală (3 până la 6 cm H2O), dar cu o recuperare adecvată a BCC.
Salvarea chirurgicală a focarului infecției. Indicații pentru laparotomie și extirparea uterului cu tuburi uterine: - nici un efect al terapiei intensive; - prezența puroiului în uter; - sângerare uterină; - formațiuni purulente în apendicele uterului; - detectarea rămășițelor oului fetal în timpul examinării cu ultrasunete.
Un aspect important în tratamentul septicemiei și a șocului septic este terapia cu antibiotice. Având în vedere că astăzi este aproape imposibil de diagnostic rapid microbiologic, în timpul tratamentului cu antibiotice, este recomandabil să rămânem la tactica de-escaladare a terapiei empirice cu antibiotice. După identificarea microorganismului și pentru a determina sensibilitatea la antibiotice transferate antibiotic conform cu antibiograma (A). Sa dovedit că timpuriu de droguri antibiotic empiric activ împotriva unui agent infecțios, reduce mortalitatea în sepsis sever și șoc. Pentru a obține o eficacitate maximă, tratamentul este inițiat cu mai multe antibiotice sau cu un antibiotic cu spectru larg. Monoterapie tratamentul posibil la pacienții adulți imunocompetenți, atunci când utilizează antipsevdomonadnye peniciline, cefalosporine, carbapeneme din generația a treia (cefotaxim, cefuroxim). antibioticele tipice pentru astm si sepsis pulmonar sunt fluorochinolone și cefalosporinele de generația a treia. În cazul sepsisului abdominale prescrie medicamente active împotriva microorganismelor și anaerobi gram-negative. În cazul șocului septic, antibioticele trebuie administrate intravenos.
Ticarcillin / Clavulanate Dozaj. 3-5 g IV la fiecare 4 până la 6 ore; la copii - 75 mg / kg IV la fiecare 6 ore. penicilina antipsevdomonadny cu inhibitor b-lactamază, eficient împotriva majorității gram (variabelen împotriva Staphylococcus epidermidis, nici un efect asupra MRSA), cele mai multe bacterii gram-negative și anaerobi. Aplicată pentru tratamentul sepsisului de origine abdominală sau urogenitală.
Piperacilină / tazobactam Dozaj. 3,375 g IV la fiecare 6 ore (doza totală maximă este de 18 g piperacilină / 2,25 g tazobactam pe zi pentru 3-4 doze); la copii - 75-100 mg / kg IV la fiecare 6 ore. Caracteristici ale aplicării. inhibă biosinteza mucopeptidei din peretele celular, este eficientă în stadiul de reproducere activă, activitatea antipseudomonaselor.
Ceftriaxonă Dozaj. 1 g IV la fiecare 6-12 ore; la copii - 50 mg / kg IV la fiecare 12 ore. Caracteristici ale aplicării. Se utilizează în legătură cu prevalența crescândă a organismelor producătoare de penicilinază. Inhibă sinteza unui perete bacterian prin legarea uneia sau mai multor proteine care leagă penicilina. Bacteria este lizată în timp datorită activității continue a enzimelor pereților celulari autolitici.
Cefotaximă Dozaj. 1-2 g IV la fiecare 4 ore; la copii - 50 mg / kg IV la fiecare 8 ore. Caracteristici ale aplicării. cefalosporina din a treia generație cu activitate Gram-negativă îmbunătățită (în special pentru tulpinile Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, are o activitate diferită împotriva tulpinilor de Pseudomonas). Activitatea este similară cu ceftriaxona.
Doze de Cefepim. 1-2 g IV la fiecare 12 ore, cu creșterea dozei de Pseudomonas aeruginosa; la copii - 50 mg / kg IV la fiecare 8 ore, nu mai mult de 2 g. Caracteristici ale aplicării. cefalosporina din a patra generație. Activitatea gram-negativă este similară cu cea a ceftazidimei, având o activitate gram-pozitivă mai bună (ca ceftriaxona). Permeabilitatea slabă prin bariera hemato-encefalică limitează utilizarea acesteia în tratamentul meningitei.
Ciprofloxacina Dozaj. 400 mg IV la fiecare 12 ore; la copii 10-15 μg / kg IV la fiecare 12 ore. Caracteristici ale aplicării. activitate diferită de fluorochinolone împotriva streptococilor, activ împotriva MRSA, S. epidermidis, cele mai multe microorganisme gram-negative, activitatea împotriva anaerobi. O alternativă este trovafloxacina.
Levofloxacina Dozaj. 750 mg IV la fiecare 24 de ore - cu pneumonie; 500 mg IV la fiecare 24 de ore - cu infecție abdominală; 250 mg IV la fiecare 24 de ore - cu infecții ale tractului urinar. Caracteristicile aplicației. Fluorochinolonă cu acțiune împotriva bacteriilor gram-pozitive și gram-negative. Este utilizat pe scară largă pentru tratamentul pneumoniei. eficace
împotriva agenților patogeni ai infecției abdominale. Datorită concentrației mari în doza de urină pentru tratamentul bolilor sistemului urinar trebuie redusă. Nu se recomandă până la vârsta de 18 ani.
Clindamicina Dozaj. 600-900 mg IV la fiecare 8 ore; la copii - 5-10 mg / kg IV la fiecare 8 ore. Caracteristici ale aplicării. Se folosește datorită activității anaerobe, are o activitate determinată împotriva streptococilor și SAMR. Are eficacitate dovedită împotriva tulpinilor de MRSA (Ca-MRSA) dobândite în comunitate. Se utilizează în fasciita necrotizantă, este eficace împotriva streptococului din grupa A (GAS). Reduce eliberarea exotoxinelor în sindromul de șoc toxic.
MetronidazolDozirovka. doză de încărcare - perfuzie de 15 mg / kg IV / timp de 1 oră (1 g pe 70 kg); Doza de întreținere -infuziya de 7,5 mg / kg / în timp de 1 oră, la fiecare 6-8 ore (500 mg 70 kg), începând la 6 ore după administrarea dozei de încărcare, nu mai mult de 4 grame la 24 de ore; la copii este prescris, la fel ca la adulți. agent antibacterian (derivat de imidazol), este activă împotriva diferitelor bacterii anaerobe si protozoare, utilizate în mod obișnuit cu alți agenți antimicrobieni, cu excepția cererilor pentru tratamentul colitei pseudomembranoase, care este eficace in monoterapie.
Vancomicina Dozaj. 1 g sau 15 mg / kg IV la fiecare 12 ore; la copii 30-40 mg / kg / zi pe zi sunt împărțiți în doze la fiecare 12 ore. este activă împotriva infecțiilor gram-pozitive și a tulpinilor nosocomiale de SAMR. Acesta este folosit mai des, datorită unei creșteri a frecvenței acestuia din urmă. Este prescris pentru pacienții cu sepsis care au catetere permanente sau alte dispozitive interne.
Imipenem cu cilastatinom. Dozaj. 500 mg IV la fiecare 6 ore; la copii 10-15 mg / kg IV la fiecare 6 ore. În cazul insuficienței renale, este necesară ajustarea dozei. Evitați utilizarea la copiii mai mici de 12 ani. carbapenem cu activitate împotriva celor mai gram-pozitive (inclusiv MRSA), microorganisme gram-negative și anaerobe; Este utilizat pentru tratarea infecțiilor cauzate de mai mulți agenți patogeni, când alte medicamente nu au un spectru larg de acțiune suficient sau sunt contraindicate din cauza toxicității. Poate fi utilizat pentru monoterapia sepsisului.
Meronem Dozaj. 1 g IV la fiecare 8 ore; la copii - 40 mg / kg IV la fiecare 8 ore.
Caracteristicile aplicației. carbapenemic cu ceva mai mare împotriva organismelor gram-negative și mai multe low - împotriva stafilococi și streptococi, comparativ cu imipenem. Folosit pentru monoterapie terapie sepsisa.Antimediatornaya se bazează pe cunoștințele actuale de patogeneza șocului septic și este foarte promițătoare. Există dovezi convingătoare cu privire la utilizarea imunoglobulinelor multiclonale în combinație cu pentoxifilina (A). Având în vedere lipsa din Ucraina mnogoklonalnyh imunoglobulinele expedient este utilizarea pentoxifilina în tratamentul septicemiei și a șocului septic. În același scop, utilizarea dipiridamolului (B) este justificată. Utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporeală este posibilă după stabilizarea stării pacientului. Utilizarea acestor metode în imaginea defectă a insuficienței multiple a organelor îmbunătățește mortalitatea pacienților (B).