PROTOCOLUL DE EXPLORARE PATOLOGICĂ-ANATOMICĂ ȘI PARTEA LOR
Datele obținute în timpul autopsiei cadavrului sunt înregistrate în protocol, care este dictat de către prozator sau înregistrat imediat după terminarea disecției; De asemenea, puteți utiliza recorderul astfel încât protocolul să fie reprodus ulterior. În raportul de autopsie, se disting câteva părți: pașaportul, diagnosticul descriptiv, patologico-anatomic și epicrisul clinic-patologic-anatomic.
I. Partea de pașaport
Această secțiune a protocolului include numele, prenumele, patronimul decedatului, vârsta acestuia, numărul istoricului medical, informațiile despre profesie și specialitate. Indicați departamentul în care trăia pacientul, data primirii și a decesului, diagnosticul medicului de referință, diagnosticul la admitere la departamentul de admitere, durata șederii în spital și diagnosticul clinic. Acesta include boala subiacente, complicațiile sale și bolile asociate, cu indicarea obligatorie a datei înființării acestora. În aceeași parte a protocolului, sunt introduse un scurt istoric, date clinice, informații despre evoluția bolii, teste de laborator, metode de tratament, operații efectuate.
II. Date despre autopsie
În partea narativă a protocolului, datele sunt descrise în detaliu, în mod consecvent și obiectiv: colorarea pielii, severitatea rigor mortis; localizarea organelor interne, culoarea, masa, consistența, dimensiunea lor; prezența sau absența în cavitățile lichidelor și natura lor; prezența corpurilor străine și alte modificări constatate în timpul autopsiei cadavrului. Descrierea trebuie efectuată pentru orice sistem particular, fie de sus în jos ca sisteme produse de autopsie sau organe (respirator, digestiv, circulator) sau cavități (organe ale cavității toracice, cu ele organe ale gâtului, apoi abdomen și pelvis ). Dacă autopsia a fost efectuată conform metodei Shore, atunci sunt descrise mai întâi organele suprafeței posterioare a complexului de organe, apoi cele anterioare. La sfârșitul protocolului, sunt furnizate informații despre creierul și cavitățile craniului accesoriu. Dar forma clasică de prelucrare a protocolului de examinare post-mortem a cadavrelor include date vizuale de inspecție, și apoi, în cursul autopsiei, descrie organele și sistemele și modificările acestora în următoarea ordine:
- piele, țesut subcutanat, la femei - glande mamare;
- cavitatea craniană: sistemul nervos - creierul și membranele acestuia și în funcție de indicațiile clinice - măduva spinării, nervii periferici, sistemul nervos simpatic; organe senzoriale: globul ocular, nervii optici, urechea exterioară, mijlocie, interioară;
- poziția organelor interne, gâtului, toracic și. cavitatea abdominală, înălțimea diafragmei;
- organe respiratorii: cavitatea nazală, sinusurile paranasale, laringele, traheea, plămânii, pleura;
- sistemul circulator: inima, trunchiul și vasele periferice;
- organele digestive: cavitatea bucala, gât, amigdale, faringe, esofag, stomac, intestin, pancreas, ficat, canalelor biliare, vezicii biliare, conform indicatiilor - glandei salivare;
- organe urinare: rinichi, uretere, vezică urinară, cu indicații clinice - uretra;
- organe genitale: la bărbați - glandă prostatică, testicule, în funcție de indicații - vezicule seminale, vas deferens; femeile - vaginul, uterul, tuburile, ovarele, conform indicațiilor - organele genitale externe;
- organe de hematopoieză: maduva osoasă și starea sângelui, splină, ganglioni limfatici, conform indicațiilor - tubul limfatic;
- glandele de secreție internă: glanda pituitară, glandele tiroide și paratiroidiene, glandele suprarenale, glanda timus, conform indicațiilor - glanda tiroidă, paraganglia;
- sistemul musculoscheletic: starea mușchilor, oaselor și articulațiilor.
În timpul autopsiei, se iau bucăți de țesuturi organice pentru studii histologice, bacteriologice, virologice, biochimice și alte studii ale materialelor extrase din cadavru.
III. Structura diagnosticului anatomic patologic
Diagnosticul anatomic patologic, la fel ca cel clinic, trebuie formulat subdivizându-se în boala de bază (cauza principală a morții), complicațiile bolii subiacente și bolile concomitente. La sfârșitul diagnosticului, ar trebui indicată cauza imediată a decesului. La determinarea bolii subiacente, este important să se identifice semnificația ei nu numai ca o cauză a morții sau în curs de dezvoltare a complicațiilor, ci și ca o scuză pentru spitalizare.
Sub boala principală ar trebui să fie înțelese astfel de forme nosologice, care în sine sau complicațiile lor au condus la tulburări funcționale care au cauzat clinica bolii și au cauzat moartea. Această definiție ia în considerare acele boli care nu sunt fatale, dar sunt însoțite numai de tulburări funcționale și anatomice care au cauzat spitalizarea pacienților. Dacă în timpul șederii în spital, pacientul a dezvoltat unul nou. mai multe boli acute, chiar dacă aceasta nu este asociată cu patogeneza unei boli preexistente, dar aceasta a fost cauza directă a morții în sine sau ca urmare a complicațiilor asociate cu acesta, acesta va fi tratat ca boala de bază (principala cauză de deces).
Conceptul de boală combinată include suferința concurențială și asociată, "a doua boală", precum și bolile de fond.
Boli concurente sunt înțelese ca două sau mai multe forme nosologice, din care fiecare în sine sau ca rezultat al complicațiilor ar putea duce la moarte.
Prin combinare, ar trebui să înțelegem astfel de boli, fiecare din ele înseși nu este fatală, dar combinația lor sub influență reciprocă poate agrava cursul fiecăruia, provocând incompatibilități cu condițiile de viață.
Sub „doua boală“ sau „boli iatrogene“, realiza efecte pe termen lung ale bolilor vindecate, precum efectele adverse ale farmaceutice și substanțe biologic și hormoni activi, rezultatele negative ale chirurgiei. "A doua boală" sau "boli iatrogenice", care progresează conform legilor proprii, dobândește trăsăturile unei boli independente și poate provoca moartea. Tratamentul acestor cazuri trebuie abordat în mod diferențiat, în funcție de gradul de valabilitate și de calitatea măsurilor medicale și de diagnostic.
O boală de fundal este o boală sau o afecțiune care nu este legată etiologic de subiacente, dar contribuie patogenetic la progresia bolii subiacente. Boala de fond trebuie să urmeze boala de bază. În aceste cazuri, numai bolile enumerate în clasificarea internațională a bolilor și cauzele decesului din cea de-a zecea revizie (ICD-10) pot fi considerate ca o boală subiectivă obișnuită sau combinată.
Complicațiile bolii de bază
Complicațiile sunt localizate după boala principală, manifestările acesteia, reacțiile compensatorii și fundalul pe care sa dezvoltat. Sub complicațiile bolii subiacente, înțelegem astfel de procese patologice care nu apar independent, dar care sunt legate patogenetic și etiologic de boala subiacente direct sau prin alte complicații care au precedat-o.
Pentru complicațiile bolii de bază care se află în diagnosticul anatomic patologic în ordinea în care acestea apar, sunt prezentate bolile concomitente. Acestea trebuie înțelese ca forme sau condiții nosologice care nu sunt legate de boala de bază sau de complicațiile acesteia.
Sub cauza imediată a decesului ar trebui înțelese asemenea modificări patologice și anatomice ale organelor care au dus la apariția tulburărilor funcționale ireversibile care au provocat apariția morții. Cauzele imediate ale morții sunt expresia anatomică patologică în procesele de atrofie, distrofie, tulburări circulatorii, inflamație, necroză etc.
IV. Epicriza clinică și anatomică
Epicriza clinice si anatomice necesare pentru a explica motivele și mecanismelor de dezvoltare a bolii și rezultatul acesteia, ținând seama de contextul în care s-au ridicat și au dus la moartea. Astfel, in epicriza clinice si anatomice trebuie să se reflecte în patogeneza sens larg, adică. E. Etiologia proceselor patogenice, cauzele și condițiile bolii, procedurile terapeutice și de diagnostic, probabil cauzate de boala lor și thanatogenesis. În epicriza trebuie să fie prezentate și o comparație a datelor clinice si anatomice, cauzele discrepanțelor diagnostice, în cazul în care a avut loc, diagnostic și spitalizare în timp util, influența acestuia asupra bolii.
Clinico-epicriza ar trebui să reflecte diferențele anatomice cauza diagnosticul clinic și patologic-anatomice: dacă diferența se datorează complexității bolii, simptomele sale sau ambiguitate scurtă ședere în spital; indiferent dacă aceasta depinde de lipsa de experiență sau de lipsa de experiență a medicului curant sau de încheierea eronată a consultantului, explicația incorectă a datelor de cercetare.
Doar examinarea macroscopică a organelor cadavrelor este inacceptabilă. Pentru a fi convins de corectitudinea stabilirii diagnosticului la autopsie, este necesar să se supună piesele examinate histologic organelor schimbate ale persoanei decedate. Datele privind investigațiile histologice și alte organe ale cadavrului sunt adăugate la raportul de autopsie. Dacă examenul microscopic al medicamentelor dezvăluie fapte noi care contrazic diagnosticul patologic-anatomic, atunci acesta din urmă trebuie schimbat.
La sfarsitul protocolului, diagnosticul patologic-anatomic si epicrisul clinic-patologic-capra-anatomic sunt inregistrate in istoria medicala a decedatului.