FGBU Centrul Științific Rus de Chirurgie. B. V. Petrovsky
Context și revizuirea metodologiilor existente
Tehnologiile endoscopice au mai mult de 200 de ani de istorie. Creatorul primului endoscop este P.Bozzini, care în 1806g. a proiectat dispozitivul "Lichtleiter" [1]. Pentru prima dată în practica clinică, a fost utilizat endoscopul chirurgului francez A.J.Desormeaux. Prima toracoscopie din 1910 a fost efectuată de profesorul Universității Karolinsky H.Jacobeus [2]. Cu ajutorul unui cistoscop urologic, a efectuat un audit vizual al cavității pleurale la un pacient cu tuberculoză. Această operație este considerată a fi punctul de plecare al istoriei chirurgiei toracoscopice. În 1925 Profesorul P.A. Herzen a efectuat prima în toracoscopia Uniunii Sovietice pentru empieul pleurei.
Îmbunătățirea instrumentelor și apariția unor endoscoape flexibile, precum și talentul și entuziasmul de chirurgi individuale permis să abandoneze accesul minim și să efectueze toate etapele operațiunii, folosind instrumente endoscopice numai speciale. În acest caz, controlul vizual se realizează numai prin monitor, iar numărul porturilor de lucru variază de la 3 la 5, lungimea maximă a tăieturii fiind de 25 mm [10]. Îndepărtați partea rezecată a plămânului sau o tumoră a mediastinului expandând această incizie la 3-3,5 cm și plasând partea detașată într-un recipient special închis.
Aspirația de a minimiza trauma chirurgicală a dus la o reducere a numărului de porturi utilizate până la unul. A existat o metodă de operare printr-un singur port sau un singur acces, cu o dimensiune de până la 5 cm [34]. În astfel de operațiuni, sunt introduse instrumente articulare articulate cu lungime mare, printr-un singur port, care permite folosirea a până la 3-4 instrumente la un moment dat [34-36]. Trebuie remarcat faptul că efectuarea unei lobectomie printr-un singur port prezintă dificultăți considerabile și trauma acestor operațiuni nu sunt în mod substanțial diferite de complet închisă, deoarece singura diferență este lipsa unor diametru portuare suplimentare de 3 până la 5 mm. Axele uneltelor de lucru sunt aproape paralele cu axa camerei, ceea ce face ca munca să fie dificilă.
Principiile de bază ale efectuării rezecției toracoscopice anatomice a plămânilor pentru cancer
Una dintre cele mai dificile intervenții toracoscopice este rezecția anatomică a plămânilor de diferite volume. Tumorile pulmonare maligne sunt caracterizate de cel mai mare potențial de metastaze limfogene. Prin urmare, operațiunea trebuie să fie însoțită de nu numai îndepărtarea organului afectat sau o parte din ea, dar, de asemenea, o excizie largă a ganglionilor limfatici mediastinali cu fibra - limfatici mediastinali nod disecție. Termenul „Disecția“ este mai precisă decât termenul „limfadenectomia“, deoarece reflectă esența acestei faze, și anume îndepărtarea unei singure unități de fibre, ganglionii limfatici si vasele, iar în unele cazuri, și plexurilor nervoase. Trebuie subliniat faptul că dorința de a reduce trauma chirurgicală nu ar trebui să prevaleze asupra radicalismului cancerului. Cu alte cuvinte, volumul intervenției chirurgicale Thoracoscopic ar trebui să fie pe deplin comparabile cu intervenția tradițională, atât în ceea ce privește rezectie pulmonar, iar calitatea efectuat limfadenectomie mediastinală.
Preferăm să folosim tehnica endoscopică completă atunci când efectuăm intervenții toracoscopice. Operația se efectuează în poziția pacientului pe partea laterală prin tehnica accesului cu 4 porturi (3 orificii de 5 mm și 25 mm). Fig.1.
Fig.1 Localizarea porturilor în timpul lobectomiei toracoscopice superioare în dreapta. Cel mai mare port de 25 mm este situat în spațiul intercostal V de-a lungul liniei mid-inclusive. (indicat de o săgeată)
Noi folosim Olympus LTF titular camera de 5 mm a camerei și un set de instrumente toracoscopic concepute D.Gossot professorm (Delacroix-Chevalier, Paris, Franța). Minitarakotomiyu nu o fac. Monitorizarea acțiunilor chirurgului se realizează prin intermediul a 2 monitoare, care sunt situate pe ambele părți ale mesei de operație. Principalele etape ale ștergerii cotei sunt prezentate în Figura 2.
Figura 2 A - ramuri de selecție verhnedolevoy venelor pulmonare superioare; B - nodul limfatic disectia la rădăcina plămânului, marcată ramura segmentara a arterei pulmonare drepte; În - alocarea de drept bronhiilor lobul superior într-o singură unitate cu rădăcină nodul-cota; D - îndepărtarea părții rezecate a plămânului din recipient. 1 - lobul superior al plamanului drept, 2 - verhnedolevaya Viena, 3 - proiecția venei cave superioare, 4 - arc vena nepereche, 5 - bronhie principală dreapta, 6 - stânga bronhie principală, 7 - bronhie intermediar, 8 - bronhia proximal cu ganglionii limfatici, 9 - lobul inferior al plămânului drept, 10 - recipientul.
Cele mai complicate etape ale disecției limfatice mediastine în efectuarea operației în partea dreaptă sunt prezentate în Figurile 3 și 4.
Fig.3 A - spațiul paratracheal drept cu ganglionii limfatici ai grupei 2R și 4R: 1 - lobul superior al plămânului drept; 2 - arc al unei vene nepereche; 3 - esofag; 4 - trahee; 5 - nervul drept vag; 6 - vena superioară; 7 - nervul diafragmatic drept; B - forma câmpului de operație după efectuarea secțiunii limfodistice toracoscopice paratraheale: 8 - trunchiul arterial brahiocefalic; 9 - arc aortic.
Fig.4 Secțiunea de limfodisecție în zona bifurcației traheale în timpul lobectomiei superioare pe dreapta
A - proiecția bifurcației traheale cu ganglionii limfatici, grupa 7: 1 - nepereche Viena, 2 - esofag, 3 - arc vena nepereche, 4 - pulmonare dreapta, 5 - pleura mediastinal, care acoperă suprafața posterioară a dreapta rădăcinii pulmonare 6 - intercostal Viena; B - câmp vedere operațional după îndepărtarea ganglionilor limfatici și tisulare: 7 - stânga bronhiilor principale, 8 - dreapta bronhiilor principale 9 - bronhie intermediar, 10 - bronhie proximal, 11 - peretele din spate al pericardului.
Disecția limfocitară mediastinală în operația din stânga prezintă cele mai mari dificultăți, în special în cazul localizării lobului superior al tumorii. Acest lucru se datorează caracteristici anatomice: aorta toracică și esofag acoperă zona carenă și împiedică accesul la ganglionii limfatici bifurcatie care sunt localizate în spațiul îngust dintre aceste structuri și peretele posterior al pericardului. Având în vedere aceste caracteristici, este mai convenabil să se efectueze separarea limfodisectivă înainte de etapa de îndepărtare a fracțiunii, pentru care este posibilă aplicarea tracțiunii în sus și medial. Figura 5. Izolarea blocului de fibre se realizează cu ajutorul coagulării monopolare și bipolare, precum și a unui bisturiu armonic. Ar trebui să vă amintiți despre posibilitatea unei leziuni mecanice și electrice a părții membranare a bronhiilor principale și a peretelui esofagian. În acest sens, este necesar să se evite contactul direct cu piesa de lucru activă a sculei.
Fig. S-a lăsat secțiunea de limfodifuzare bifurcată. A - suprafața posterioară a rădăcinii plămânului stâng; B - un fel de bifurcare a traheei după limfadenectomie. Lobul inferior al plămânului stâng, 2 - - 1 pleura mediastinal, acoperirea esofagului și zona de bifurcatie trahee, 3 - aorta toracică, 4 - stânga bronhiilor principale, 5 - bronhia principal drept, 6 - bifurcatia traheei, peretele din spate al pericardului, 8 - esofag.
O zonă la fel de importantă a segmentării limfodistice în localizarea stângă a cancerului pulmonar este fereasta aortică. Aici există ganglioni limfatici ai grupurilor 5 și 6. Îndepărtarea acestui bloc de fibre ar trebui efectuată foarte atent, evitându-se cât mai mult posibil trauma nervului laryngeal recurent. Fig. 6. Acest pas este mai convenabil pentru a efectua după traversarea bronhiei lobului superior și eliminarea medicamentului.
zona Fig.6 aortice ganglionilor limfatici ferestre 5 și 6 grupe. A - revizuire intraoperatorie; B - forma câmpului de operare după terminarea limfadenectomiei. 1 - lobul superior al plămânului stâng, 2 - lobul inferior al plămânului stâng, 3 - stânga nervului frenic, 4 - suprafața frontală a rădăcina plămânului stâng 5 - proiecție a ferestrei aortic 6 - arc aortic, 7 - ramuri segmentale trunchiului arterei pulmonare stânga încrucișate, 8 - stânga nervului vag, 9 - stânga nervului recurent laringian, 10 - proiecția ligamentului arterial.
Operația se încheie cu spălarea și scurgerea cavității pleurale. Pentru a obține cea mai bună hemostază și a reduce cantitatea de drenaj care poate fi separată în perioada postoperatorie, este recomandabil să se utilizeze materiale hemostatice locale care se încadrează în zonele limfodisecției. Porturile de instalare a porturilor sunt stratificate în straturi de materialul de sutură absorbabil. Marginile incizilor cutanate sunt reduse prin intermediul unui adeziv special, care asigură o vindecare rapidă și un efect cosmetic bun. Figura 7
Figura 7. 3 luni după operația toracoscopică. A - lobectomie superioară pe dreapta; B - lobectomie inferioară la stânga. Săgețile indică locațiile porturilor.
Indicatii si contraindicatii
În prezent, contraindicațiile absolute la operațiunile toracoscopic pot fi luate în considerare: intoleranța ventilație pulmonară și de mărimea tumorii, care nu permite să-l extrage printr-o incizie mica. In cancerul pulmonar contraindicațiile absolute sunt: prezența metastazelor în rădăcină pulmonare (nivel N1) și dimensiunea tumorii in plamani mai mult de 6cm. Aderințele pleurale sunt în prezent o contraindicație relativă. Potrivit chirurgii cu experiență, aderențele intrapleural care necesită conversie este rară, pentru că după crearea unui spațiu mic pentru introducerea camerelor și instrumentelor neskolkoh adhesiolysis endoscopic pot fi efectuate rapid și în condiții de siguranță. De asemenea, contraindicații relative sunt pentru tumorile centrale Lobectomy Thoracoscopic (2cm situat mai aproape de gura bronhiilor), și limfadenopatie complicând radical vasele de alocare pulmonare (inflamație cronică sau kalitsinaty) [41. 42].
Frecvența conversiilor este diferită și are o tendință puternică de a scădea pe măsură ce se acumulează experiența. Același model se aplică timpului de funcționare. În cazul în care primul Lobectomy Thoracoscopic caracterizat printr-o creștere semnificativă a timpului până la 5-6 ore sau mai mult, cu acumularea de experiență și dezvoltarea tehnicilor de bază, cu condiția suport tehnic adecvat, timpul mediu de funcționare este redus de 1,5-2 ori, și devine comparabil cu operațiunile convenționale.
concluzie
Fără îndoială, operațiile toracoscopice ar trebui să fie prezente în arsenalul unei clinici chirurgicale moderne angajate în oncologie. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că pentru a obține rezultate bune de tratament al cancerului pulmonar necesită o selecție atentă a pacienților care utilizează tehnici moderne de examinare preoperatorie si de asteptare clinice, folosind capacitățile de PET-CT, transbronsica si transesofagiana biopsie ac limfatichsekih ganglionilor mediastinali. În conformitate cu metodologia de formare și selecție atentă a pacienților pentru a efectua operațiuni toracoscopic poate spera pentru dezvoltarea în continuare a metodei și realizarea maximă a principiilor de bază ale chirurgiei cancerului, care includ: adecvarea oncologică, funcționalitate și siguranță maximă.
Literatura.
1. Bozzini P. Lichtleiter, deținut de un reprezentant al unei instituții de învățământ superior și al unei instituții de învățământ superior. Jurnalul de practică a Arzeniekunde și Wundarzneykunst (Jurnalul de Medicină Practică și Chirurgie), 1806. 24: p. 107-124.
2. Jacobaeus H.C. Cauterizarea aderențelor în tratamentul pneumocortic artificial al tuberculozei pulmonare sub control toracoscopic. Proc R Soc Med, 1923. 16 (Sectul Electro Ther): p. 45-62.
3. Semm K. [Sutura intra-abdominală endoscopică (traducerea autorului)]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1982. 42 (1): p. 56-7.