William G. Jones
Leeds Spitalul de predare NHS Trust, Spitalul Cookridge, Leeds, Marea Britanie
Cancerul testicular este o tumoare relativ rară și, de obicei, practicanții rareori întâlnesc această patologie. De regulă, testiculele masculine sunt bolnavi de vârstă de muncă de la 15 la 50 de ani [1]. Imaginea clinică a bolii constă în simptome datorate prezenței unei tumori testiculare primare și a metastazelor sau o combinație a acestora. Cele mai frecvente semne ale unei tumori testiculare primare sunt durerea, o creștere a dimensiunii sau umflarea organului cu apariția unei tumori palpabile în el. Aceste simptome apar în 80-90% dintre pacienți [2]. Doar 10% dintre pacienți se plâng de durere, adesea severă, ceea ce indică încălcarea maselor tumorale, sângerarea sau infarctul în țesutul tumoral sau epididimita acută asociată. Adesea, în istoria pacientului, există indicii ale unei leziuni grave recente. Pacienții pot, de asemenea, să raporteze că testiculul afectat sa schimbat recent în consistență și mărime, devenind mai dens sau, mai puțin frecvent, devenind mai moale și mai puțin (datorită atrofiei). Adesea, pacienții observă un sentiment de greutate în scrot sau dureri abdominale la nivelul abdomenului inferior sau în zona scrotului. Adesea, primul descoperă formarea în testicul și insistă să se consulte cu medicul partenerului sexual al pacientului. În 5% din cazuri, singurul simptom al bolii poate fi durerea de spate. Acesta este un simptom foarte frecvent și nespecific în această grupă de vârstă, dar poate fi o manifestare a metastazelor cancerului testicular [3]. Aproximativ 3% dintre pacienți au semne de ginecomastie, care apare ca urmare a secreției țesutului tumoral al unei cantități semnificative de gonadotropină corionică [4].
Adesea, simptomele asociate cu prezența metastazelor predomină asupra simptomelor afectării testiculare. Durerea severă a spatelui poate indica o creștere a ganglionilor limfatici retroperitoneali care stoarcă rădăcinile nervilor sau implicarea mușchilor lombari în proces. Adesea există simptome gastro-intestinale, scădere în greutate, uneori în palparea cavității abdominale este detectată formarea tumorii. Propagarea tumorii deasupra diafragmei poate duce la detectarea masei tumorale vizibile în zona supraclaviculară stângă și la plângerile de dispnee, durere toracică [5]. Foarte rar, pacienții se plâng de durerea osoasă care rezultă dintr-o leziune metastatică a scheletului. Când sunt implicați în sistemul nervos central, există simptome de presiune intracraniană crescută, convulsii epileptiforme sau alte simptome neurologice. Mai mult de 50% dintre pacienții cu nonseminom și 25% cu seminom au metastaze atunci când solicită asistență medicală, care se manifestă clinic numai în 10% din cazuri.
Pentru diagnosticul diferențial al diferitelor formațiuni patologice în scrot, pot fi utilizate diagnostice ultrasonice [1,6]. Datorită faptului că cancerul testicular are o scurtă perioadă de dublare a celulei (pentru nonseminomatos o medie de 3 săptămâni), tumora poate creste in dimensiuni foarte repede. Prin urmare, este deosebit de important să trimiteți rapid un pacient unui specialist. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții care nu pot rezolva epididimoorhitom hidrocel lung sau pacienții care nu răspund la terapia cu antibiotice pentru mai mult de 2 săptămâni. Diagnosticul diferențial al cancerului testicular este efectuat epididimoorhitom, ouă tuberculoză, granulomatoasă orhita, hidrocel, haematocele, hematom sau hernia, precum guma si torsiune testiculara. Orice ar fi fost, orice formă de educație într-un testicul ar trebui să fie considerat ca un posibil cancer testicular, precum și orice pacient cu cancer testicular suspectate trebuie examinat imediat de un chirurg-urolog sau oncolog. [1]
Diagnosticarea precoce (mai târziu). Întârzierea diagnosticului este rară și este, de obicei, datorată pacientului care a întârziat vizita pentru o lungă perioadă de timp [7-10]. Este clar că diagnosticul târziu conduce la necesitatea de a trata o boală mai frecventă și, prin urmare, la un prognostic mai rău. Pacienții pune vizita la medic pentru diferite motive: în primul rând, este frica de boli venerice (în special în cazul infidelității), în al doilea rând, teama că tratamentul poate perturba functia lor sexuala. Un număr mic de pacienți ezită să discute această problemă sau chiar să lase medicul să se examineze, mai ales dacă medicul este o femeie.
Inspectarea pacientului. Inspectarea pacientului începe cu o palpare atentă a testiculului. În mod normal, testiculele au o consistență densă, dar omogenă și sunt suficient de mobile. Aderența testiculului este de obicei palpată ca entitate separată. Suspiciunea unei tumori testiculare apare de obicei când testiculul devine mai dens și crește în dimensiune. Mai rar, testiculul devine atrofic și scade în dimensiune. Când examenul este continuat, se efectuează palparea zonelor inghinale, a abdomenului și a suprafețelor secundare, pentru a exclude deteriorarea metastatică a ganglionilor limfatici în aceste zone. Examinarea nu va fi completă fără examinarea clinică a organelor toracice și examinarea glandelor mamare.
Examinarea cu ultrasunete a zonei scrotului trebuie inclusă în examinarea unui pacient cu tumori testiculare suspecte maligne și poate fi efectuată cu ușurință în orice spital. Ecografia este o metodă non-invazivă, relativ ieftină, care poate distinge țesutul testicular normal de formarea tumorii în aproape 100% din cazuri. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o metodă mai precisă, dar nu poate fi utilizată în practica de rutină datorită costului ridicat al metodei. Cu toate acestea, în unele cazuri, RMN poate fi folosit pentru a rezolva contradicțiile emergente între datele cu ultrasunete și examenul fizic. Orhofunkilectomia și examinarea histologică a materialului obținut specifică diagnosticul tumorii testiculare. Această procedură vă permite să îndepărtați testiculul și să nu deteriorați cochilia burtă, ceea ce vă ajută să evitați metastazele locale sau reapariția locală.
Stadializarea cancerului testicular.
Etapa de cancer testicular se stabilește în funcție de gradul de răspândire a procesului înainte de îndepărtarea tumorii primare. După cum se știe, stadializarea diferitelor tumori maligne diferă în diferite regiuni anatomice. Cancerul testicular metastazează pe căi hematogene și / sau limfogene. Pe vasele limfatice, metastazele se îndreaptă către spațiul retroperitoneal, în special în zona renală. Tumorile Dextral metastaze la nivelul ganglionilor limfatici decalaj preferabil aorto-cave prekavalnye dreapta si para-aortic ganglionilor limfatici, in timp ce tumorile testicul stâng tind să se răspândească spre stânga și para-aortic ganglionilor limfatici preaortalnye. Aproximativ 1/5 din tumorile testiculul drept pot metastaza la nivelul ganglionilor limfatici ca colaterali stânga retroperitoneale, ceea ce nu este tipic pentru tumorile testicul stânga. Ulterior, metastazele s-au răspândit în ganglionii limfatici ai picioarelor renale și diafragmei. Metastazele metastazate superioare tranzitează ductul toracic, ajungând la ganglionii limfatici mediastinal și supraclavicular superior. Penetrarea celulelor canceroase (embolii) prin vena supraclavicularå în circulația pulmonară duce la metastaze pulmonare. Distribuția limfogenoasă directă prin diafragmă, posibil, conduce la apariția metastazelor în mediastinul posterior și cel inferior. Cancerul hematogen al testiculului metastazizează în plămâni, ficat, os, măduvă osoasă, piele. Este mai tipic pentru neseminom decât seminoame.
Sarcina de a staționa procesul este de a determina prevalența și natura metastazelor, care determină în continuare tactica de a trata pacientul. Nivelul markerilor serici ai hCG (gonadotropina corionică umană), AFP (alfa-fetoproteina) și LDH (lactat dehidrogenază) trebuie să fie determinată în perioada pre- și postoperatorie și ulterior - la intervale săptămânale. O situație în care, după operația nivelul de AFP și hCG nu este normal, un indicator al prevalenței bolilor care justifică punerea în aplicare a acestor teste serologice. Într-o astfel de situație clinică la scurt timp după ce trebuie efectuată CT orhofunikulektomii (avantajele RMN-ul nu au fost încă dovedită) din piept, abdomen si pelvis. CT sau RMN a creierului la pacienții cu metastaze multiple în focarele plămânilor sau nivelul hCG postoperatorie de mai mult de 10.000 UI / ml, după cum au un risc ridicat de metastaze cerebrale.
Simptomele bolii care nu sunt legate de tumora subiacente din testicul.
Durerea din spate. Formarea tumorii în abdomen. Pacienții cu metastaze ale cancerului testicular în spațiul retroperitoneal suferă de dureri de spate, tulburări gastro-intestinale (constipație sau alte simptome). Pacientul poate să nu observe o tumoare în unul dintre testicule și, dacă este observat, atunci, de regulă, nu acordă o mare importanță acestui lucru. Acești pacienți, de regulă, se plâng de slăbiciune, oboseală fizică și psihică rapidă. La inspecția suplimentară se poate observa că există metastaze ale unei tumori și în alte organe. Dacă pacientul este în stare gravă, întrebarea de a începe chimioterapia înainte de a elimina tumoarea primară devine relevantă. În astfel de cazuri, diagnosticul unei tumori testiculare a celulelor germinale se bazează pe markeri tumorali crescuți.
Vnehnonastnye tumori germinogene retroperitoneous. Tumora extragonadală primară cu o tumoare nedetectabilă în testicul, în majoritatea cazurilor, se dovedește a fi secundară. La interogatoriu o istorie a unor astfel de pacienți, există indicii de o ușoară creștere a testicul timp de câteva zile sau săptămâni, în trecut, de multe ori au avut loc mai multe luni sau chiar ani în urmă. Mecanismul în dezvoltarea situației vnegonadnyh tumori este că creșterea tumorii testiculare a fost atat de rapida incat el a fost înaintea propriei sale, angiogeneza, și țesutul tumoral testiculara a suferit de necroză, având, cu toate acestea, pentru a da proiectii metastatice in spatiul retroperitoneal sau mediastin. De multe ori, în astfel de cazuri prin examen histologic după orhofunikulektomii testiculare pot fi detectate printr-o cicatrice. Atunci când este privit din astfel de atrofică ou si cu ultrasunete poate fi detectată în patologia testicul [18].
Alte manifestări metastatice. La pacienții cu cancer testicular metastatic agresive (de obicei, nonseminomatos cu elemente ale trophoblast) poate să apară la orice metastaze site-ul: creier, ficat, oase, măduvă osoasă, piele, ganglionii limfatici piept si abdomen, cap și gât. Uneori, diagnosticul se face pe baza unei biopsii a materialului din aceste focare. Foarte adesea interpretarea morfologică este dificilă, mai ales în cazul unei tumori cu un grad scăzut de diferențiere. Morfologii oferă adesea răspunsul "metastazele adenocarcinomului de la un accent primar neidentificat". De aceea, orice pacient de vârstă tânără cu manifestări ale metastazat locațiile menționate mai sus trebuie să se efectueze un diagnostic diferențial cu tumori ale celulelor germinale testiculare. Nivelul AFP și HG poate furniza informații utile în această situație. La tratarea unui astfel de pacient, chiar și în absența unor date clare în favoarea acestui diagnostic, este necesar să se ia în considerare perspectiva chimioterapiei cu includerea medicamentelor din platină.
Tabelul 1.
Clasificarea spitalului Royal Marsden [15]
* VGN - limita superioară a normei.
3. Cantwell BMJ, Macdonald I, Campbell S, Millward MJ, Roberts JT. Durerea din spate întârzie diagnosticarea tumorilor testiculare metastatice. Lancet 1989, ii, 739-740.
4. Rustin GJ, Vogelzang NJ, Sleiffer DT, Nisselbaum JN. Declarația de consens privind markerii tumorilor circulante și stadializarea pacienților cu tumori de celule germinale. In: Newling DWW, Jones WG (eds): Monografia grupului genito-urinar EORTC 7: Cancerul prostatic si testicular. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989; 357: 277-284.
6. Thomas G, Jones W, van Oosterom A, Kawai T: Declarație de consens privind investigarea și gestionarea seminom testicular 1989. In: Newling DWW, Jones WG (eds): EORTC genito Grupa Monografia 7: de prostată și cancer testicular. Wiley-Liss, New York. Prog Clin Biol Res 1989; 357: 285-294.
7. Jones WG, Appleyard I. Întârzierea diagnosticării tumorilor testiculare. Br Med J 1985, 290: 1550.
8. Thornhill JA, Fennelley JJ, Kelly DG, Walsh A, Fitzpatrick JM. Pacienții întârzie prezentarea cancerului testiculelor în Irlanda. Br J Urol 1987, 59: 447.
9. Grupul de lucru al Consiliului pentru cercetarea medicală privind tumorile testiculare. Factori prognostici în tumorile testiculare non-semimomatoase ale celulelor germinale: rezultate ale unui studiu multicentric. Lancet 1985, i: 8-12.
10. Chilvers C, Saunders M Bliss J, Nicholls J, Horwich A. Influenta intarziere asupra prognosticului teratom testicular. Br J Cancer 1989, 59: 126-128.
11. Jones WG. Cancerul testicular. Br Med. 1987, 295: 1488.
12. Stoter G, Sylvester R, Sleijfer DT, et al: Analiza multivariată a factorilor de prognostic la pacientii cu cancer testicular nonseminomatous diseminate: Rezultatele de la o faza de EORTC multiinstitutional studiu III. Cancer Res 1987; 47: 2714-2718.
15. Peckham MJ: Investigarea și stadializarea: aspecte generale și clasificarea treptată; in Peckham M (ed): Managementul tumorilor testiculare. Edward Arnold, Londra, 1971, pp. 89-101.
18. Azzopardi JG, Mostofi FK, Theiss EA. Leziunile testiculelor sunt observate la anumiți pacienți cu coriocarcinom larg răspândit și tumori asociate. Am J Pathol 1961, 38: 207-225.