Fenomenul lui Lazăr: autorezistență după stop cardiac
Deși fenomenul lui Lazăr este un fenomen rar, probabil acest lucru se datorează lipsei de rapoarte despre el. Nu există nici o îndoială că fenomenul lui Lazăr există, dar până acum explicațiile științifice au fost inadecvate. Până în prezent, singura explicație plauzibilă, cel puțin în unele cazuri, este auto-PEEP și o tulburare venoasă de returnare. La pacienții cu activitate electrica pulseless sau hiperventilație dinamică asistola trebuie considerată ca fiind cauza principală a recuperării întârziate a circulației spontane și apnee în perioada scurtă (30-60 secunde) trebuie utilizate înaintea încetării definitive a resuscitării cardiopulmonare. Deoarece autorezistența a apărut în majoritatea cazurilor în decurs de 10 minute, pacienții trebuie monitorizați pasiv cel puțin 10 minute după întreruperea tratamentului cu CPR până la stabilirea morții.
Fenomenul Lazăr, resuscitare cardiopulmonară.
Date literare
Dintre cele 38 de cazuri raportate, 13 pacienți au prezentat infarct miocardic și 8 au prezentat boala obstructivă a căilor aeriene. Alte diagnostice au inclus: ruptura anevrism aortic abdominal, ruptura arterei pulmonare, hemoragie gastro-intestinală, hiperpotasemie din cauza insuficienței renale, traumatisme, toxicitate digoksinovuyu, sepsis și o supradoză de opiacee și cocaină.
ROSC a apărut la 10 minute după întreruperea CPR în 82% din cazuri (23 din 28 de pacienți), cu o întârziere medie de 7-8 minute. Timpul necesar pentru ROSC nu este cunoscut la 10 pacienți. Trei dintre ei au fost determinați să trăiască (unul în morgă) numai după ce au rămas fără supraveghere timp de câteva minute, iar șapte dintre aceste date nu erau disponibile din descrierea cazurilor. Cu toate acestea, intervalul de timp poate fi doar aproximativ, deoarece pacienții nu au fost întotdeauna atent monitorizați după întreruperea CPR, cu câteva excepții [16].
Saptesprezece pacienți (45%) au obținut o recuperare neurologică bună după ROSC. Trei dintre ei au murit ulterior la spital din cauza sepsisului și a embolismului pulmonar, iar 14 (35%) au fost evacuați acasă fără complicații neurologice semnificative. Șaptesprezece pacienți (45%) nu au obținut recuperare neurologică după ROSC și au murit la scurt timp după aceea. Rezultatul nu este cunoscut la patru pacienți (10%). Nu este definită o corelație semnificativă între rezultatele și durata CPR, intervalul de timp pentru ROSC sau diagnosticul.
Descrierea cazului
După 15 zile de la OAIT diagnosticate cu „encefalopatie postresuscitation, sindromul psiho-organic“ pacient transferat la terapevicheskoe separare de la care a fost evacuat acasă după încă 15 zile fără deficit neurologic. La examinarea pacientului după 9 luni, el este determinat de amnezie parțială, amorțeală a degetului mic al mâinii drepte și disfuncție erectilă.
Mecanisme sugerate
Mecanismul exact al unei ROSC amânate este neclar și este posibil ca mai mulți factori să fie implicați în dezvoltarea sa. Hiperventilarea pulmonară dinamică care provoacă o creștere a presiunii pozitive la expirație (PEEP) este unul dintre cele mai probabile mecanisme cu dovezi în sprijinul pacienților cu boală pulmonară obstructivă.
PEEP. ventilație manuală rapidă, fără suficient timp să expire în timpul CPR poate duce la hiperventilatie dinamic cu „captura“ de gaz și o creștere a presiunii de expirație (așa-numita auto-PEEP), ceea ce duce la o scădere a intoarcerii venoase, debitul cardiac scăzut și stop chiar cardiac în din pacienții cu boală pulmonară obstructivă [9, 29, 30]. Relația dintre ventilația artificială la pacienții cu defecte de ventilație obstructivă și insuficiența circulatorie a fost demonstrată pentru prima dată în 1982 [31]. Într-un caz descris pacient cu insuficienta respiratorie din cauza astmului, a căror tensiune arterială nu este determinată de cinci minute după ventilator cu un volum tidal de 700 ml și frecvența respiratorie de 25 de respirații pe minut. Chiar și odată cu introducerea inotropelor, tensiunea arterială sistolică (BP) nu a depășit 70 mm Hg. După reducerea frecvenței respiratorii la șase respirații pe minut cu un volum respirator de 400 ml, tensiunea arterială a crescut treptat la 126/84 mm Hg. [29].
Este foarte tentant să aplicăm această teorie pacienților fără boală pulmonară obstructivă. Hiperventilarea dinamică poate apărea teoretic în orice situație în care este prevăzută o ventilare manuală rapidă. Se poate argumenta că o scădere a debitului cardiac (infarct miocardic și hipovolemie) hiperventilație dinamic poate reduce debitul cardiac chiar mai mult, ceea ce duce la stop cardiac. Deși auto-PEEP în legătură cu hiperventilatie dinamic pare cea mai plauzibila, si are o confirmare la pacienții cu boală obstructivă a căilor respiratorii, doar acest lucru nu poate explica toate cazurile de întârziere a ROSC. Astfel, într-un raport, CPR a fost întrerupt după 30 de minute, pacientul a asistat, dar a continuat să ventileze în unitatea de terapie intensivă. Deoarece pacientul a avut MRSA, iar CPR a fost efectuat fără măsuri adecvate de control al infecției, medicul care participă la CPR a mers la duș. La întoarcerea în cinci minute a găsit un pacient cu ritm cardiac și tensiune arterială, oferind perfuzii de țesuturi. Cu toate acestea, pacientul a decedat două zile mai târziu [14].
Hiperkaliemia. Există mai multe rapoarte privind ROSC întârziată în prezența hiperkaliemiei [8, 10]. Este binecunoscut faptul că hiperkaliemia intracelulară poate persista o perioadă lungă de timp, împiedicând capacitatea miocardului de a contracta pentru perioade prelungite de timp. Există un mesaj pe pacient în vârstă de 68 de ani, cu stop cardiac din cauza hiperkaliemia, care nu a răspuns la CPR si tratament conventional timp de 100 de minute, dar a răspuns la dializă și pe deplin recuperat. [32] Dar, cu toate că un stop cardiac lung refractar la tratamentul conventional, poate fi corectată prin timpul dializei, este puțin probabil ca hiperkaliemia se poate explica ROSC întârziată după încetarea CPR.
Miocardul "miraculos". Disfuncția miocardică prelungită poate să apară după ischemie, continuând cu câteva ore înainte de restabilirea funcției normale [33]. Din 38 de cazuri, 13 pacienți au avut un infarct miocardic și cel puțin 7 au avut hipovolemie, care ar putea facilita ischemia miocardică tranzitorie și "uimirea" ei.
Consecințele ROSC amânate
Un ROSC întârziat poate duce la consecințe medicale și juridice grave. Pot fi întrebate dacă CPR a fost executat corect și dacă a fost oprită prea curând. O echipă medicală poate fi acuzată de neglijență și incompetență și poate fi chiar dat în judecată pentru daunele cauzate rudelor unui pacient care a supraviețuit cu tulburări severe [26, 28, 35]. Recent, un medic care a participat la resuscitarea și constatarea morții cu ROSC ulterior a fost acuzat de uciderea intenționată.
Cum se declară moartea? Este important să înțelegem că moartea nu este un eveniment, ci un proces. Reuniunea Colegiilor Medicale Regale din Marea Britanie a stabilit că moartea este un proces în care diferite organe care susțin continuarea vieții sunt afectate [38]. Încetarea circulației sângelui și respirația este un exemplu de astfel de leziuni. Datele fizice pentru a susține acest lucru - absența palpitației și a respirației - sunt criteriile tradiționale și cele mai utilizate pe scară largă pentru detectarea morții. Întrucât aceste date nu sunt singurul semn final al morții, este posibil să se declare moartea în intervalul dintre întreruperea CPR și ROSC întârziată.
Date non-medicale din literatura de specialitate
În plus față de literatura medicală, există numeroase articole de ziar, site-uri web și câteva anecdote care descriu pacienții identificați ca fiind morți, dar mai târziu găsiți că trăiesc (Tabelul 2). Multe dintre aceste articole se referă la fenomenul lui Lazăr. Există chiar și un film numit "Fenomenul Lazăr" despre două cazuri de înviere după moarte. Cu toate acestea, autenticitatea unuia dintre aceste cazuri a fost pusă la îndoială.
Site-ul www.snopes.com/horrors/gruesome/buried.asp, care descrie oameni care au fost îngropați viu în viață din greșeală în ultimele secole, oferă lectură distractivă. În vremurile vechi, un număr mare de boli ar putea duce la o comă și a existat un pericol real de înmormântare grăbită a corpului, în special la persoanele cu boli infecțioase.
Cele mai teribile povești de Edgar Allan Poe este „îngroparea prematură,“, în care o femeie tânără a fost declarată în mod greșit mort și îngropat într-un sicriu în seiful familiei. Când seiful a fost deschis câțiva ani mai târziu pentru următoarea înmormântare, schelet înfășurat a fost găsit în prag, confirmând că femeia a supraviețuit și în cele din urmă a murit pentru că ea nu a putut deschide ușa criptei. Se crede că Edgar Poe și-a construit povestea despre un incident larg cunoscut care a avut loc în acest moment [40].
Se pare că șansele de a fi îngropate în viață nu au fost atât de nesemnificative în anii 1800. Teama de a fi îngropat de viu a fost atât de frecvente încât mulți oameni au subliniat în voința lor nevoia de teste pentru a confirma moartea, cum ar fi turnarea de lichid fierbinte pe piele, contactul pielii cu fierul sau efectuarea de incizii chirurgicale înainte de eliminare. În 1897, modelul de sicriu a fost inventat și brevetat, astfel încât o persoană accidental îngropată în viață, chemată pentru ajutor printr-un sistem de steaguri și clopote. În literatura medicală, frica de a fi îngropată în viață este numită "tafofobie". A existat chiar și o societate care să prevină înmormântarea la moarte, care a recunoscut dificultățile în diagnosticarea morții și a eliberat pliante educaționale pentru ai ajuta pe membrii societății.
Lazarus într-un alt context
Numele Lazăr a fost folosit și pentru a descrie multe alte fenomene științifice neașteptate și inexplicabile. Complexul Lazarus descrie consecințele psihologice ale persoanelor care au supraviețuit insuficienței cardiace, moarte clinică și remisii neașteptate cu SIDA [41, 42]. Sindromul Lazarus este descris în îngrijirea paliativă pediatrică, atunci când un copil care trebuie să moară din cauza progresiei bolii intră brusc în remisie [35]. Miscari spontane la pacientii cu moartea creierului si leziunile maduvei spinarii au fost descrise ca un simptom al lui Lazar [43, 44]. Supraviețuirea speciilor după dispariția în masă a fost numită efectul Lazar [45]. Termenul "fenomen Lazarus" a fost de asemenea utilizat pentru supraviețuirea neașteptată a pacienților cu transplant renal [46].
Premoniția lui Lazăr descrie starea neașteptată a unei scurte învieri la pacienții cu afecțiuni terminale atunci când aceștia experimentează o creștere a vitalității, apetitului și îmbunătățirea condiției generale [47, 48]. Premoniția a fost descrisă cu cel puțin o mie de ani în urmă în literatura medievală chineză și definită ca huiguangfanzhao. ceea ce înseamnă "razele reflectate ale soarelui". Recent, comprimatul "Lazar" (zolpidem, un sedativ non-benzodiazepine) a provocat un interes pentru pacienții cu o stare vegetativă stabilă. Acesta a fost urmat de un raport privind un răspuns neurologic scurt pozitiv la zolpidem la un astfel de pacient [49].
înviere
Există multe alte învieri în plus față de învierea lui Lazăr. Trei învieri sunt înregistrate în Vechiul Testament, șase în Noul Testament (dintre care patru sunt asociate cu Isus (inclusiv cu Lazăr) și câte unul cu Pavel și Petru) [50]. În mitologia hindusă, Savithri (soția lui Sathyavan) îl convinge pe Domnul de moarte (Yamaraj) să-l învie pe Sathyavan după sacrificarea sa de către un copac căzut. Aceste povestiri ilustrează faptul că preocuparea omenirii pentru moarte și înviere este universală. Cel mai mare exemplu al fenomenului lui Lazăr este probabil moartea și învierea lui Isus Hristos.
Deși fenomenul lui Lazăr este un fenomen rar, probabil acest lucru se datorează lipsei de rapoarte despre el. Nu există nici o îndoială că fenomenul lui Lazăr există într-adevăr și ar trebui să fie luat în considerare în programul de resuscitare cardiopulmonară. Punctele cheie ale acestui mesaj sunt:
1. Fenomenul Lazarus este definit ca un ROSC întârziat după întreruperea CPR.
2. Hiperventilarea dinamică ar trebui considerată ca o cauză reversibilă a PEA.
3. Pacienții trebuie monitorizați la cel puțin 10 minute după încetarea tratamentului cu CPR, utilizând monitorizarea presiunii și ECG înainte de deces.
1. Linko K. Honkavaara P. Salmenpera M. Recuperarea după resuscitare cardiopulmonară întreruptă (Lancet 1982; 1: 106-7.
3. Letellier N. Coulomb F. Lebec C. Brunnet J.M. Recuperarea după resuscitare cardiopulmonară întreruptă (Lancet 1982; 1: 1019.
4. Klockgether A. Kontokollias J.S., Geist J. Schoenneich A. Monitorizarea im Rettungsdienst // Notarzt 1987; 3: 85-8.
31. Pepe P.E. Marini J.J. Occultă presiune expiratorie pozitivă la pacienții ventilați mecanic cu obstrucție a fluxului de aer: efectul auto-PEEP // Am Rev Respir Dis 1982; 126: 166-70.
33. Braunwald E, Kloner RA. Miocardul uimit: disfuncție ventriculară prelungită și postischemică, Circulation 1982; 66: 1146-9.
38. Conferința Colegiilor Medicale Regale și a facultăților lor din Regatul Unit 1979. Diagnosticul decesului // BMJ 1979; 1: 332.
39. Sweet W.H. Moartea creierului // NEJM 1978; 299: 410-2.
41. Hackett T.P. Complexul Lazarus revizuit // Ann Intern Med 1972; 76: 135-7.
43. Ropper A.H. Mișcări spontane neobișnuite la pacienții cu moarte cerebrală // Neurology 1984; 34: 1089-92.
44. Mandel S. Arenas A. Scasta D. Automatismul spinării în moartea cerebrală // NEJM 1982; 307: 501.
45. Jablonski D. Cauze și consecințe ale extincțiilor în masă: o abordare comparativă // Elliot D.K. ed. Dinamica dispariției. - New York: Wiley, 1986. - 183-229.
46. Gambosa E. Bronsther O. Halasz N. Fenomenul Lazarus // Clin Transplant 1986; 1: 125.
47. Witzel L. Comportamentul pacientului pe moarte // BMJ 1975; 2: 81-2.
Articolul discută despre utilizarea dispozitivelor pentru resuscitare mecanică cardiopulmonară.
Articolul prezintă schimbări moderne în algoritmul cardiopulmonar și cerebral.