Valvele uretrei posterioare sunt cea mai frecventă cauză a obstrucției congenitale a uretrei la băieți și a stadiului terminal al bolii renale la copii.
Tipuri de supape
Sunt descrise patru tipuri de supape din uretra posterioară. Totuși, numai tipurile 1 și 3 sunt de obicei recunoscute ca leziuni obstructive. Supapele tip 1 apar cel mai adesea - 95% din toate valvele. Acestea apar, de obicei, de la marginea posterioară și inferioară a tuberculului seminal și se extind până la partea membranară a uretrei, unde sunt legate în față aproape de marginea proximală a uretrei membranei. Clanurile de tip 2 nu provoacă obstrucție și reprezintă, de obicei, hipertrofia mușchilor triunghiulare superficiale ca răspuns la obstrucția distală a uretrei. Cele 3 tipuri de supape reprezintă 5% din toate cazurile de această patologie. Ele sunt, de obicei poziția membranei Raspaud de-a lungul întregii circumferințe a primei tuberculului Seminală distal la nivelul uretrei membranoase, pot forma pliuri lungi care prolapsul distally într-o formațiune conică. 4 tip de supapă se găsește, de obicei, în sindrom, în care există o prostată falsă, încurcată, prost fixată.
diagnosticare
Voiding cystourethrography (VCUG) - "standard Zo-lotoy" pentru a confirma diagnosticul de valve posterior uretral. Radiografiile sunt văzute întinse uric PU-ZYR și uretrei prostatice cu o relație liniară implicată-umplere de protuberanță se extinde din sămânță la nivelul uretrei membranoase, iar acest defect apărut Urati să creeze o supapă, provoacă obstrucție. Poate fi determinată prin raze X și alte simpto-ne place masiv părtinitor vezico - reflux ureteral, diverticul mare a vezicii urinare, ascita urinare, care Prognos-din punct de vedere favorabil, evidențiată prin prezența „a înghețat“ valvă. Se crede că prezența acestor tipuri de patologii (complicații) reducerea presiunii intraluminale, prin care parenchimul renal fetal se dezvoltă mai normal.
În trecut, mulți sugari cu o supapă a uretrei posterioare au venit la doctori cu deshidratare severă, tulburări electrolitice, urosepsis și deficiență renală. Într-o astfel de situație, este necesar să se scurgă vezica cu un cateter subțire și să se înceapă administrarea parenterală a antibioticelor și terapia de rehidratare. Setarea cateterului vă permite să evitați îndoirea părții prostatice a uretrei, asociată cu prezența unui gât înalt al vezicii urinare și mărirea părții prostatice a uretrei. Recent, cu toate acestea, la majoritatea pacienților, diagnosticul este prenatal, ceea ce evită dezvoltarea complicațiilor severe asociate cu această anomalie în trecut.
Odată cu introducerea cistoscoapelor pentru copii (pentru sugari) și a aparatelor de cauciuc miniatural, ablația endoscopică a supapei a devenit metoda de alegere în tratamentul nou-născuților cu o supapă în uretra posterioară.
Ablația endoscopică a supapei implică trei puncte foarte importante: calibrarea uretrală, evaluarea anatomică și ablația propriu-zisă a țesutului valvei.
Pentru majoritatea sugari potrivite en doskop 7,5 sau 8, pentru sugari după perioada de nou-născuți și copii mai mari - 9 sau 10. calibrul meatul uretral și termenul ladevid-fosei uretrale sunt factorii care determină instrumentele formatoare de dimensiuni utilizate. Pentru a determina maxime „posibile“ copii sonda uretral (Campbell) se efectuează numai în uretra față-nyuyu. Calibre uretră anterior pentru a fi instrument de o dimensiune mai mare administrat cu mare grijă, pentru a evita hiperextensie uretră.
Trăsăturile anatomice sunt definite fără complicații, introducând un endoscop sub controlul direct al ochiului în vezică și apoi extragându-l cu ușurință. Gâtul vezicii urinare poate fi plasat foarte înalt, ceea ce necesită introducerea unei poziții aproape verticală a cistoscopului. Intrând lichidul, cistoscopul este îndepărtat treptat. La valvele de tip I, "buza" proeminentă va apărea imediat distală față de gâtul vezicii urinare, urmată de falduri uretrale proeminente care merg în sens radial în sus de tuberculul de sămânță. Plăcile de salvare cu vane de tip I sunt trimise apoi distal și lateral din partea inferioară a tuberculului seminal și fuzibil în față la 12 ore. Plitele sunt mai uniform vizibile la 5 și 7 ore, în timp ce sfincterul exterior este imediat distal față de clapele supapei.
Pentru a vedea mai bine valva, vezica ar trebui să fie umplut, iar la sfârșitul cistoscopul Raspaud Laga la nivelul sfincterului extern. Apoi, pe-davlivayut pe underbelly metodei Sgesіe (manuală recepție obstetric „stoarcere“ placenta separat) drenuri deschise yuschim canale cistoscop pentru a primi fluxul de urină, prin clapetele supapelor de închidere în sus, devin vizibile.
Cu supapele din uretra posterioară de tip 3, care este o membrană îngustă, obstructivă în uretra posterioară, purtând un endoscop printr-o deschidere din această membrană duce deseori la ruperea sa.
Localizarea optimă anatomică a instrumentelor pentru ablația supapelor rămâne o chestiune de dezbatere. De obicei, poziția 12 este menționată ca cea mai "critică" zonă pentru ablație, deoarece aici este linia de confluență a clapetelor supapelor. Alti chirurgi cred ca pozitia optima este de 5 si 7 ore, aici clapetele valvei sunt cel mai bine vizualizate si in siguranta pot fi distruse. Preferăm să producă ablația la 5 și 7 ore, deși știm că dintr-o poziție (și nu din două), este posibil să se elimine în mod eficient obstrucția.
Rezectoscopul pentru copii permite ablația în condiții de siguranță directă. Odată ce vezica urinară și uretra sunt examinate printr-un cistoscop și uretra este calibrat, tubul de resectoscop este introdus numai în uretrale anterioare folosind un obturator. Apoi, unealta de lucru este trimisă către vezică sub control vizual. Vizibilitatea printr-un resectoscop este, de obicei, oarecum mai scăzută decât prin intermediul unui cistoscop, care este asociat cu un curent de irigare redus, astfel încât în această etapă este necesar să se restabilească reperele.
Când utilizați lentilele zero, pliurile pot fi mai bine văzute la 5 și 7 ore. De îndată ce clanul a apărut în câmpul vizual, bucla resectoscopului a fost prinsă de supapele sale și trasă în tubul de resectoscop. Utilizarea unui curent de 20-30 W conduce la ablația țesutului supapei. În plus, scula poate fi rotită la 180 ° pentru a vizualiza și distruge țesutul tisular al membranei la 12 ore. Avantajul unui resectoscop este capacitatea de a identifica clapete mici care nu pot fi capturate de o buclă.
Ablația cu electrodul se efectuează prin acțiunea electrodului pe marginile mediane ale supapelor și, continuând cu vezica, continuă să reacționeze cu un curent electric. Tensiunea ar trebui să fie de 25 de wați.
Ablația de la poziția 5 și 7 ore nu elimină complet membrana. Rampele supapelor sale trebuie excretate prin curentul de urină. Uneori, intervenția repetată este necesară dacă se identifică prezența țesutului rezidual al supapei.
La sugari mici, poate fi utilizată o metodă alternativă de ablație a supapei utilizând un cateter ureteral și o prostată. Mărimea uretrei la acești pacienți poate trece numai un astfel de cateter mic prin cistoscopul copiilor 7.5P sau lângă el, în timp ce efectuează irigarea pentru o vizualizare adecvată. Stiloul de sârmă este tăiat distal astfel încât să poată fi extras din lumenul cateterului, iar capătul proximal este conectat la electrodul de cărucior. Cateterul însuși acționează ca un izolator al firului. Cateterul este de obicei avansat prin cistoscop până la nivelul supapei înainte de a ieși din fire. Ștuțul este apoi extins la 2-3 mm de cateter și avansat direct la clapeta ventilului. Distrugerea supapei se efectuează în același mod ca și electrodul Bugbee mare, cu toate acestea, pentru o ablație eficientă a supapei, pot fi necesare mai multe descărcări scurte de curent. Trebuie avut grijă să se evite distrugerea excesivă a supapei, deoarece aceasta poate deteriora partea prostatică a uretrei și a sfincterului extern.
Un cateter permanent este lăsat o zi după ablație, deși acest lucru nu este întotdeauna necesar.
În unele cazuri, pot fi aplicate metode alternative. În țările în curs de dezvoltare, în cazul în care nu există nici instrumente corespunzătoare miniaturizat, sau la copiii prematuri, o ablație în condiții de siguranță, în care uretra este limitată ca dimensiune, este ne-Peshnoy poate fi o ablatie cateter cu balon Fogarty O altă posibilitate în astfel de condiții - utilizarea cârlig izolate Whitaker.
concluzie
Odată cu dezvoltarea în ultimii ani, prenatale supapa de posterior uretral dia-gnostici tentat interventii prenatale pentru tratamentul obstrucției urinare PU-dren, secundar la supape uretral. Cu toate acestea, datele privind rezultatele pe termen lung ale procedurilor intra-uterine sunt insuficiente, iar lor ef-eficiență trebuie să fie foarte atent se asociază cu județul cu un risc semnificativ de aceste operațiuni, atât pentru fat si mama. În prezent, show-TION în intervenția utero sunt discutate doar în cazurile în care fătul de sex masculin mamei diagnosticate prenatală supapă uretră a avut inițial o cantitate normală de lichid amniotic, iar apoi a fost deficitul de apă, dar, potrivit unui fetale funcție electroliți urină studiu de rinichi nu este rupt.
Ablația transuretrală prin accesul minim invaziv conduce de obicei la eliminarea obstrucției uretrale și dispariția refluxului, cu risc minim. Avantajele ablației sunt decompresia tractului urinar și restabilirea maximă a funcției renale în perioada dezvoltării lor intense. În plus, se crede că ablația transuretrală contribuie, de asemenea, la stabilirea unui ciclu obișnuit normal de umplere și golire a vezicii urinare, care la rândul său oferă un tip mai urinar mai normal.
Factorii de semnificație prognostice sunt reflectați în literatură. Pe parcursul primului an de viață, mai mică valoare a creatininei serice de 0,8 mg / dl și funcția renală mai puțin indicativă a valorilor normale și prognoza pe termen lung. Pe de altă parte, prezența incontinenței urinare la copii mai mari de 5 ani este asociată cu un prognostic nesatisfăcător privind funcția renală.
Cu toate acestea, chiar și cu distrugerea succes a valvelor uretrale posterioare este întotdeauna posibil de a dezvolta vezica urinara-disfun ktsii, care INDICA-descrie în literatura de specialitate ca „sindromul valva de vezică urinară.“ Tratamentul sindromului este prescrierea-antiholinergetikov (pentru a reduce contracții involuntare ale detrusorului), cateterizare intermitentă (pentru a realiza golirea adecvată a vezicii urinare) sau tratament chirurgical - operații de vezică augmentare pentru îmbunătățirea extensibilitate și creșterea volumului.