Sub glomerulonefrita cronică se înțelege un set de afecțiuni renale cronice imunosupresive caracterizate printr-o leziune primară a glomerului renal.
Clasificare, diagnosticare
Există variante clinice și morfologice ale glomerulonefritei cronice.
Opțiuni clinice. latent, hipertonic, nefrotic, mixt sau nefrotic-hipertonic. varianta Latent prezentat sindrom urinar (hematurie și / sau proteinurie mai mică de 3,5 g / d). Varianta hipertensivă este caracterizată prin dezvoltarea sindromului nefrotic (sindrom urinar, hiperhidratare, hipertensiune). varianta Nefrotic prezentat sindrom nefrotic (obligã criterii: proteinurie de peste 3,5 g / d, hipoalbuminemia mai mică de 30 g / l, criterii opționale:. hiperlipidemie, hipercoagulabilitate, hiperhidratare și colab). Cu o versiune mixtă, există o combinație a unui sindrom nefrotic cu hipertensiune.
Nefroza lipoidă Mesangioproliferativă
(o boală de schimbări minime) Membranoznoproliferativ
Fibroplastica (scleroza) - rezultatul altor forme de glomerulonefrita.
Exemplu de diagnostic:
Glomerulonefrita cronică, varianta latentă (hematurică), exacerbarea, insuficiența renală cronică 0 linguriță.
Glomerulonefrita cronică: nefropatia membranoasă, varianta nefrotică, exacerbarea, CRF I B st.
Glomerulonefrita membranozoplivativă, exacerbarea, varianta mixtă (sindrom nefrotic, hipertensiune arterială nefrogenă 2 efective, 2 trepte, grupa de risc 3), CRF II A st.
Notă: termenul "cronic" poate fi omis în diagnostic dacă forma morfologică a jadului este cunoscută.
Teste obligatorii de laborator
1 UAC (cel puțin o dată cu exacerbare, la faza de remisie cu cel puțin 1 p / an)
2 OAMS (cel puțin de două ori, dar nu mai puțin de 1 p / săptămână cu exacerbare, cu exacerbare prelungită mai mult de 3 luni, cel puțin 1p / 2 săptămâni, în faza de remisie cel puțin 1 p / 3 luni)
3 Urina de nechyporenko (cel puțin de două ori, dar nu mai puțin de 1 p / săptămână în timpul exacerbării obostreniipri prelungit mai mult de 3 luni, cel puțin 1 p / 2 săptămâni, în faza de remisie nu este mai mică de 1 p / 3 luni)
4 proteinurie zilnică (în prezența proteinuriei cel puțin de două ori în timpul exacerbării, dar cel puțin 1 p / lună, în faza de remisie cel puțin 1 p / 6 luni)
5 Timpul de coagulare a sângelui, timpul de sângerare (cel puțin o dată)
6 din sânge biochimice: uree și / sau a creatininei și / sau azot rezidual de proteine (proteinogramma suspectate sindrom nefrotic), bilirubinei, ALT, AST (cel puțin de două ori, dar nu mai puțin de 1 p / mo în timpul exacerbare în faza de remisie cel puțin 1 p / an)
Testul de sânge pentru markerii hepatitei virale (o dată, în cele ulterioare indicațiilor)
Testul Reberg sau determinarea GFR de către formula Cockcroft-Gault (minim cel puțin o dată, dar cel puțin 1 p / 3 luni cu exacerbare, la faza de remisiune nu mai puțin de 1 p / an)
Imunograma (în cazul unei examinări primare este necesară, în viitor, conform indicațiilor)
Cercetare instrumentală obligatorie
8 Nefrobiopsiile de puncție (efectuate o dată)
9 ECG (1 p / an, persoane peste 45 de ani - 2 p / an)
10 Examinarea radiografică a organelor cavității toracice (cel puțin 1 p / an)
11 renal de prostată cu ultrasunete și vezică (vezică SUA și prostată puțin o dată, ultrasonografia renală cel puțin o dată, dar nu mai puțin de 1 p / 6 luni la faza de remisie exacerbare în cel puțin 1 / an)
Studii suplimentare instrumentale și de laborator
12 Revizuirea și urografia intravenoasă (cu funcția renală conservată pentru diagnosticul diferențial al nefritei hematice și anomalia dezvoltării sistemului urinar, urolitiază)
13 Ecografia organelor cavității abdominale
15 Potasiul, sângele de sodiu (cu oligurie, insuficiență renală cronică, artrită, poliurie, aplicarea diureticelor din bucla)
17 Determinarea nivelului de complement, titrul AT la ADN-ul dublu catenar, citoplasma neutrofilă, celulele LE (dacă este necesar, definiția este obligatorie în spital și semnele bolii sistemice)
18 Cercetarea a vizat excluderea nefropatiei secundare.
Având în vedere valoarea diagnostică ridicată a nefrobiopsiei, este de asemenea necesar să se sublinieze contraindicațiile generale pentru efectuarea unei nefrobiopsiene de puncție:
1 insuficiență renală cronică II gradul A și mai mult
2 Durata bolii renale de peste 10 ani
3 boli psihice
4 Diateza hemoragică
5 Accident vascular cerebral, infarct miocardic și alte accidente vasculare
6 Boli cutanate cu leziuni cutanate în regiunea lombară
7 rinichi unic
8 Tuberculoza rinichilor
9 Boală renală chistică
11 Transformarea hidronefrozei rinichilor
12 Refuzul informat al pacientului din studiu
13 Prezența insuficienței cardiace cronice IIB, III
14 Prezența insuficienței multiple a organelor.
Consultarea specialiștilor cu privire la indicații. nefrolog
Obligatorie în diagnosticul glomerulonefritei cronice este prezența unui sindrom urinar în faza de exacerbare. Dacă există o hipertensiune arterială în clinică, este diagnosticată varianta hipertensivă a nefritei, sindromul nefrotic - varianta nefrotică, sindromul nefrotic și hipertensiunea arterială - este o variantă mixtă.
Sindromul nefrotic are criterii obligatorii și opționale. Pentru criteriile includ proteinurie mai mare obligatorii ai peste 3,5 g / d și hipoalbuminemia mai mică de 30 g / l. Dacă este imposibil studii proteinogramei criteriu suplimentar obligatorii este hipoproteinemie mai mic de 50 g / l, cu toate acestea, trebuie reamintit faptul că, în conținutul normal al proteinelor totale din sânge poate avea loc hipoalbuminemia și invers când nivelele „nivel nefrotic“ albumina din sânge hipoproteinemia poate fi normal, În acest caz, nu există un sindrom nefrotic.
Pentru a impune criteriile de sindrom nefrotic includ hipercoagularea, hiperlipidemia, hiperuricemia, umflarea până la anasarca (adesea există), imunosupresia secundară.
Un scurt istoric nu contează în diagnosticul glomerulonefritei cronice, deoarece acest grup de glomerulopatii este o boală în primul rând cronică independentă, care nu are legătură cu glomerulonefrita acută. Old Termenul „glomerulonefrita cronică“, în nomenclatura ICD 10 se înlocuiește cu sindromul cronic nefritic, sindromul nefrotic, sau o formă morfologică specifică de nefrită.
Caracteristicile activităților de tratament
Terapia patogenetică pentru glomerulonefrita cronică include:
· Medicamente imunosupresoare
· Inhibitori ECA
În plus față de medicamente care afectează în mod semnificativ patogeneza bolii, există un grup de medicamente cu efect simptomatic (efectul asupra patogenezei este minim):
1 terapie antihipertensivă (antagoniști ai calciului, beta-blocanți, diuretice tiazidice și tiazidice (indapamide), antagoniști ai receptorilor AT II).
2 Terapia diuretică (diuretice cu bucle și tiazide, blocante ale receptorilor de aldosteron).
3 Reaprovizionarea deficitului de albumină numai cu criză nefrotică sau risc crescut de apariție a acesteia în sindromul nefrotic (albumină 10% IV picurare 100-300 ml / zi).
4 Terapia de scădere a lipidelor (statinele sunt permise pentru dislipidemia aterogenă, indiferent de starea funcției renale care se dezvoltă cu diferite afecțiuni renale).
5 Terapia Antibacterian (dacă orice boli infecțioase însoțitoare, timp de trei zile la o nefrobiopsii puncție, sindrom nefrotic, în cazul în care un risc crescut de complicații infecțioase).
6 Terapia de droguri pentru concomitente, boli de fond și complicații.
Pentru a suprima activitatea proceselor imuno-inflamatorii, se folosesc trei grupuri principale de medicamente:
15 agenți citotoxici neselectivi
16 agenți citotoxici selectivi.
În prezent, se studiază efectul terapeutic al anticorpilor monoclonali.
Neselectivă (acțiune generală):
1 agenți de alchilare - ciclofosfamidă, clorbutil;
2 antimetaboliți - azatioprină, metotrexat
1 ciclosporină A;
2 tacrolimus (FK-506);
3 micofenolat de mofetil
În prezent, ca o terapie imunosupresoare pot fi recomandate ciclofosfamida, clorbutiena, azatioprina, metotrexatul, ciclosporina A.
1 Activitate de glomerulonefrită cronică (↑ proteinurie, ↑ hematurie cu proteinurie mai mare de 1 g / zi, creștere rapidă a creatininei serice, ↓ nivel de complement).
Sindromul nefrotic - prima apariție sau prima recidivă.
Glomerulonefrită rapidă progresivă (dublarea creatininei serice la fiecare 3 luni).
Exacerbarea glomerulonefritei la lupusul eritematos sistemic și alte boli sistemice.
5 Glomerulonefrită de droguri sau nefrită interstițială.
6 Glomerulonefrita acută a cursului prelungit cu sindrom nefrotic *, ↑ a creatininei serice.
* - în acest caz, nu este neobișnuit să vorbim despre ulonefrită glomeră cronică, diagnosticată anterior ca fiind acută.
În practica clinică sunt utilizate diferite GCS, activitatea lor comparativă fiind dată în Anexa 8. Cel mai frecvent pentru terapia enterală este prednisolonul, pentru parenteral - metilprednisolonul.
Există trei regimuri de tratament cu GKS:
Classical 1 (prednisolon enterală la o doză de 0,8 - 1,2 mg / kg pe zi, timp de 1-6 luni, urmată de reducerea 2,5-5 mg / săptămână până la anularea totală etc. odolzhitelnost rate - 6-12 luni);
Alternând 2 (prednisolon enterală la o doză de 1,6 - 2,4 mg / kg în fiecare zi timp 1-6 luni, urmată de reducerea yuschim 2,5-5 mg / săptămână pentru a finaliza durata cursului eliminare - 6-12 luni) ;
3 Terapia Puls (prednisolon sau metilprednisolon * / in apelno la 200 ml de soluție salină timp de 40-60 minute, la o doză de 12-20 mg / kg - 1000 mg în medie, cel mai adesea realizate zilnic triply eventual transportă unul până la 8 - de 10 ori pe zi. Odată, terapia cu impuls se repetă lunar până la apariția remisiunii).
* - Prednisolonul pentru terapia impulsivă este autorizat, dar trebuie amintit că într-un număr de studii sa observat o dezvoltare mai frecventă a complicațiilor, spre deosebire de metilprednisolon. Introducerea furosemide după terapia cu impulsuri nu este recomandată din cauza numărului mare de complicații.
1 ciclofosfamidă 2-2,5 mg / kg / zi (100-200 mg / zi, 200 mg o dată pe zi) timp de 0,5-3 luni, urmată de reducerea dozei la 200 mg de 2 ori pe săptămână pentru o perioadă de 3-6 lună, urmată de o reducere a dozei de până la 200 mg / săptămână timp de 3-6 luni, o durată a cursului de 1-1,5 ani (unul dintre regimurile cele mai frecvent utilizate).
2 hlorbutin (leykeran) la 0,15-0,2 mg / kg / zi (10-14 mg / zi) pe o perioadă de 8-18 luni (primele 3-5 luni pentru o doză completă cu reducerea ulterioară a unei doze de întreținere).
1 Azatioprina (azatioprină) 2-2,5 mg / kg / zi (100-200 mg / zi) în cursul 1-3 luni, urmată de o reducere la o doză de întreținere (100 mg / zi), timp de până la 1 an.
o glomerulonefrita progresivă rapidă
o Exacerbarea glomerulonefritei la lupusul eritematos sistemic și alte boli sistemice
o Activitate crescută a glomerulonefritei (↑ creatinină serică)
o Sindromul nefrotic recurent sau persistent
o Dependența de steroizi (morfologic: modificări minime)
Ciclosporina A este doza inițială de 3 mg / kg și zi (doza maximă este de 5 mg / kg / zi), menținând o doză de 2,5-4 mg / kg / zi. În tratamentul ciclosporului în A, monitorizarea concentrației sale în sânge nu este mai mică de 1 dată pe 2 luni (concentrația optimă în sânge este de 70-120 ng / ml). Când concentrația medicamentului este depășită, nefroscleroza se dezvoltă în sânge. Dacă nu există posibilitatea de a controla concentrația medicamentului în sânge, este mai bine să nu prescrieți medicamentul. Dacă este necesar să se prescrie acest lucru, este necesar să se ia în consimțământul scris al pacientului pentru administrarea acestui medicament în absența controlului concentrației sale în sânge.
1 Sindrom nefrotic recurent frecvent
2 Sindrom nefrotic rezistent la steroizi
3 Complicații ale terapiei cu glucocorticoizi și citostatice
Sindromul nefrotic la pacienți cu modificări minime
Sindromul nefrotic la pacienții cu glomeruloscleroza segmentală focală.
Terapia cu citostatice este însoțită de o scădere a numărului de leucocite din sânge. Prin urmare, în tratamentul cu citostatice, este necesară controlul OAB cel puțin o dată la fiecare 10 zile (cu terapie de întreținere, cel puțin o dată la 15-20 de zile). Nivelul leucocitelor cu terapie optimă variază între 3-5 · 10 9 / l. La un nivel sub 3,10 9 / l, terapia citostatică este anulată până când nivelul lacului de ovocite este restabilit sau doza de medicament este redusă de cel puțin două ori. În tratamentul cu citostatice, este posibilă și creșterea ALAT și ASAT. În cazul în care creșterea enzimelor este observată de mai mult de 5 ori, este necesar să se anuleze consumul medicamentului sau să se reducă doza acestuia de cel puțin două ori.
Se aplica acid acetilsalicilic (75-125 mg / zi, oral), dipiridamol într-o doză medie de 225-300 mg / zi oral (doza maximă de 600 mg / zi), pentoxifilina (200-300 mg / zi oral, la începutul, desigur, posibil să se utilizeze 5- 10 ml iv se picură încet în 200 ml de soluție fiziologică). Trebuie reamintit faptul că există puține cercetări privind eficacitatea pentoxifillinei în nefrologie. Posibilă utilizare combinată a aspirinei cu dipiridamol, în timp ce efectul antiplachetar al acestor medicamente este potențat.
Indicații pentru utilizare a anticoagulantelor este prezența DIC în hipercoagulabilitate fază și prezența trombozei capilarelor glomerulare, arteriolelor și venulelor microscopie nefrobioptata. Anticoagulantele se recomandă să fie prescrise și în prezența sindromului nefrotic.
anticoagulante directe uzate (heparină 2,5-5 mii de unități n / 3-4 p / zi, sub controlul timpului de coagulare a sângelui, sau enoxaparina 20-100 mg / zi p / 2 injecții pe zi, până la 2-3 săptămâni Să luăm în considerare terapia imunosupresivă a unor forme separate de glomerulonefrită.
SCS este o terapie de alegere. Doza inițială de prednisolon - 1-2 mg / kg / zi timp de 1-2 luni (unele recomandări 4 luni), atunci reducerea dozei pentru a produce anularea completă în termen de 1-2 luni. Medicamentele citotoxice pot fi utilizate în recidiva unui sindrom nefrotic.
Aplicați GCS într-o doză de 1-1,5 mg / kg și zi (pe bază de prednisolon). Terapia durează cel puțin 3 luni. Dacă nu se obține remisia, tratamentul în doza inițială este continuat timp de încă 7 luni (de obicei nu mai mult de 1 an), urmată de o reducere a dozei până la retragerea completă. La începutul tratamentului, precum și în cazul absenței remisiei, se pot adăuga la terapie citostatice timp de cel puțin 1 an.
In majoritatea cazurilor, utilizarea de corticosteroizi (prednisolon 0.6-1 mg / kg / zi) în asociere cu citostatice (ciclofosfamida 200 mg pe zi sau al.) Și, eventual, utilizarea GCS izolate (1-1,5 mg / kg / zi) . Termeni de terapie GCS de la 6 la 12 luni. Medicamentele citotoxice sunt prescrise pentru 1-1,5 ani.
In cazul bolii Berger, precum și alte exemple de realizare ale bolii în hematurie izolate sau proteinurie de până la 1 g / zi, atunci când funcția renală păstrată arată tratament prelungit antiplachetar (cel puțin 1 an) și inhibitori ai ECA, tratamentul la timp a bolilor infecțioase. De regulă, tratamentul imunosupresiv nu este efectuat în acest caz. Când hematurie combinat cu proteinurie de peste 1 g / zi, în prezența sindromului nefrotic precum și reducerea ratei de filtrare glomerulară în timpul nefrita acută prezentat terapie GCS, uneori în asociere cu citostaticele (vezi. Nefropatia membranoasă).
In absenta sindromului nefrotic efectuat terapia GCS (prednisolon 1-1,5 mg / kg / lună sut2-4 cu reducerea ulterioară a dozei până la retragerea completă), opțional în combinație cu citostaticelor. Odată cu dezvoltarea sindromului nefrotic, combinația dintre GCS și citostatice este obligatorie.
Urmărirea clinică a pacienților cu glomerulonefrită este efectuată de un nefrolog. În faza acută, după descărcarea de la postul atsionara rata de participare la regimul de corecție nefrologi efectuate cel puțin o dată pe lună, în timp ce realizarea remisie - nu mai puțin de 1 dată în 3 luni, în timpul primului an de remitere, nu mai puțin de 1 dată în 6 luni pentru următoarea 5 ani. Odată cu dezvoltarea unei alte exacerbări, apariția unui nefrolog este obligatorie. Terapistul tratează pacientul în stadiul de ambulatoriu și staționar în caz de tratament prealabil sau de consultare a nefrologului. Tratamentul primar al unui pacient cu glomerulonefrită la un terapeut fără a se referi la un nefrolog nu este permis. Diagnosticul preliminar de glomerulonefrită trebuie să fie instalat terapeut pentru nu mai mult de 2 săptămâni, iar pacientul trebuie trimis la un nefrolog.
Criterii pentru eficacitatea terapiei și a rezultatelor
Cu diferite forme de glomerulonefrită, remisia se realizează în 10-100% din cazuri. În 10-15% din cazuri, nu este posibilă obținerea remisiunii.
Criterii de laborator: remisiune normalizarea sedimentului urinar, reducerea sau încetarea creșterii în sânge a bazelor azotate sau reducerea / normalizare baze azotate, GFR (acesta din urmă, în absența CRF). Scădere (mai puțin de 1 g / zi) sau eliminarea proteinuriei (mai puțin de 100 mg pe zi).
Rezultatele sunt reprezentate de dezvoltarea nefrosclerozei și CRF.