Tratamentul antihipertensiv începe cu o doză minimă și un singur medicament. Este de dorit să se utilizeze medicamente cu acțiune lungă care asigură controlul tensiunii arteriale timp de 24 de ore cu o singură doză. Monoterapia are un avantaj fără îndoială față de terapia asociată, deoarece oferă mai puține efecte secundare asociate cu interacțiunea a două sau trei medicamente, are efecte mai puțin grave asupra sistemului cardiovascular și a profilului metabolic. Dacă efectul este insuficient, se recomandă creșterea dozei de medicament. Monoterapia este considerată nereușită, în cazul unei creșteri graduale a dozei de medicament, nu se obține un efect satisfăcător. În acest caz, precum și cu o toleranță slabă la consumul de droguri, este necesar să se înlocuiască cu un medicament de altă clasă.
Terapia antihipertensivă combinată este posibilă dacă monoterapia este ineficientă.
Evaluarea eficacității tratamentului antihipertensiv se efectuează la 8-12 săptămâni după începerea tratamentului. Durata optimă a terapiei medicamentoase este determinată individual în fiecare caz. Durata minimă a tratamentului medicamentos este de 3 luni, de preferință 6-12 luni. Cu o terapie adecvată după 3 luni de tratament continuu, este posibilă reducerea treptată a dozei medicamentului până la anularea completă a acesteia, cu continuarea tratamentului non-medicament cu un BP normal stabil. Eficacitatea tratamentului non-medicament este monitorizată o dată la 3 luni [4].
În prezent, tratamentul hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți are experiență în utilizarea unui număr mare de medicamente antihipertensive în cinci grupuri principale:
enzima de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA);
blocante ale receptorilor angiotensinei II (ARB);
dihidropiridină antagoniști de calciu (AK);
Atiazidnye diuretice (TD).
Capacitatea de a prescrie aceste medicamente a fost demonstrată în studii clinice randomizate, controlate cu placebo, sau într-o serie de studii clinice. Unele medicamente sunt incluse în această listă pe baza avizului predominant al experților [4].
Inhibitori ai ACE. La acest grup de medicamente sunt medicamente care blochează conversia peptidei inerte - angiotensinei I în compusul activ - angiotensina II. Inhibitorii ACE au un efect antihipertensiv, un efect redus asupra debitului cardiac, frecvența cardiacă (frecvența cardiacă) și rata de filtrare glomerulară.
Drogurile din acest grup combină avantajele în termeni de eficiență, incidență scăzută a efectelor secundare, oferind o înaltă calitate a vieții cu cardio- dovedită, vaskulo- și efectele Renoprotective, și, mai important, reducerea incidenței complicațiilor cardiovasculare și a prelungi durata de viata la pacientii cu pe termen lung.
Inhibitorii ECA sunt preparatele neutre metabolic: împotriva aplicării lor nu există modificări în profilul lipidic, acid uric, glucozei din sânge și rezistența la insulină (cele mai recente cifre, potrivit unora, chiar pot îmbunătăți) [15]. În conformitate cu cele mai recente recomandări, ACEI poate fi alocat pacienților cu AH ca monoterapie ca medicamente de primă alegere. Indicații speciale: diabet, sindrom metabolic, insuficiență renală, proteinurie [4].
ACE este indicat la pacienții cu hipertensiune, singur sau în asociere cu alte medicamente cu excepția hipertensiunii arteriale care sa dezvoltat datorita unilaterala stenoza arterei renale singur rinichi (contraindicație absolută) și stenoză bilaterală de arteră renală. Contraindicațiile includ, de asemenea, sarcina, hiperkaliemia, angioedemul.
Dintre complicațiile și efectele secundare ale ACEI este rară, dar există hepatotoxicitate (colestază și hepatonecroză). Neutropenia (agranulocitoză) se poate dezvolta prin utilizarea de doze mari de inhibitori ECA la pacienții cu collagenoză și afectarea funcției renale la 3-6 luni după începerea tratamentului. De obicei, numărul de celule albe din sânge este restabilit în termen de trei luni de la retragerea medicamentului. Angioedemul (înghițirea bruscă, respirația, umflarea feței, buzelor, mâinilor, răgușeală) - în special la administrarea dozei inițiale - necesită numirea unui alt medicament. Schimbarea parametrilor biochimici (creșterea ureei, creatininei, plasma de potasiu și reducerea sodiului) apare în principal la pacienții cu insuficiență renală. Tusea (neproductivă, persistentă) apare în prima săptămână, paroxistic, ducând la vărsături. Trece câteva zile după întreruperea tratamentului.
Se recomandă să se controleze funcția de potasiu, rinichi, controlul numărului de leucocite la fiecare 8 săptămâni de tratament, în tratamentul fetelor adolescente, un test de sarcină la fiecare 8 săptămâni de tratament
Există experiență în utilizarea următoarelor medicamente: caprotropil, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril.
BRA este o nouă clasă de medicamente antihipertensive cu efect antihipertensiv dovedit și proprietăți organoprotectoare. Numirea ARB (datorită efectului lor teratogen) la fetele adolescente activi sexual este posibilă doar pe fundalul contracepției sigure și fiabile.
Spre deosebire de inhibitorii ACE, ARB-urile nu provoacă tuse, altfel principalele efecte secundare și contraindicații, indicații speciale și observații speciale coincid cu cele pentru ACEI.
Există experiență în utilizarea următoarelor medicamente: losartan, irbesartan, candesartan [4].
Beta AB. Se credea anterior că beta-AB împreună cu diureticele tiazidice sunt principalele medicamente pentru tratamentul hipertensiunii la copii și adolescenți.
În prezent, în legătură cu apariția de noi medicamente antihipertensive din alte grupuri, utilizarea lor la copii și adolescenți este limitată [4].
Principalele efecte secundare sunt: bradicardie, bloc cardiac, depresie, labilitate emoțională, insomnie, pierderi de memorie, oboseala, reactii bronhospastice, hiperglicemie, slăbiciune musculară, potență slabă la băieți.
Contraindicații: boli pulmonare obstructive bronhice, tulburări de conducere, depresie, diabet, AH la sportivi, pacienți cu activitate fizică și bărbați tineri activi sexual.
Indicații speciale: tip hiperkinetic de circulație, tahiaritmiile, hipersimpatecotonia.
Când ingerarea beta-blocante reduce BP pentru câteva ore, un efect hipotensiv stabil apare numai după 2-3 săptămâni.
Una dintre proprietatile atractive ale beta-AB este persistenta efectului lor antihipertensiv, care depinde foarte putin de activitatea fizica, pozitia corpului, temperatura si poate fi mentinuta atunci cand se iau suficiente doze de medicamente pentru o lunga perioada de timp.
Note speciale: monitorizarea nivelului de glucoză, a lipidelor din sânge, monitorizarea ECG la fiecare 4 săptămâni de la începerea tratamentului, evaluarea regulată a stării emoționale a pacientului, evaluarea tonusului muscular.
Există experiență în utilizarea următoarelor medicamente: propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol / hidroclorotiazidă.
AK (dihidropiridinic) bloca fluxul de ioni de calciu in celula, reduce energia asociată cu conversia fosfaților în lucru mecanic, reducând astfel capacitatea de a dezvolta tulpina miocardic, reducerea contractilității acesteia. Acțiunea acestor agenți pe peretele vaselor coronare care duc la extinderea lor (efect antispastic) și creșterea fluxului sanguin coronarian, în timp ce efectul asupra arterelor periferice - dilatarea arteriolelor la sistem, reduce rezistența periferică, presiunea sistolică și diastolică arterială (efect antihipertensiv) [15].
AK sunt diferiți compuși chimici. Un grup include derivați de papaverină (verapamil, tiamamil); în alți, mai numeroși, derivați ai dihidropiridinei (nifedipină, isradipină, nimodipină, amlodipină etc.). Diltiazem aparține derivaților de benzotiazepină.
Acum se știe că în tratamentul hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți s-au utilizat derivați de AA dihidropiridină prelungiți. Există date privind eficacitatea acestora, în special la copiii cu vârsta peste 6 ani [4].
Principalele efecte secundare. tahicardia, înroșirea feței, senzația de căldură, edemul gambelor și picioarelor, tulburările gastrointestinale, slăbiciunea musculară, labilitatea stării de spirit.
Contraindicații: sarcină, stenoză pronunțată a estuarului aortic.
Indicații speciale: hipertensiune arterială sistolică, sindrom metabolic, hipertrofie ventriculară stângă.
Remarci speciale. se recomandă evaluarea regulată a stării emoționale a pacientului, evaluarea tonusului muscular, monitorizarea posibilei creșteri a frecvenței cardiace și a stării circulației periferice. Atunci când există edeme ale gâtului, este necesară reducerea dozei de medicament. Adesea, edemul are loc fără a modifica tratamentul atunci când activitatea fizică a pacientului este limitată.
Există experiență în utilizarea următoarelor medicamente: amlodipină, felodipină, nifedipină, eliberare întârziată.
TD. În ciuda istoriei de jumătate de secol de utilizare clinică și apariția numeroaselor clase noi de medicamente antihipertensive, diureticele își păstrează pozițiile în ierarhia mijloacelor moderne pentru tratamentul hipertensiunii pe termen lung. Cu toate acestea, nu s-au efectuat studii clinice randomizate privind aceste medicamente la copii și adolescenți.
Diureticele sunt medicamente care măresc producția de urină prin reducerea reabsorbției sodiului și a apei. Diureza este reglementată atât de mecanismele de urinare intra- și extrarenale. În funcție de punctul de aplicare și de mecanismul de acțiune, diureticele sunt împărțite în agenți buclei, tiazidelor și potasiului.
În pediatrie, medicamentele antihipertensive sunt prescrise TD în doze mici.
Principalele efecte secundare. hipokaliemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglicemia, o încălcare a potenței la tineri, hipotensiunea ortostatică.
Indicații speciale: obezitate, hipertensiune arterială sistolică.
Considerații speciale: utilizate cu precauție din cauza posibilității reacțiilor adverse este necesară monitorizarea nivelului de potasiu, glucoza, ECG controlul lipidelor din sânge la fiecare 4 săptămâni de tratament [4]. Numeroase studii au arătat că utilizarea dozelor mici de diuretice este la fel de eficace ca dozele mari. În același timp, efectele secundare - cum ar fi hipokaliemie, hiperlipidemia și aritmii, sunt reduse în mod semnificativ, și de multe ori nu pot fi detectate. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că, prin utilizarea unor doze mici, efectul hipotensiv persistent apare mai lent - după 4 săptămâni [15].
Există experiență în utilizarea următoarelor medicamente: hidroclorotiazidă, clortalidonă, indapamidă cu eliberare controlată.
Cu ineficacitatea monoterapie, transferat la a doua etapă de tratament a hipertensiunii arteriale, care utilizează o combinație de doi agenți antihipertensivi cu mecanisme diferite de acțiune, de preferință în doze mici.
Alegerea preparatelor din a doua etapă se face pe baza tolerabilității lor individuale cu cel mai mic număr de efecte secundare. Combinația cea mai de succes a unui inhibitor al ECA cu un diuretic, un receptor de angiotensină cu un diuretic, un inhibitor ACE cu un AK, AK cu un diuretic, beta-blocante cu diuretice.
Tratamentul crizei hipertensive
Imaginea clinică a unei crize hipertensive este caracterizată de o deteriorare bruscă a stării generale, o creștere a SBP> 150 mm Hg. Art. și / sau DBP> 95 mm Hg. Art. o durere ascutita. Posibile amețeli, tulburări vizuale, greață, vărsături, frisoane, paloare sau înroșirea feței, un sentiment de frică.
Creșterea AD, însoțită de simptome de criză hipertensivă, necesită o intervenție terapeutică imediată.
Scopul principal al relansării hipertensiunii de criză este o scădere controlată a tensiunii arteriale la un nivel sigur pentru a preveni complicațiile. Din cauza riscului de hipotensiune arterială acută, nu se recomandă reducerea rapidă a tensiunii arteriale. Pentru ameliorarea crizei hipertensive, este necesar să se creeze situația cea mai calmă, utilizarea medicamentelor antihipertensive, terapia sedativă.
Antihipertensive orale utilizate cu succes pentru tratamentul crizelor hipertensive, atunci când este necesar moderat rapid, dar nu de urgență de scădere a tensiunii arteriale, în special pe o baza in ambulatoriu, si mai frecvent la pacienții cu crize hipertensive fără complicații.
Nifedipina sub limbă este utilizată pentru crize hipertensive, care necesită o normalizare graduală a tensiunii arteriale. Acțiunea sa începe în primele 10 minute după administrare. Durata de acțiune a nifedipinei, luată sub limbă, 8197; - 4-5 ore. În acest moment, este posibil să se înceapă tratamentul cu agenți care au o durată mai lungă de acțiune.
Captoprilul este de asemenea utilizat pentru a opri criza hipertensivă. Luați pe cale orală 6,5-50 mg. Acțiunea începe în 15 minute și durează 4-6 ore.
Scopul utilizării beta-AB în criza hipertensivă este eliminarea simpaticotoniei excesive. Aceste medicamente sunt utilizate în acele cazuri în care creșterea tensiunii arteriale este însoțită de o tahicardie pronunțată și de tulburări ale ritmului cardiac. Trebuie preferată beta1-AB selectiv. Atenololul este utilizat într-o doză de 0,7 mg / kg. În cazuri mai severe, cu ineficiența atenololului, se utilizează o perfuzie intravenoasă de esmolol.
Esmololul - selectiv beta1-AB care acționează, nu are nici o activitate interioară simpatikomimeticheskoy și stabilizare a membranei. Efectul antihipertensiv al medicamentului este asociat cu cronotropă negativ și acțiunile inotrop, scăderea debitului cardiac și rezistența periferică totală. Cu introducerea IV, efectul apare după 5 minute. În timpul primului minut, medicamentul este administrat la o doză inițială de 500-600 pg / kg. În cazul în care nici o doza efect poate fi crescută la 50 ug / kg / min la fiecare 5-10 min, până la un maxim de 200 mcg / kg / min. Timpul de înjumătățire plasmatică a medicamentului este de 9 minute, timp de 20 minute distruse complet esmolol, rinichi afișate pentru 24-48 ore Efect secundar. Hipotensiune, bradicardie, scăderea funcției contractile a miocardului, edem pulmonar acut [4].
O creștere rapidă a presiunii diastolice creează o amenințare reală la dezvoltarea encefalopatiei. În acest caz, trebuie să elimine rapid vasoconstricție periferică, hipervolemie și simptome cerebrale (crampe, vărsături, agitație, etc # 8197 ;. D.).
Mijloace de prima alegere în aceste situații: vasodilatatoare cu acțiune rapidă - nitroprusid de sodiu, hidralazină, diuretice - furosemid.
nitroprusiat de sodiu este administrată în mod obișnuit la pacienții aflați sub secțiile de terapie intensivă, cu monitorizarea atenta a nivelurilor tensiunii arteriale, ca un supradozaj mic medicament poate determina colaps.
Nitroprusidul de sodiu este un vasodilatator direct și arterial și venos. Se utilizează în aproape toate formele de crize hipertensive. Reduce rapid tensiunea arterială, dozele sale sunt ușor de selectat în timpul perfuziei, acțiunea se oprește în 5 minute după terminarea injecției.
nitroprusiat de sodiu administrat în / în (50 mg în 250 ml dintr-o soluție de 5 procente de glucoza variind de la 0,5 ug / kg / min (aproximativ 10 ml / h). In general, rata suficienta de introducere 1-3 ug / kg / min, maximul este de 8 μg / kg / min.
Efectul hipotensiv în tratamentul nitroprusidului de sodiu este mai pronunțat la cei care iau alte antihipertensive. Observarea pacientului în timpul perfuziei necesită o atenție specială, deoarece este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale.
Furosemidul este administrat în doză de 1 mg / kg intravenos. Doza poate fi crescută la 6-12 mg / kg și zi. Diazoxidul, hidralazina, clorpromazina (aminazina) și trimetipina sunt utilizate în prezent în crize hipertensive destul de rar.
Belokon N. # 8197; A. Kuberger M. # 8197; B. Boli ale inimii și vaselor de sânge la copii: un ghid pentru medici. M. Medicine, 1987.
Laird W. # 8197; P. Fixator D. # 8197; E. Hipertrofie ventriculară stângă la adolescenți cu tensiune arterială ridicată: Evaluare prin roentgenografie toracică, electrocardiografie și ecocardiografie // Pediatrie. 1981; 67: 255.
LI Agapitov. Candidat la Științe Medicale, Institutul de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică de la Rosmedechnologies, Moscova