Porfiria acută: etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic și tratament (manifestări somato-neurologice)
Porfiria acută este un grup de boli asociate cu metabolismul hemei afectat în principal în ficat. Cele mai frecvente atacuri acute de porfirie sunt complicate de semnele de polineuropatie vegetativ-senzorială și motorie. Problemele etiologia, patogeneza manifestărilor neurologice ale porfiriei acute, în special a tabloului clinic, în special polineuropatia porfiriynoy, precum și de diagnosticare, diagnostic diferențial, tratamentul și prevenirea atacurilor porfiriynyh.
acută, porfirie intermitentă, polineuropatie, epilepsie, normosang.
Porfirismul este un grup de boli metabolice ereditare, cu acumularea de precursori de hem, ceea ce provoacă manifestarea clinică a bolii. În loc de 90% din biosintezei hemului este măduva osoasă, unde gruparea hem a subunității este format din hemoglobina si ficat, unde au format din enzimele lanțului respirator, sistemul antioxidant, enzime de detoxifiere, inclusiv implicat în distrugerea medicamentelor (citocromul p-450).
În funcție de localizarea primară a defectelor metabolice, se disting două grupuri de porfirie: eritropoietic și hepatic. Toate porfirie hepatică, cu excepția porfirie tardiv cutanat, și anume plyumboporfiriya, porfirie acută intermitentă, coproporphyria porfirie ereditară și pestriț apar atacuri ascuțite și, prin urmare, sunt numite porfirie acută.
Principalii factori în patogeneza porfirului acut sunt acumularea de precursori toxici hemici, precum și deficiența hemei și a metaboliților săi. În porfiria acută, mecanismele multiple acționează, secvențial sau în paralel, cauzând diverse simptome.
Pentru toate tipurile de porfirie acuta in timpul atacurilor de urină capătă culoare roșie caracteristică, roz sau de culoare brună (roșeață, eventual urină atunci când în picioare pe lumina într-un borcan de sticlă), care este asociat cu un exces de porfobilina.
Porfiria acută este o boală rară. Frecvența medie a apariției în lume este de 3,5 la 100 mii din populație (în recalcularea populației din Sankt-Petersburg sunt aproximativ 200 de purtători ai genei).
Toată porfiria acută, cu excepția plumboporfiriei, are o moștenire autosomală dominantă cu penetrare scăzută a genei mutante. Pentru porfiria acută intermitentă, gena este localizată și descifrată. Acesta este situat în brațul lung al cromozomului 11 și este format din 15 exoni. Au fost descrise mai mult de 100 de mutații diferite ale acestei gene. Doar 20% din purtătorii genei au o imagine clinică detaliată a bolii. Pentru dezvoltarea sa trebuie să efectueze factorii declansatori, care pot fi alcool, infectii, dieta saraca in carbohidrati, schimbari hormonale naturale (pubertate, sarcină, naștere, fluctuație hormonale în fazele corespunzătoare ale ciclului menstrual), precum și o serie de medicamente. Cele mai periculoase sunt barbiturice, sulfamide, antidepresive, tranchilizante, antihistaminice, anticonvulsivante, diuretice, estrogeni sintetici și progestativi și altele. Alți 100 Preparate din diferite grupuri pot declanșa, de asemenea, un atac de porfirie acuta.
Porfiria acută clinic este mai frecvent manifestată prin atacuri sub forma unei combinații a următoarelor simptome:
1. Dureri abdominale acute (fără simptome peritoneale), imitând patologia chirurgicală acută.
2. Urina roșie sau roz (pigmentare).
3. Tulburări vegetative sub formă de tahicardie, hipertensiune arterială, constipație, vărsături, disfuncții ale sfincterului uretral.
4. Slăbiciune musculară (de obicei, pareză periferică).
5. Tulburări psihice sub formă de anxietate generalizată, depresie, agitație psihomotorie, halucinații, tulburări delirante, delir.
6. Crizele epileptiforme.
7. Disfuncție hipotalamică sub formă de febră centrală, hiponatremie.
Incidența acestor simptome în diferite sindroame neurologice este prezentată în Fig. 1.
Toată această simptomatologie, inclusiv durerea abdominală, este o manifestare a polineuropatiei autonome și motosensorii, precum și leziuni focale difuze ale sistemului nervos central. În plus, atunci când atacăm variegatul și coproporfiria ereditară, pot apărea simptome de piele sub formă de fotosensibilitate crescută, erupții cutanate și eritematoase, vulnerabilitate crescută a pielii. Cu toate acestea, în latitudinile nordice manifestările cutanate sunt mult mai puțin frecvente (nu mai mult de 50% din cazuri) decât în Africa de Sud.
Variabilitatea simptomelor enumerate este semnificativă atât în ceea ce privește gravitatea fiecăruia, cât și în eventuala combinație a acestora. Nici unul dintre simptomele listate în sine nu este specific pentru porfirie și poate apărea în alte boli, dar o combinație a acestor simptome ar trebui să anuleze posibilitatea porfiriei. De obicei, porfiria acută se manifestă ca o boală polisimptomatică cu debut acut. Cu toate acestea, posibilele forme clinice mai rare: manifestări oligo- sau chiar monosemeiotic (inclusiv polineuropatia sau convulsii, etc ..) Cu subacută și boli cronice.
Polineuropatiile cu porfirie au o serie de caracteristici:
- Prevalența componentei vegetative la începutul atacului, sub forma unei dureri de ardere pronunțată în abdomen, inferior spate, picioare, tulburări cardiovasculare și gastro-intestinale, disurie, disfuncția sfincterului vezicii biliare.
- La ponderarea atacului, polineuropatia motor simetric se unește, mai des cu o leziune primară a părților proximale ale membrelor și mai târziu a musculaturii respiratorii cu dezvoltarea insuficienței respiratorii. Polineuropatie mai puțin frecventă asimetrică sau focală. Poate implicarea nervilor cranieni.
- Tulburările senzoriale pot însoți neuropatia motorie, manifestată prin parestezie, disestezie, anestezie, care adesea nu se încadrează într-un cadru anatomic. Caracteristică este predominanța tulburărilor de sensibilitate subiectivă asupra obiectivelor și calitativului peste cantitative.
- În conformitate cu electroneuromiografia (ENMG), se evidențiază axonopatia sau o combinație de axonopatie cu mielinopatie.
- În conformitate cu patomorfologia, primii axoni cu motor scurt suferă (spre deosebire de alte axonopatii dysmetabolice, când nervii motori lungi sunt afectați înainte).
- Polineuropatia se combină de regulă cu pigmentul.
- Pe fundalul polineuropatiei, pot apărea semne de tulburări centrale.
- Există leucocitoză inexplicabilă, o creștere moderată a valorilor ALT, AST, LDH și a posibilelor tulburări de electroliză.
- În lichidul cefalorahidian, modificările nu sunt detectate.
În plus, sunt posibile simptome cronice psihno-neurologice sub formă de depresie, anxietate, dysomnie, iluzii, tulburări apata-abulice, demență etc. Aceste simptome pot apărea și în alte boli mentale, cu toate acestea, în porfirie, refractare la medicamente, exacerbări ale cicloidelor în contextul menstruației sau după consumarea alcoolului sunt mai frecvente.
Reacțiile epileptice repetate pot fi un simptom al porfiriei acute și nici nu indică neapărat un atac de porfirie. În cazul în care crizele sunt simptome de atac porfirie, acestea sunt combinate și sunt precedate de una sau mai multe dintre următoarele simptome: durere sau disconfort în abdomen, talie, picioare, rar vărsături, etc. Deseori, alte simptome de atac de porfirie se retrag în fundal în comparație cu crizele epileptice, ceea ce complică diagnosticul. În cursul cronic al epilepsiei simptomatice de porfirie, nu este necesară combinarea convulsiilor epileptice cu simptomele de mai sus. Conform literaturii de specialitate, crizele epileptice pot apărea la aproximativ 20% dintre pacienții cu porfirie. În acest caz, sunt posibile convulsii de toate felurile, dar, mai des, sunt convulsii primare sau secundare generalizate convulsive tonico-clonice.
Astfel, în diagnosticul diferențial cu porfirie acută, trebuie incluse grupuri întregi de sindroame neurologice.
1. polineuropatie motorie acută (în special în combinație cu durere severă în abdomen și picioare, tulburări vegetative, tulburări psihice, semne de implicare a SNC, leucocitoza inexplicabilă și dizelektrolitemii).
2. Polineuropatii motorii recurente.
3. Epilepsia torpidă.
4. Epilepsia alcoolică.
5. Epilepsii catamale cauzate de catalană și alte cauze cauzate.
6. Encefalopatia cu demență precoce.
7. Tulburări senzoriale atipice.
8. Polineuropatii sensibile vegetativ-senzoriale cu sindrom de durere. Necesitatea unui diagnostic diferențial este dictată de faptul că pacienții cu porfirie necesită tratament specific și, cel mai important, eliminarea unui număr de medicamente care pot agrava atacul.
Mortalitatea în timpul atacului este foarte mare (10-20%) și este, de obicei, asociată cu insuficiență respiratorie și tulburări ale ritmului cardiac.
Tratamentul atacurilor de porfirie acută ar trebui să fie cât mai devreme și include / perfuzie în heme arginate (Normosang, Leiras), la o doză de 3 mg / kg în 100 ml de soluție fiziologică timp de 1-4 zile. În absența unui preparat heme, pot fi utilizate doze mari de glucoză - 500 g / zi IV, care, ca heme, inhibă sinteza acidului aminolevulinic (sinteza ALA).
Conform datelor noastre, există un efect pozitiv al efectuării plasmeferezei. Opioidele sunt utilizate pentru a trata sindromul durerii, tulburările vegetative sunt oprite de beta-blocante. O mare importanță este refuzul de a folosi medicamente potențial periculoase, alcool, o alimentație adecvată.
Porfiria este o boală dificilă și, din păcate, adesea prost diagnosticată. Cu toate acestea, recunoașterea și tratamentul în timp util a porfiriei acute pot reduce mortalitatea de câteva ori și, de asemenea, pot reduce gradul de invaliditate a pacienților.
9. Scane A.C. Wight J.P. Godwin-Austin R.B. Porfiră acută intermitentă prezentată ca epilepsie // BMG. - 1989. - Voi. 292. - p. 946-947.