METODE DE EXAMINARE EXTERNĂ OBSTETRICĂ
Examinarea unei femei gravide sau a unei femei începe cu un examen general. Evaluați creșterea, fizicul și masa corporală a unei femei, starea de integritate a pielii. Femeile, a căror creștere este de 15 cm sau mai puțin, prezintă un risc crescut de avort spontan. Acestea pot prezenta prezența constricției și a deformării bazinului. Femeile cu greutate prenatală mai mare de 70 kg și o înălțime mai mare de 170 cm sunt expuse riscului unei nașteri posibile a unui făt mare. Greutatea corporală excesivă (obezitatea) poate fi determinată în diferite moduri. Cel mai comun indicator Broca: creșterea (în cm) minus 100 este egală cu greutatea corporală normală. Femeile obeze sunt observate mai frecvent complicații în timpul sarcinii (preeclampsie mai tarziu. Perenashivanie sarcinii) si de livrare (uterine inerție stimul, sângerare în secvența și perioada postpartum precoce). In timpul sarcinii se poate produce îmbunătățită pigmentare facială (cloasma GRA-vidarum), linea alba, areola. Pe pielea de pe abdomen, cel puțin pe piele de șolduri și sâni, puteți vedea roșu-purpuriu mamele puls frecvent ar putea avea nevoie să fie diferențial-ciation pulsațiilor cardiace fetale și porțiunea abdominală a mamei aortă. La o întârziere de respirație pe un fundal de inspirație profundă la femei apare puls lent, și ritmul cardiac fetal nu se schimba.
În prezent sunt utilizate metode obiective de evaluare a ratei cardiace fetale (ECG, FCG) și modificările sale ca reacție la perturbare și contracții (CTG), lucru care va fi discutat în capitolul 12.
Auscultatia abdomenului unei femei gravide sau gravidă fi uneori vyslu-Shat zgomotul navelor ombilicale, care are o frecvență de ritm cardiac fetal și se determină într-o zonă limitată (sau cu tonuri cardiace, sau în loc de ele). Zgomotul cordonului ombilical poate fi auzit în 10-15% din femeile parturiente. În 90% din cazuri, este posibil să se identifice „zgomot de mama“, care apare în vasele uterine și încrețite extinse în a doua jumătate a sarcinii sau în ro-rânduri. Frecvența acesteia coincide cu rata pulsului mamei. Cel mai adesea ascultă la locul placentei. în primordial sau alb în cicatrizarea sarcinii (striatii gravidarum).
De mare importanță este definirea formei abdomenului. Cu pozițiile longitudinale ale fătului, stomacul are o formă ovoidă. În pozițiile oblice sau transversale ale fătului, acesta este întins în direcție transversală sau oblică.
Acordați atenție naturii creșterii părului pe pubian, de-a lungul liniei albe a abdomenului, pe membrele inferioare. Cu o creștere exagerată a părului, se poate gândi la tulburări hormonale în organism asociate cu hiperfuncția cortexului suprarenal (sindrom adrenogenital). Astfel de femei au mai multe șanse de a experimenta amenințarea cu avortul, o anomalie a activității contractile a uterului în timpul nașterii.
MĂSURAREA ȘI PALPAREA ANIMALELOR
Măsurarea abdomenului. O bandă centimetrică măsoară circumferința abdominală la nivelul ombilicului. Cu sarcină pe termen lung, este de ~ 20s-95cm. La Shin soții în prezența unui fat mare, mnogovodiyagmnogoplodiya, obezitatea cerc-Ness a abdomenului este mai mare de 100 cm. Se măsoară înălțimea de picioare uterului, t. E. Distanța de la marginea superioară a articulației pubian la fundusul uterin. Valoarea circumferința abdominală și înălțimea uterului în picioare ajută la determinarea vârsta gestațională.
Pentru a determina greutatea estimată a fătului, indicele AV Rudakov este cel mai des utilizat (Tabelul 6). Pentru ao determina, se înmulțește înălțimea stării fundului uterin (în cm) cu semicercul uterului (în cm) măsurat la nivelul ombilicului. Cu o parte prezentă mobilă, o banda de centimetru cade pe polul inferior, iar celălalt capăt al benzii se află pe fundul uterului. Puteți determina greutatea fătului, înmulțind valoarea circumferinței abdomenului cu înălțimea stării partea inferioară a uterului. De exemplu, înălțimea de înălțime a fundului uterului este de 36 cm. Circumferința abdomenului este de 94 cm. Presupunând că masa fructului este de 94 x 36 = 3384 g.
Greutatea estimată fetal (M) poate fi calculat prin formula John sa: M (inaltime in picioare uter - 11) h155, în care 11 - coeficientul nominal de masă al femeii gravide la 90 kg, în cazul femeilor în masă mai mare de 90 kg, acest factor este de 12 ; 155 - indice special.
Palparea abdomenului. Palparea abdomenului este principala metodă de examinare obstetrică externă. Palparea este efectuată în poziția unei femei pe spate pe o canapea tare. Vezica urinară și rectul ar trebui să fie golite. Medicul se află la dreapta femeii însărcinate sau a femeii care se naște. Prin palparea determina starea peretelui abdominal, elasticitatea pielii, grosimea stratului adipos subcutanat, starea recti (rasa lor mersul, prezența hernii linie albă), starea de cicatrici post-chirurgicale (dacă ultima operație efectuată). În prezența fibromului uterin, se determină mărimea și starea nodurilor miomatoase.
Pentru a clarifica localizarea fătului intrauterin în obstetrică, se propun următoarele concepte: poziția, poziția, aspectul, orientarea și prezentarea membrilor. "
Poziția fetală (situs) - raportul dintre axa fetală și axa uterului. Axa fătului este o linie care trece prin spatele gâtului și feselor. Dacă axa fătului și axa uterului coincid, poziția fătului se numește longitudinală. În cazul în care axa uterului fetale intersectează axa la un unghi drept și o parte importantă a fătului (cap și cap la cap) sunt la sau peste creasta iliacă, spune fat transversal stabilite (transversus situs). Dacă axa fetală intersectează axa-re uterine la un unghi ascuțit și cea mai mare parte a fructului dispus într-una dintre aripa iliacă - fetale poziție oblică (obliquus situs).
Poziția fetală (positio) - raportul frontului spate la pereții laterali ai covorașului. Dacă spatele frontal este orientat spre peretele lateral stâng al uterului - acesta este primul pozhchiya_pdada (fig.19, a, b). Dacă partea din spate este îndreptată spre peretele lateral drept al dentatului, aceasta este a doua poziție a fătului (Figura 19, c, d). În pozițiile transversale și oblice ale fătului, poziția este determinată de capul fătului: dacă capul este pe partea stângă - prima poziție, cu capul
Poziția a doua se află în partea dreaptă (figurile 20 și 21). Poziția longitudinală a fătului este cea mai favorabilă mișcării sale prin canalul de naștere și are loc în 99,5% din cazuri. Prin urmare, se numește fiziologic, corect. Pozițiile transversale și oblice ale fătului se găsesc în 0,5% din cazuri. Ele creează un obstacol insurmontabil la nașterea fătului. Ele sunt numite patologice, greșite.
Tipul fătului (visus) - raportul dintre partea frontală și peretele anterior sau posterior al uterului. Dacă partea din spate se îndreaptă spre peretele anterior al uterului - vedere frontală _ (fig.19, a, c); dacă partea din spate este îndreptată spre peretele posterior al uterului - posterior (figura nr., b, d).
O parte a habitusului este relația membrelor și a capului fătului cu trunchiul. Chlenoraspolozheniem normală este una în care capul este îndoit și presat la corp, îndoit mâner la coturile, sunt încrucișate între ele și sunt presate pe sâni, picioarele îndoite de la genunchi și de șold articulațiilor, sunt încrucișate între ele și sunt presate burta fătului.
Prezentarea fătului (praesentatio) este evaluată în raport cu una din părțile mari ale fătului (cap, cap pelvis) până la planul de intrare în pelvisul mic. Dacă capul este îndreptat spre planul de la intrarea în pelvisul mic, se vorbește de prepoziția capului. Dacă există un capăt pelvin deasupra planului de intrare în pelvisul mic, atunci vorbiți despre prezentarea pelviană a fătului.
Pentru a determina localizarea fatului in uter, folosind patru primesc pe ruzhnogo studiile asupra obstetricale Leopold-Levitsky. Medicul stă în fața femeii însărcinate sau a femeii care se naște în față cu o femeie.
Prima metodă determină înălțimea stării fundului uterului și a unei părți a fructului care se află în partea de jos. Palmele ambelor mâini sunt situate în partea inferioară a uterului, capetele degetelor sunt îndreptate unul spre altul, dar nu atingeți. După stabilirea înălțimii de înălțime a fundului uterului în raport cu procesul xiphoid sau buric, se determină partea fătului care se află în partea inferioară a uterului. Capătul pelvin este definit ca o parte mare, moale și necalificată. Capul fătului este definit ca o parte mare, densă și de votare (Figura 22, a).
Când transversal și pozițiile oblice fundică fetale este gol, o mare parte a fatului (cap, sfârșitul pelvine) sunt determinate de dreapta sau la stânga, la nivelul buricului (poziția transversală a fătului) sau baleiajelor iliac-styah (poziția oblică a fătului).
Folosind a doua metodă a lui Leopold-Levitsky, se determină poziția, poziția și tipul fătului. Mâinile sunt deplasate de la partea inferioară a uterului la suprafețele laterale ale uterului (aproximativ la nivelul ombilicului). Suprafața palmară a mâinilor produce palparea părților laterale ale uterului. Având o idee despre localizarea spatelui și a părților mici ale fructului, faceți o concluzie cu privire la poziția fătului (figura 22, b). Dacă părțile mici ale fătului sunt palpabile, atât în dreapta, cât și în stânga, vă puteți gândi la gemeni. Spatele fătului este definit ca o suprafață netedă, netedă, fără proeminențe. Atunci când spatele este rotit în spate (vedere din spate), piesele mici sunt palpate mai distinct. Pentru a stabili aspectul fătului cu ajutorul acestei metode este uneori dificil și uneori imposibil.
Cu ajutorul celei de-a treia metode se determină partea prezentă și raportul acesteia la intrarea în pelvisul mic. Recepția se face cu o mână dreaptă. În acest caz, degetul mare este îndepărtat maxim de celelalte patru (Figura 22, c). Partea dreaptă este capturată între degetul mare și degetul mijlociu. Această metodă poate determina simptomul votării capului. Dacă partea fetală este capătul pelvian al fătului, simptomul votării este absent. A treia metodă într-o anumită măsură, puteți obține o idee despre dimensiunea capului fătului.
Cea de-a patra metodă a lui Leopold-Levitsky este determinată de natura părții prezente și de amplasarea ei în raport cu planurile bazinului mic (Figura 22, d). Pentru a efectua această procedură, medicul se întoarce spre fața picioarelor femeii examinate. Mâinile sunt situate lateral de la linia de mijloc deasupra ramurilor orizontale ale oaselor pubian. Mișcându-și treptat mâinile între partea prezentă și planul de intrare în pelvisul mic, determinați natura părții prezente (care este) și locația acesteia. Capul poate fi mobil, presat la intrarea în pelvisul mic sau fixat pe un segment mic sau mare.
Un segment trebuie înțeleasă ca parte a capului fetal situat sub planul convențional tras prin acest cap. În cazul în care partea capului de dedesubtul maximului este fixată în planul intrării în pelvisul mic pentru o inserție dată a mărimii, se spune că capul este fixat cu un segment mic. Dacă cel mai mare diametru al capului și, prin urmare, planul condițional care trece prin acesta, cade sub planul de intrare în pelvisul mic, se consideră că capul este fixat de un segment mare, deoarece volumul său mai mare este sub planul I (figura 23).
1. Distantiaspinarum - distanța dintre ovarele anteroposterioare ale oaselor iliace pe ambele părți; această dimensiune este de 25-26 cm.
2. Distantiacristarum - distanța dintre locurile cele mai îndepărtate ale oaselor iliacului de hrișcă, această dimensiune este de 28-29 cm.
3. Distantiatrochanterica - distanța dintre trochanterele mari ale oaselor femurale; această distanță este de 31-32 cm.
Într-un pelvis normal dezvoltat, diferența dintre dimensiunile transversale ale pelvisului mare este de 3 cm. O diferență mai mică între aceste dimensiuni va indica o abatere de la structura normală a bazinului.
4. Conjugataexterna (diametrul lui Baudeloc) este distanța dintre mijlocul marginii superioare a simfizei și articularea vertebrelor V lombare și sacre (Figura 25). Conjugatul exterior este în mod normal de 20-21 cm. Această dimensiune are cea mai mare valoare practică, deoarece poate fi utilizată pentru a judeca dimensiunea adevăratului conjugat (dimensiunea directă a planului de intrare în pelvisul mic).
Marginea superioară a simfizei este ușor de definit. Nivelul V joncțiune a vertebrelor lombare și sacrale am determinat provizoriu: tazomera dau unul dintre picioarele din gaura suprasacral, care pot fi determinate prin procesul spinos stan-POM lombare vertebră V prin palpare.
Plasați articulația vertebrelor vertebrale lombare și vertebrale I pot fi determinate utilizând un romb sacru (rhombus Michaelis). Romanul sacru reprezintă un sit pe suprafața posterioară a sacrului (Figura 26, a). La femeile cu un pelvis normal dezvoltat, forma lor se apropie de un pătrat, toate laturile cărora sunt egale, iar unghiurile sunt de aproximativ 90 °. Reducerea axei verticale sau transversale a rombului, asimetria jumătăților sale (partea superioară și inferioară, dreapta și stânga) indică anomalii ale pelvisului osoas (fig.26, b). Colțul superior al rombului corespunde procesului spinos al vertebrelor lombare V. Colțurile laterale corespund lobilor posteriori posteriori ai oaselor iliace, colțul inferior până la vârful sacrului (articulația sacrococcygeală). La măsurarea conjugatului exterior, piciorul tahometrului este amplasat la un punct situat la 1,5-2 cm deasupra punctului central al liniei care leagă unghiurile laterale ale rombului Michaelis.
Există o altă măsură a pelvisului mare - conjugatul lateral al lui Kerner (conjugata lateralis). Aceasta este distanța dintre fețele anterioare superioare și cele superioare posterioare ale oaselor iliace. În mod normal, această dimensiune este de 14,5-15 cm. Se recomandă măsurarea acesteia cu pelvisul oblic și asimetric. La o femeie cu un pelvis asimetric, valoarea absolută a conjugatului lateral nu contează, ci comparația dimensiunilor pe ambele părți (VS Gruzdev). Dacă Jordania a indicat valoarea diferenței de mărime de la anterior anterioară la aorta posterioară superioară a iliului din partea opusă.
Puteți măsura dimensiunile drepte și transversale ale planului de ieșire din pelvisul mic (Figura 27). Dimensiunea transversală a planului de ieșire (distanța dintre barele de protecție) este măsurată cu un tasometru special cu picioare încrucișate sau bandă centimetru. Datorită faptului că butoanele tasometrului sau benzii centimetrice nu pot fi atașate direct la fese, mărimea rezultată ar trebui adăugată la 1,5-2,0 cm (pentru grosimea țesuturilor moi). Dimensiunea transversală a ieșirii pelvisului normal este de 11 cm. Dimensiunea dreaptă a planului de ieșire este măsurată printr-un tasometru obișnuit între marginea inferioară a simfizei și vârful coccisului; este de 9,5 cm.
Măsurând un pelvis mare, puteți obține o idee aproximativă despre adevăratul conjugat. Din mărimea conjugați exterioare (20-21 cm) se scade 9-10 cm, conjugați de adevărata dimensiune (11 cm) preparat. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că, având aceleași dimensiuni externe ale bazinului, capacitatea acestuia poate varia în funcție de grosimea oaselor. Cu cât osul este mai gros, cu atât mai puțin este pelvisul și invers. Pentru a obține o idee de grosimea oaselor utilizate în indexul obstetrică Soloviov (cerc comun luchezapyast-picior, măsurat de bandă de măsurare). Este mai subțire oasele femeilor chestionate, este mai scăzut indicele, pe de altă parte, este mai groasă oasele - cu cât indicele (figura 28.). La femeile cu un indice normal de fizic este egal cu 14,5- 15,0 cm. În acest caz, amploarea conjugați diagonală scade 9 cm. În cazul în care circumferința încheietura mâinii este de 15,5 cm sau mai mult, dimensiunile interne și capacitatea bazinului va fi sub același extern dimensiuni mai mici. În acest caz, valoarea conjugatului diagonal este scăzută cu 10 cm. Dacă este cercul
Fig. 28. Măsurarea indicelui lui Solovyov
încheietura mâinii este de 14 cm sau mai puțin, atunci capacitatea bazinului și dimensiunile sale interne vor fi mai mari.
Pentru a determina adevăratul conjugat în aceste cazuri, este necesar să se scadă la 8 cm de valoarea conjugatului exterior.
Mărimea adevăratului conjugat poate fi judecată cu o probabilitate suficientă de lungimea cea mai lungă a lui Michaelis-distantia Tridondani (conform lui Tridondani, lungimea rombică corespunde adevăratului conjugat). Profesorul GG Genter a confirmat paralelismul dintre gradul de scurtare a adevăratului conjugat și mărimea lui Tridondani. În mod normal, lungimea rombică este de 11 cm, ceea ce corespunde valorii adevăratului conjugat.
AUCUTAREA FRUCTEI DE TONE INIMA
Auscultarea tonurilor fetale cardiace se produce în a doua jumătate a sarcinii sau la naștere. Ascultarea tonurilor inimii fătului este făcută de un stetoscop obstetric special, al cărui clopot larg este plasat pe abdomenul femeii însărcinate sau al femeii parturiente (Figura 29). Heart fetal tonuri pot fi auzite de la 18-20 saptamana de sarcina. Sonoritatea tonurilor depinde de condițiile de conducere a sunetului. Inelele cardiace pot fi surdite la femeile cu obezitate și cu mult lichid amniotic. Locul unde se aude bataile inimii depinde de poziția, poziția, tipul și prezentarea fructului. Bătaia inimii fătului se aude foarte clar din partea laterală a spatelui. Numai cu prezentări faciale ale fătului, bătăile inimii sunt mai bine determinate din partea sânului.
La prima poziție a fătului, bătăile inimii se aud cel mai bine la stânga (în partea stângă), în timp ce a doua poziție este pe dreapta. La prezentările capului, bătăile inimii fătului sunt ascultate cel mai bine sub ombilic, cu prezentări pelviene deasupra ombilicului (Figura 30). La naștere, deoarece partea prezentă este coborâtă și spătarul este întors treptat, locul celei mai bune auzuri a frecvenței cardiace fetale se schimbă. Dacă capul fetal se află în cavitatea pelviană sau pe podeaua pelviană, bătăile inimii fetale sunt auzite deasupra pubisului. La pozițiile transversale ale fătului, bătăile inimii se aud, de obicei, sub ombilic sau la nivelul ei.
În cazul unor sarcini multiple (gemeni), în unele cazuri, două focare ale celei mai mari audibilități a bătăilor inimii fetale și între ele - zona în care nu se aude bataile inimii fetale.