ANAMNEZĂ ȘI EXAMINARE FIZICĂ
Plângerile (enumerate în ordinea descrescătoare a frecvenței apariției)
• Nervozitatea și labilitatea emoțională.
Transpirație, palpitații.
Creșterea oboselii, slăbiciune.
Pierderea greutății corporale pe fondul unui apetit normal sau crescut.
Tahicardia.
Dificultăți de respirație.
Umflarea gambelor și picioarelor - mixedem pretibial.
Disconfort din partea ochilor (senzații neplăcute în domeniul ochilor, tremurând pleoapele).
Diaree.
• Încălcări ale ciclului menstrual. La examinarea fizică este necesar să se acorde atenție:
exophthalmos (apare numai cu DTZ și tiroidita autoimună, de regulă, atipică pentru formele non-imune de tirotoxicoză);
pareza musculaturii extraoculare;
rare intermitente;
întârzierea pleoapei superioare când privim în jos;
creșterea difuză a tiroidei (goiter), apare în nu mai mult de 60%;
- zgomot vascular la nivelul gâtului; ca regulă, apare numai cu boala lui Graves (DTZ);
mixedemul picioarelor și antebrațelor inferioare apare exclusiv în cazul bolii Graves (DTZ);
Vitiligo, epuizare ovariană prematură, CD1, graying precoce (vorbește în favoarea bolii Graves [DTZ] ca cauză de tirotoxicoză);
onychodystrophy;
modificări ale pielii (piele fierbinte, umed) în 97% din cazuri;
tremor de mâini și de întregul corp (97%);
FP (10%);
splenomegalie (10%);
ginecomastie (10%).
Absența goiterului (mărirea tiroidei) la tirotoxicoză se observă în următoarele cazuri:
Aportul necontrolat de medicamente care conțin hormoni tiroidieni
O formă de tirotoxicoză indusă de amiodaronă.
Unii pacienți cu struma ovarii (cu toate că unii pacienți cu această patologie au goiter datorită bolii Graves concomitent).
• Pacienți cu un proces metastatic comun cu carcinom folicular după tiroidectomie.
Semne specifice ale tiroiditei subacute
• Plângeri ❖ durere în zona gâtului ❖ iradierea durerii în regiunea parotidă
❖ durere în gât ❖ stare de rău ❖ ARI recent transferată ❖ lipsă de apetit ❖ mialgie ❖ nervozitate ❖ transpirație.
• Date de examinare fizică
❖ consistența densă a glandei tiroide (100% din cazuri) ❖ extinderea bilaterală a glandei tiroide ❖ apariția acută ❖ febră.
Semne specifice ale bolii Graves
oftalmopatia endocrină Explicit cu boala Graves apare in 10-25% din cazuri, în timp ce sigiliu mici mușchii extraoculari apare la 70% dintre pacienți fără oftalmopatie endocrină evidente.
Extinderea difuză a tiroidei (forme extrem de rare nodale ale bolii Graves).
Dermopatia este cea mai frecventă localizare a mixedemului - tibia și antebrațul, însă poate să apară în orice parte a corpului.
Acropatie tiroidiană.
• Părul gri în tinerețe, vitiligo. Oftalmopatia endocrină (patologie autoimună concomitentă la DTZ) - umflare datorită retrobulbar disfunctiei grăsime, extraocular musculare, afectarea nervului optic; flash-uri rare și decalajul pleoapei superioare atunci când se uită în jos - nu sunt semne, ne permite să vorbim în mod clar despre boala sau hipertiroidism Graves.
Caracteristici ale cursului de hipertiroidism la vârstnici. Încasări malosimptomno sau asimptomatice. Asimptomatică tireotoxicoză / hipertiroidism „apatic“ observată la 15% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani. Este caracterizată prin incidență scăzută a gușă (50%), expresie slabă a simptomelor adrenergice, prevalenta bolilor de inima, inclusiv insuficienta cardiaca congestiva si AF. 15% dintre pacienții vârstnici tireotoxicoză manifestă clinic nou cu debut AF și AF la pacienții vârstnici cu hipertiroidism apare la 25-35% din cazuri. Criza Thyrotoxic - o complicație a hipertiroidism - o amenințare serioasă pentru viața pacienților, severitatea maximă a exercita simptome de hipertiroidism, dezvoltarea de insuficiență suprarenală, decompensarea sistemică severă. Mortalitatea din criză thyrotoxic este de aproximativ 20%. manifestare atipică posibilă de criză thyrotoxic hipertiroidism „apatică“, comă, status epilepticus, insuficiență hepatică, accident vascular cerebral, insuficiență renală acută, abdomen acut cu febră de origine necunoscută.
STUDII DE LABORATOR
În tabel. 1 prezintă indicațiile pentru teste specifice de laborator.
Clasificarea tirotoxicozei prin indicatori de laborator
Tirotoxicoză clinică: nivelul TSH este suprimat, nivelul T4 liber este crescut. Există o clinică pentru tirotoxicoză.
Tirotoxicoza subclinică: nivelul TSH este suprimat, nivelul T4 liber este în limite normale. Nu există simptomatologie clinică.
TZtireotoksikoz: ridicarea nivelului TK totală sau liber cu niveluri deprimat de TSH și T4 liber nivel normal, în cele mai multe cazuri apar la multisite gușa toxică și tiroidei autonomie funcțională (12,2% din cazuri).
METODE INSTRUMENTALE DE CERCETARE
US SHCHZHD pentru determinarea inițială și dinamică a volumului și dimensiunii formațiunilor nodale.
Nivelul de captare de iod SHZH va diferenția forma distructivă de hipertiroidism provocate de eliberarea de hormoni tiroidieni de la tirocitelor deteriorate (tiroidită subacută, captarea de iod este redus), și boli tiroidiene cauzate giperproluktsiey că hormonii boala Grave, gusa multi-toxice și tiroidei autonomia funcțională (captare de iod a crescut) . Forme de hipertiroidism cu captare a crescut de iod raspund bine la terapia și tratamentul tireostaticheskim TO! „1, în timp ce la o tireotoxicoză distructivă, această terapie nu este eficientă, și arată terapia anti-inflamator. Studiu de prindere w1 tiroidiene necesar după determinarea nivelului TSH nivelului TSH Depresivă sub normală a glandei performance capture w1 indică prezența autonomiei funcționale pacientului, deoarece TSH normală stimulează captarea iodului tiroidian În cazul tireotoxicoză confirmate de laborator n boala Graves clinice cu semnificație clinică nu este necesară estimarea capturii iod tiroidian, în cazul în care pacientul nu efectuează terapia cu iod radioactiv planificat. Scintigrafia 13.1 hyperfunctioning utilizate pentru a identifica nodurile (nodurile „fierbinți“) gușă toxic multisite și SHZH autonomie funcțională.
Bifoscopie cu aspirație fină a acului -
studiu citologic, folosit în principal pentru a exclude cancerul de VT
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
În ceea ce privește diagnosticul diferențial, este foarte important să identificăm cauza dezvoltării tirotoxicozei. Diagnosticul diferențial se efectuează, de asemenea, cu condiții similare în imaginea clinică cu tirotoxicoză și cu cazuri de supresie a nivelului TSH fără tirotoxicoză.
Starea alarmei.
Feocromocitom.
"Sindromul patologiei euthyroidice" (suprimarea nivelului de TTG în patologia somatică non-tiroidiană severă). Nu duce la dezvoltarea tirotoxicozei.
Indicații pentru consultarea specialiștilor. În numărul copleșitor de cazuri, sindromul de hipertiroidism necesită orientarea pacientului către un specialist de la endocrinolog. Poate scopul principal al tratamentului simptomatic sub forma de Radrenoblokatorov înainte de a furniza pacientului îngrijiri medicale calificate.
consultați un oftalmolog • obiective Evaluarea funcției nervului optic • • Identificarea gradului de exoftalmie întreruperi ale mușchilor extraoculari • Problema necesității de a numi terapia GK (GC pulsterapii) sau decompresie operativă.
TRATAMENT
Hipertiroidismul nu trebuie tratat până la apariția semnelor clinice și a confirmării hormonale (o creștere semnificativă a concentrației de T4 liber în ser și la niveluri scăzute de TSH). În cazurile neclare, numiți doar Radrenoblokator. SCOPUL TRATAMENTULUI
Realizarea euthyroidismului persistent sau a hipotiroidismului.
INDICAȚII PENTRU HOSPITALIZARE
• Decompensare severă, tirotoxicoză complicată • Criză tirotoxică.
Până la stabilirea euthyroidismului este necesară: limitarea aportului de iod cu agenți de contrast în corpul CT, pielografia etc. Excludeți cofeina, opriți fumatul, excludeți exercițiile fizice.
TRATAMENTUL MEDICAL
Metode pentru tratamentul tirotoxicozei asociate cu creșterea producției de hormoni tiroidieni
Conservatoare (terapie tireostatică).
Radical ❖Terpia radioactive 1311 ❖ Tratament chirurgical (tiroidectomie).
Tratamentul tireotoxic al tirotoxicozei A
Indicații • Tratarea bolii Graves
• Pregătirea pentru vindecare (pentru a obține euthyroidismul) • Pregătirea unui anumit grup de pacienți pentru terapie 1311. Se utilizează următoarele medicamente:
Methimazol, 10-40 mg / zi, o dată la majoritatea pacienților.
Propiltiouracil, 100-150 mg / zi, în 3 doze; utilizat în următoarele cazuri ❖ când dezvoltă o reacție alergică la metimazol (cu excepția agranulocitoză) ❖ însărcinate și care alăptează ❖ când tireotoxicoză curent grele și criza thyrotoxic.
Reacții adverse posibile ale terapiei tireostatice.
Reacții alergice.
Patologie hepatică (dezvoltat la 1,3% dintre pacienți).
Agranulocitoză (dezvoltat în 0,2 - 0,4% din cazuri). Este necesar să se studieze nivelul dinamic al leucocite (dezvoltarea de agranulocitoză) și a parametrilor de laborator ai funcției hepatice (transaminaze). Simptome / prevestitori de agranulocitoză sunt febra, dureri în gât, simptome de răceală, febră, tuse productivă, greață, diaree, dificultăți de respirație sunt de asemenea posibile, simptome disurie, dureri de cap.
Durata tratamentului conservator al bolii Graves (DTZ) cu tireostatice este de cel puțin 1 an.
Evaluarea eficacității și prognoza rezultatelor terapiei conservative cu medicamente tireostatice.
Remisiunea după terapia tireostatică se dezvoltă în 42-71% din cazuri.
Factorii care contribuie la dezvoltarea recăderii tirotoxicozei: o dimensiune mare a buruienilor, un nivel de bază ridicat al MAL.
Factorii care contribuie la dezvoltarea (predictorii) remisiunii de tirotoxicoză: vârsta înaintată, sexul feminin, lipsa fumatului în anamneză.
semne de prognostic favorabil în timpul tratamentului sunt: reducerea mărimii recoltei, reducând necesitatea de a menține thyreostatics dozelor euthyrosis, dispariția completă sau reducerea AT titrului la receptorul TSH.
La 71% dintre pacienții care au rămas după tratamentul conservator al AT, receptorul TSH a fost recidivat, în timp ce pacienții fără AT au recidivat doar în 31% din cazuri.
Terapia cu iod radioactiv, 3,1 Indicații. Terapia cu iod radioactiv ca tratamentul de alegere este indicat pentru boala Graves ❖ ❖ ❖ toxic gușa multinodular tiroide nodular autonomie funcțională ^ la recidiva hipertiroidismului dupa un curs de terapie tireostatica. Metoda“, terapia cu iod radioactiv este dezvoltarea de tiroidita radiații, care, la rândul său, din cauza distrugerii tirocitele duce la pierderea a glandei tiroide pentru a sintetiza hormoni tiroidieni. Cu terapia 13 | 1 din cauza distrugerii celulelor tiroidiene și eliberarea de tiroidă Ag crește cantitatea de AT la receptorul TSH
tireotoxicoză de tratament sunt asociate cu distrugerea glandei tiroide și creșterea emisiilor de hormoni tiroidieni
Tratamentul tiroiditei (tirotoxicoza distructivă). Patogenia tiroiditei subacute și "silențioase" este distrugerea celulelor tiroidiene, însoțită de eliberarea magazinelor de hormoni tiroidieni. Cu această patologie terapia tireostatică este ineficientă.
Pentru tratamentul tiroiditei (tiroxicozei distructive) se aplică AINS, GK, Radrenoblokatory.
Pentru tratamentul tiroiditei "silențioase" sau a tiroidei nedureroase (tiroidita postnatală este tipul ei) se utilizează radloblocator.
Tiroidita subacută necesită numirea AINS sau GKTerapii. In terapia GC a indicat o scădere mai rapidă a tiroglobulină ser, durere andocat într-o săptămână (în contrast cu efectul AINS, care este pus în aplicare după 1 lună).
TRATAMENTUL CHIRURGIC
Indicațiile pentru tiroidectomie sunt determinate de specialiști - endocrinologi și chirurgi.
Recidiva bolii Graves după tratamentul chirurgical dezvoltat la 23,8% dintre pacienții cu rezecție subtotală a glandei tiroide, în timp ce au fost observate la maxim după cazuri de rezecție subtotală de recurență.
Frecvența complicațiilor depinde de gradul de calificare și de experiența chirurgului.
FORMAREA PACIENTULUI
Este necesar să se familiarizeze pacientul cu toate metodele de tratament ale tirotoxicozei, avantajele și dezavantajele / reacțiile adverse.
Acesta ar trebui să explice pacientului posibilele efecte secundare ale terapiei tireostatica (erupții cutanate, dureri în gât, icter, simptome de hipotiroidism), care, în cazul unei nevoi urgente de a consulta un medic.
Este necesar să se avertizeze pacientul cu privire la posibilitatea dezvoltării oftalmopatiei endocrine sau progresiei sale în timpul tratamentului.
CONDUITĂ ÎNTÂLNIRE
• Monitorizarea dinamică a pacienților tratați cu terapie tireostatică pentru depistarea precoce a efectelor secundare, cum ar fi erupția cutanată, patologia hepatică, agranulocitoza, este necesară.
În termen de 1 an după realizarea euthyroidismului, evaluarea de laborator a funcției tiroidiene este de 1 dată în 3-6 luni, apoi - la fiecare 6-12 luni.
În decurs de 1 an după terapia cu iod radioactiv, pacienții cu boala Graves au un nivel TSH scăzut sau ușor suprimat. Prin urmare, pentru a determina adecvarea terapiei de substituție prescrise, se utilizează o determinare a nivelului de T4 liber.
După tratamentul cu iod radioactiv sau tratamentul chirurgical al pacientului trebuie să fie observat pe tot parcursul vieții în legătură cu dezvoltarea hipotiroidismului.
PREVIZIUNI
Prognosticul pentru sindromul de tirotoxicoză este relativ favorabil și este determinat în primul rând prin diagnosticarea și adecvarea în timp util a tratamentului. Sindroamele de tirotoxicoză pot fi vindecate în 100% din cazuri (iod sau chirurgie), dar durata tirotoxicozei este direct proporțională cu dezvoltarea complicațiilor. Dintre acestea, rolul principal este ocupat de • patologia cardiacă (aritmie constantă și / sau insuficiență cardiacă • osteoporoză
• Tromboembolism • Hepatită toxică. Deoarece una dintre sarcinile de tratare operativă și radioizotopică a DTZ este dezvoltarea hipotiroidismului, este necesar să ne amintim despre tratamentul ulterior pe toată durata vieții cu levothyroxină sodică.