FIZIOLOGIA ȘI PATOFIZIOLOGIA CIRCULAȚIEI CEREBRALE
Legile care reglementează furnizarea activității circulatorii a sistemului nervos central, ocupă o poziție specială în fiziologia organelor circulatorii. Acest lucru se datorează în primul rând importanței funcționale a vasculaturii cerebrale pentru corp ca întreg. Calitatea și fiabilitatea operațiunilor sale depinde de starea funcțională a sistemului nervos central, care necesită flux continuu și intensivă a nutrienților și eliminarea schimbului de elementele celulare ale produselor de țesut nervos. Un alt motiv este complexitatea organizării structurale și funcționale ale circulației cerebrale, care rezultă, pe de o parte, raportul volumetric al caracteristicilor și presiunii lichidelor (sânge, lichid cefalorahidian), iar celălalt - a țesutului heterogenitate cerebral pronunțat [84].
Masa creierului este de numai 2-3% din greutatea corporală totală a persoanei, dar pentru a menține metabolismul creierului normal, 15-20% din consumul cardiac, 18-20% din consumul total de oxigen de către organism și 70% din toată cantitatea de glucoză necesară. În fiecare minut, 750-1000 ml de sânge se răsfrânge asupra celulelor creierului și în acest timp 100 g de țesut cerebral consumă 3,0-3,5 ml de oxigen și aproximativ 5 mg de glucoză [20].
Alimentarea cu sânge a creierului se realizează de-a lungul a patru artere principale: două somnolente și două vertebrate, iar sistemul arterelor carotide primește 3,5-4 ori mai mult sânge decât arterele vertebrale.
Artera carotidă comună provine din cavitatea toracică din dreapta trunchiului brahiocefalic, iar la stânga - direct din arcul aortei, de aceea artera carotidă comună stângă este lungă de câțiva centimetri
Nij.
Leziunile aterosclerotice ale vaselor de sânge care alimentează creierul sunt de 4 ori mai frecvente la bărbați decât la femei. Vârsta majorității pacienților depășește 50 de ani, însă această boală este adesea detectată la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 49 de ani [92].
Caracteristica principală a aterosclerozei este aceea că afectează părțile extracraniene ale arterelor cerebrale de 5 ori mai des decât vasele intracraniene (Figura 2.6). În cele mai multe cazuri, leziunea arterelor este segmentată, dar nu difuză, iar secțiunile distal ale vasului rămân pasibile.
Bifurcatia arterei carotide comune, cu un segment inițial al arterei carotide interne (ICA) este un loc ateroscleroza cele mai frecvente și mai devreme. În aspect medical (chirurgical) este foarte important ca stenoza plăcii interne aterosclerotică artera carotidă, de obicei, nu se ajunge la baza craniului.
Ambele artere carotide sunt afectate la fel de des. Gura stenozei arterei carotide comune în 6-5% din cazuri. Segmentele proximale ale arterelor subclavice sunt afectate în 6-12% dintre cazuri, artera subclaviană stângă suferind de 3 ori mai des decât cea dreaptă.
În arterele vertebrale, plăcile aterosclerotice se găsesc în 20% din cazuri. În același timp, la majoritatea pacienților, aceștia sunt localizați în zona gurii în apropierea locului arterei subclaviei. Există, de obicei, leziuni multiple ale ramurilor arcului aortic, dar este important ca, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, aceste leziuni să fie segmentate [93].
Marea plasticitate a vaselor cerebrale, prezența anastomozelor conduc la faptul că ocluziunile arterelor carotide și vertebrale pot fi asimptomatice (până la dezvoltarea bruscă a unui accident vascular cerebral).
În compensarea circulației cerebrale, condiția cercului Willis este de importanță primordială. Un rol important îl joacă, de asemenea, ratele de dezvoltare a ocluziunii, nivelul acesteia, starea căilor de flux sanguin colaterale și mărimea tensiunii arteriale sistemice.
In patogeneza ischemiei cerebrale, în plus față de afectarea fluxului sanguin în arterele sunt tulburări importante ale fluxului sanguin în ramurile intracraniene datorită blocării lor roembolami micro.
Pot apărea încălcări ale circulației cerebrale și din cauza modificărilor specifice ale hemodinamicii regionale. Astfel, subclavia fura sindromul ( „fura-sindromul“), are loc în cazul în ocluzie proximală a subclavicular tensiunii arteriale artera este redusa in vena ei distal și sângele arterelor vertebrale, în cazul în care tensiunea arterială normală începe să curgă departe în direcția opusă de creier în artera subclavie.
Inițiativele inițiale ale insuficienței cerebrale circulatorii se caracterizează prin plângeri de cefalee, amețeli non-sistemice, tulburări de memorie, zgomot în cap, scăderea performanței mentale. Potrivit lui AV Pokrovsky [93], dacă două sau mai multe dintre aceste simptome există mai mult de 3 luni, aceasta este baza pentru diagnosticarea insuficienței cerebrale circulatorii.
Când atacul ischemic tranzitor sau transpondere atacuri ischemice zitonyh (AIT), există simptome pasagere sau focale cerebrale de ischemie cerebrală. Un astfel de AIT sunt, de obicei prima manifestare a patologiei cerebrovasculare, fiind vestitor de accident cerebral grav
- ischemic accident vascular cerebral (figura 2.7).
Simptomele unui deficit neurologic tranzitoriu de severitate variabilă cu TIA au o durată diferită, dar nu depășesc 24 de ore. Există cazuri în care, într-o zi, pacienții au avut până la 30 sau mai multe episoade de TIA, așa-numitul TIA "crescendo". Apariția TIA are un caracter prognostic nefavorabil, deoarece 40% dintre pacienți dezvoltă accident vascular cerebral ischemic în următorii 5 ani, cu cea mai mare incidență a accidentelor vasculare cerebrale observate în
primul an după primul episod din TIA [94].
Tulburările tranzitorii ale circulației cerebrale în bazinul carotidei sunt de 3 ori mai puțin frecvente decât în bazinul vertebrobasilar. Acest lucru poate fi explicat prin zona mai mare a cortexului cerebral și prin prezența în emisfere a unor zone semnificative din punct de vedere clinic "mut". La astfel de pacienți "asimptomatici", cu ajutorul tomografiei computerizate, chisturile creierului sunt deseori detectate ca urme de atacuri nediagnosticate transferate [93]. În ciuda unor astfel de simptome clinice sărace, la 40% dintre pacienții cu ocluzie carotidă retrospectiv este încă posibil să se evidențieze TIA în anamneză [94].
Ischemia cerebrală în cele mai multe cazuri, apare neniem oneme- și pareza tranzitorie a mâinii sau a brațului, hemipareză, orbire tranzitorie la un ochi, sau afazie, disartrie, gomolate- eral sindrom Horner, optic-paretic și alte sindroame. Este important de observat că sindromul optico-piramidal este patognomonic pentru ocluzia ICA.
Insuficiența cerebrovasculară cronică (HTSVN) sau E.V.Shmidtu [87], encefalopatie, care se bazeaza pe boala progresiva lenta a alimentarii cu sange la creier, ceea ce duce la schimbări în creștere treptat parenchimul cerebral difuz cu o tulburare a funcției cerebrale, caracterizata prin dureri de cap, amețeli , tulburări ale memoriei, inteligență scăzută, performanță, disforie nemotivată. În același timp, totuși, nu există clarificări privind TIA și accidente vasculare cerebrale. În etapa 3 HTSVN secreta crestere deficite neurologice, tabloul clinic este bine descrisă în literatură [87,92,150].
Episoadele tranzitorii de ischemie cerebrală focală în bazinul vertebrobasilar sunt observate de 3 ori mai des decât în bazinul carotidei. Cu toate acestea, accidentele ischemice sunt de opt ori mai susceptibile de a apărea în bazinul carotidei. Aici este extrem de important să se sublinieze că 75% dintre pacienții cu AVC ischemic în bazinul ICA apar brusc și doar în 1/3 dintre pacienți accidentele vasculare cerebrale se dezvoltă pe fundalul unor reclamații timpurii privind TIA [93].
O caracteristică a accidentului vascular cerebral ischemic este prevalența simptomelor focale asupra paraliziei cerebrale. Există pareza și paralizia membrelor contralaterale în combinație cu pareza nervilor faciali și sublinguali, tulburări de sensibilitate, hemianopsie, afazie. Cu accident vascular cerebral ischemic, de regulă, nu există o comă profundă. Deenergia scurtă a conștienței în perioada acută de accident vascular cerebral este considerată prognostic mai favorabilă decât tulburările treptate ale conștienței. În cazurile de restabilire a funcțiilor cerebrale depreciate într-o perioadă de până la 3 săptămâni, este indicat un accident vascular cerebral mic [93].
Diagnosticul primar (clinic și fizic) se bazează pe determinarea asimetriei pulsațiilor arterelor periferice,
asimetria tensiunii arteriale și auscultarea vaselor de sânge.
Atunci când ocluzia arterei carotide comune sau nenumite sau carotide sau temporal artera pulsația ipsilaterală nu este definit, dar atunci când ocluzie val artera temporala ICA este reținut și poate fi chiar îmbunătățită.
Pulsarea arterei radiale poate fi conservată chiar și cu blocarea completă a arterei subclavice datorită dezvoltării sindromului de furie subclaviană și circulației colaterale.
Atunci când afecțiunea arterei subclavice este observată, tensiunea arterială sistolică este redusă la 80-90 mm Hg. presiunea pulsului - până la 16-20 mm Hg.
În diagnosticul primar al leziunilor vaselor brahiocefalice, auscultarea are o mare importanță. În cazul stenozării arterelor carotide, la 75% dintre pacienți se aude zgomotul systolic la unghiul maxilarului inferior [93]. În cazul stenozării trunchiului brahiocefalic, murmurul sistolic este detectat în fosa subclaviană dreaptă. Înfrângerea arterei subclavice se manifestă prin zgomotul din spatele secțiunii proximale a claviculei.
În diagnosticul instrumental al leziunilor arterelor carotide și vertebrale, metodele de investigare cu ultrasunete sunt de o importanță primordială în prezent.
Dopplerografia ultrasonică permite determinarea direcției fluxului sanguin, măsurarea vitezei sale și descoperirea căilor de circulație colaterale în timpul eșantionării prin comprimare.
Când stenoza ICA este mai mică de 60% din lumenul său, viteza liniară a fluxului sanguin de-a lungul arterei carotide comune nu se modifică. Un flux sanguin antegrad este reținut pe artera supraclaviculară, iar la 1/2 dintre pacienți viteza fluxului de sânge scade, a cărei magnitudine este afectată de condiția cercului Willis și ICA contralateral.
Ca progresie a stenozei ICA la 90% la majoritatea pacienților, se înregistrează o scădere a fluxului sanguin de-a lungul arterei supra-laterale. Aici este important de menționat că în 15-20% din cazuri, ocluzia completă a ICA poate fi asimptomatică și poate fi o constatare cu ultrasunete aleatorie [151]. Precizia diagnosticului (sensibilitatea) dopplerografiei ultrasunete cu stenoze subtotale ale ICA atinge 90% [93].
Principiul metodei de scanare cu ultrasunete B este acela că ultrasunetul este reflectat diferit de țesuturile neomogene acustice. Deoarece pereții arterei reflectă ecografia, ele sunt vizualizate pe ecran ca structuri luminoase, lumenul navei pare întunecat.
Metoda B-scan oferă o imagine statică a stării vasului și nu permite obținerea de informații despre caracteristicile fiziologice ale fluxului sanguin.
Mai recent, o nouă metodă de scanare duplex, care combină o imagine în modul B și o completare a impulsurilor
Metodologia pleer. Avantajul acestei metode este posibilitatea de a nu detecta stenoza hemodinamic semnificativa a arterelor carotide, determină structura plăcii aterosclerotice, prezenta hemoragie, ulcerație ale plăcii, trombii parietale.
Mai multe detalii despre metodele de examinare cu ultrasunete a vaselor de sânge vor fi discutate în capitolul următor.
Până în prezent, rheoencefalografia nu și-a pierdut semnificația diagnostică, cu ajutorul căruia arterele reumatoide se caracterizează prin asimetrie interhemispherică a alimentării cu sânge a creierului în afecțiunea carotidă unilaterală.
Pentru a diagnostica adevărata amploare a afectării ischemice a țesutului cerebral în sine, o tomografie computerizată
Tabelul 2.4.
Diagnostic clinic diferențial al infarctului cerebral, hemoragiei, tumorii și abcesului cerebral [94].
Hemoragie (hematom epidural și subdural)
Lichidul lombar adesea cu un amestec de sânge
De regulă, fără modificări
În lichidul cefalorahidian, semne de inflamație
pentru a identifica consecințele unui accident vascular cerebral asimptomatic, atrofia cortexului cerebral.
Positronul și imagistica prin rezonanță magnetică sunt utile pentru caracterizarea nivelului metabolismului creierului.
În ultimii ani, angiografia digitală a cititorilor a devenit larg răspândită, preferând angiografia selectivă prin producerea de imagini în două proiecții.
Ateroscleroza vaselor brachiocefalice trebuie diferențiată de leziunile arterelor intracraniene ale creierului, cu circulație cerebrală afectată datorită schimbărilor în hemodinamica sistemică și în alte boli. Principala atenție trebuie acordată dezvăluirii tulburărilor tranzitorii foarte rapide ale circulației cerebrale (monopareză periferică pe termen scurt, parestezii, dificultăți de vorbire, tulburări vizuale etc.). Cele mai importante date sunt auscultarea, determinarea pulsatiei arteriale, presiunea arteriala, ultrasunete si date angiografice.
debut rapid sau brusca a simptomelor neurologice pot apare nu numai in ateroscleroza, dar în accident vascular cerebral hemoragic, tumoare, abces cerebral (Tabelul 2.4.), care necesită, de asemenea, de căutare de diagnostic diferential clinic.
In tratamentul HTSVN aterosclerotice se concentreze în prezent este în efectuarea tratamentului cu aspirina dezagregare continua, Curantylum, trentalom. În același timp, a efectua un tratament de schimb (2-3 luni), alte medicamente actiune vasculare si metabolice, alternativ (anginin, prodektina, Stugeron, plamin com-, Aminalon, nootropil).
Indicatiile pentru tratamentul chirurgical se bazeaza pe urmatoarele prevederi [93]:
- Reducerea alimentării cu sânge a creierului, perturbând funcționarea sa normală, în special în condiții de exerciții fizice;
- prezența unei plăci aterosclerotice, în special cu ulcerație sau tromboză parietală, care poate duce la microembolismul vaselor cerebrale sau la tromboza arterelor intracraniene.
Trebuie subliniat faptul că, odată cu este prezentat înfrângerea operațiunii ICA nu numai pentru a îmbunătăți circulația cerebrală în stenoza sa, dar, de asemenea, pentru a elimina sursele microembolilor, chiar și atunci când stenoza arterei și volumul moderat de sânge care curge prin ea rămâne normală.
Aici trebuie remarcat faptul că examinarea cu ultrasunete a arterelor carotide este sortată prin screening-ul pacienților pentru tratament chirurgical, și, conform V.M.Shipulina [95], ate- plachete ro-sclerotice asimptomatici, lumen constrictive ICA mai puțin de 50%
dar având ecostructura loose sau eterogenă, sunt o indicație pentru endarterectomia carotidă de rutină în scopul prevenirii tulburărilor acute ale circulației cerebrale.
Contraindicația chirurgicală este prezența unui accident vascular cerebral acut, a unui deficit neurologic sever după un accident vascular cerebral, a trombozei patului vascular distal, a infarctului miocardic acut. Vârsta pacienților nu este o contraindicație pentru intervenții chirurgicale, precum și prezența altor afecțiuni conexe: IHD, OAANC, hipertensiune arterială.