Cum să procedați înainte de operație: să continuați să primiți dezagreganți sau să anulați? Poate, una dintre cele mai dificile întrebări pentru medicii de diferite specialități. Ce este mai puternic: teama de sângerare sau teama unui sindrom coronarian acut?
Am convenit în cele din urmă asupra beta-blocantelor. Ne este mai mult frică de ACS decât hipotensiunea și bradicardia.
Există un GOST pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice cu ajutorul anticoagulantelor.
Dar cu dezagreganții tot timpul nu este ușor. Și adesea mulți medici decid că sângerarea este mult mai gravă decât ACS. Dar este așa?
Principala cauză a letalității postoperatorii precoce, adică în termen de 30 de zile de la operație, complicații din sistemul circulator. De exemplu, în Marea Britanie, bolile cardiovasculare reprezintă 59% din decesele în primele 30 de zile după operație. În al doilea rând, cauzele respiratorii (35%), în timp ce ponderea hemoragiilor reprezintă doar 3%.
Pregătiri cheie:
Aspirina suprimă ireversibil activitatea COX-1, inhibând astfel formarea troboxan-A2. Fără tromboxan, capacitatea trombocitelor de a activa este redusă, vasoconstricția este suprimată. Trombocitele sunt celule nenucleare, care nu pot sintetiza proteine.
Natura ireversibilă a acțiunii aspirinei și imposibilitatea resintezei COX conduc la faptul că noi trombocite sunt necesare pentru reînnoirea hemostazei plachetare. Pentru a actualiza complet piscina de trombocite din sânge durează aproximativ 10 zile (10% pe zi).
Clopidogrelul este un antagonist necompetitiv, ireversibil al receptorilor plachetare P2Y12, blocarea acestor receptori duce la o scădere a sensibilității trombocitelor la ADP. Clopidogrelul este un promedicament care este metabolizat de către citocromul P450 și are un timp de înjumătățire de aproximativ 4 ore. Este demn de remarcat că clopidogrelul reduce agregarea maximă a trombocitelor ca răspuns la stimularea ADP
la 50%. Datorită diferitelor mecanisme de acțiune, combinația dintre aspirină și clopidogrel are o activitate dezagregantă mai mare decât fiecare substanță în monoterapie.
Luând clopidogrel suprimă agregarea plachetară pentru o perioadă de 5-7 zile.
Să comparăm beneficiul potențial și riscul terapiei dezagregante înainte de operație.
beneficii:
Aspirina reduce incidența deceselor, infarctul miocardic (cu 30%) și accidentul vascular cerebral (cu 25%) la pacienții cu risc crescut de ateroscleroză [1]. lung
Utilizarea clopidogrelului este mai eficientă și reduce riscul combinat de accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic sau deces vascular [2].
Pacienții cu stenturi coronariene recomandate iau viata disaggregants ca prevenire secundara. terapia duala antiplachetare care trebuie aplicat în timpul perioadei reendotelizatsii: pentru stenturile neacoperite (BMS - stent metalice goale) - timp de 4-6 săptămâni, la stenturi acoperite cu antiproliferative (DES - droguri stent elutie) - 12 luni. Cand PCI fara stentare prezinta terapia antiplachetare dubla timp de 2-4 săptămâni.
Abolirea aspirinei la pacienții cu boală coronariană duce la o creștere de 2-4 ori a frecvenței deceselor sau a infarctului miocardic. Oprirea utilizării dezagregantelor la pacienții cu stent stabilit este un predictor cheie independent al ocluziei stentului. Incidența infarctului miocardic se ridică la 35%, iar letalitatea medie la 20-40% [3].
risc:
Frecvența complicațiilor hemoragice perioperatorii cu utilizarea prelungită a agenților antiplachetari este următoarea:
Aspirina într-o doză mai mică de 100 mg - 3,6%;
Aspirina într-o doză mai mare de 100 mg - 9,1-9,9%;
Clopidogrel - 8,5%;
Dipiridamol - 6,7%;
Inhibitorii receptorilor de glicoproteină plachetară IIb / IIIa (iv) - 49%.
În cazul utilizării continue a dezagregantelor, creșterea medie a pierderii de sânge cu profilaxia monoprope cu aspirina este de 2,5-20%. Pierderea de sânge crește cu 30-50% cu combinația dintre aspirină și clopidogrel [3]. În cazul sângerării pe scară largă, singura metodă eficientă de eliminare a efectului dezagregantului este transfuzia suspensiei de trombocite. Un număr de studii au arătat că funcția trombocitelor poate fi oarecum întărită prin introducerea arginin-vasopresinei [4] și a aprotininei [5].
Riscul de sângerare în funcție de tipul de intervenție chirurgicală:
Înaltă. CABG, inima supapă de înlocuire, intervenție chirurgicală majoră vasculară, neurochirurgie, chirurgie mare oncologică, prostatectomie, biopsie de prostata si implantarea rinichi unui stimulator cardiac sau un defibrilator, interventie endoscopica (indepartarea de polipi de colon, dilatarea pneumatică sau palpare, sfincteroctomia biliare, ablatie laser si coagulare, puncție Endoscopic cu ultrasunete
aspirație).
Moderate: intervenții chirurgicale toracice, intervenții chirurgicale ortopedice, intervenții chirurgicale abdominale, hernie, intervenții chirurgicale laparoscopice.
Scazut: Angiografie coronariana, indepartarea cataractei, operatie cutanata, proceduri dentare, interventii endoscopice (biopsie cu tractul gastrointestinal, sigmoidoscopie + biopsie,
colonoscopie + biopsie, stentarea conductelor biliare sau pancreatice fără sphincterotomie, endosonografie fără aspirație puncție).
Cum de a intra? Recomandări FAR: întreruperea și reluarea terapiei dezagregante.
Aspirina: în cele mai multe situații chirurgicale (în special în cardioterapie)
trebuie continuată tratamentul antiplachetar cu aspirină (1C).
În cazul unui risc crescut de sângerare, se anulează cu 5 zile înainte de operație (1C). Nu mai târziu de primele 24 de ore de la terminarea operației, trebuie introdusă o doză de încărcare (2C).
Clopidogrel. trebuie anulate cu 5 zile înainte de operație (1C) (dacă este necesar
se recomandă trecerea la terapia cu podea a NMG).
Nu mai târziu de primele 24 de ore de la terminarea operației, trebuie introdusă o doză de încărcare (2C).
Tikagrelor: ar trebui anulată cu 5 zile înainte de operație (2C).