"CICLUL DE LECTURĂ PRIVIND ONCOLOGIA COPILULUI"
SARCOMELE SOFTURILOR SOFT (SMT)
Sarcoamele cu țesuturi moi sunt un grup eterogen de tumori maligne având un țesut obișnuit-mezenchimal. La copii, SMT reprezintă 4-8% din toate tumorile maligne. Anual, se înregistrează 5-9 cazuri de sarcoame de țesut moale la 1.000.000 de copii.
Localizarea CMT este foarte diversă - poate afecta membrele, trunchiul, organele interne etc. Distribuția aproximativă a incidenței SCI în corpul copilului este după cum urmează: 37% - membrele inferioare, 15% - membrele superioare, 14% - tumori vneorgannye intra-abdominale, 13% - organele interne, 9% - torsul, 5% - al capului și gâtului, 5% - torace, 2% - altele. O asemenea localizare este explicată prin dezvoltarea embrionară a corpului uman.
Mesenchimia este formată din celule stelate care formează o rețea sau o masă spongioasă cu diferite grade de densitate în aproape toate organele și țesuturile. Acesta provine din mezoderm, frunza de germeni mijlociu, care rămâne după ce endodermul este separat în marginea superioară a blastodiscului. Cultivând în toate direcțiile mesodermul este parțial segmentat în somități (departamentul dorsal) și splanchnotomes (departament ventral, nesegmentat). Somiticii și splanchnotomii sunt interconectați prin picioare segmentale - nefrotomi. În dezvoltarea ulterioară, somitii diferențiază derma (departamentul dorso-lateral), miotomul (secțiunea mijlocie) și sclerotul (secțiunea medioventrală). De la nefrotomi în viitor se formează epiteliul tubulilor renale. Din splanchnotomuri - mezoteliul membranelor seroase, părțile epiteliale ale testiculelor, ovarelor, tuburilor palpopiene, epiteliul unic al uterului. Din miotom, toți mușchii striați. Mesenchimul tuturor părților mezodermei formează toate tipurile de țesut conjunctiv-țesut osos și cartilaginos, mușchii netede ai vaselor sanguine și organelor interne, endoteliul vaselor de sânge. Astfel, în corpul uman nu există organe în care țesutul mezenchimic este absent și, prin urmare, o tumoare malignă de origine mezenchimală se poate dezvolta în orice organ.
Ca toate tumorile solide din copilărie, SMT au 3 tipuri de tulburări genetice majore care ajută la diagnosticare și transporta informații despre prognostic.
Translocațiile - locul de defalcare este adesea foarte specific pentru un anumit tip de tumoare. De exemplu: translocația t (2; 13) (q35; q14) este determinată de mai mult de 1/3 rabdomiosarcom al adolescenților care suferă de tip alveolar. Aceste tumori se caracterizează prin metastaze timpurii și printr-un prognostic extrem de nefavorabil.
Creșterea materialului genetic - ca variantă a acestui tip de încălcare - apariția așa-numitei zone omogene colorate (HSR) - mecanismul general al activării oncogene. Este asociat cu cel mai agresiv curs al bolii.
Încălcarea unui volum mare de material genetic prin intermediul unui ligament cromozomial specific, care, în cele din urmă, poate deteriora gena supresoare tumorale. De exemplu, ștergerea brațului cromozomului 1 se găsește adesea în diferite tumori solide, determinând creșterea progresivă a celulelor ca parte a unui proces de oncogeneză în mai multe etape.
Cele mai frecvente defecțiuni genetice detectate cu CMT sunt prezentate în Tabelul 15-1.
Imaginea clinică pentru SMT depinde de localizarea focalizării primare, a ratei de creștere și a gradului de răspândire. Unele caracteristici clinice și biologice ale CMT cele mai comune sunt reflectate în Tabelul 15-2.
Cele mai frecvente simptome sunt o creștere a volumului de țesuturi și durere. La copiii mici, clinica leziunile orbitelor pot simula ethmoiditis (edem periorbital, ptoza). înfrângerea urechea medie manifestat durere si scurgeri din conductul auditiv extern cu otita medie cronica clinice. Tumorile sunt diagnosticate cu permeabilitatii cailor respiratorii nazofaringian aborda, VAR obstruat, disfagie, epistaxis. Când localizări parameningealnyh TMB (tumori ale cavității nazale, sinusuri paranazale, nazofaringe și urechea medie) pot răspândi proces în fosa craniană posterioară în 35% din cazuri cauza pareza nervilor cranieni, semne meningeale pozitive și fenomene cerebrale de compresie.
Tumorile extremităților sunt adesea nedureroase. Trunchiul SMT la copii este diagnosticat cu o creștere a volumului și sensibilității țesuturilor moi, adesea după traumă și tratate în mod eronat ca hematoame.
tulburări urogenitale localizare CMT dysuric manifestă, hematurie, și infecții recurente ale tractului urinar, ceea ce duce în cele din urmă, la o obstrucționare a rectului si a tractului urinar, în diviziile inferioare. Leziunile parateticulare se manifestă prin creșterea dimensiunii scrotului.
Vaginale si Uterine localizare TMB începe cu sângerare din vagin și, din păcate, a fost diagnosticat cu un volum suficient de mare a masei tumorale ca grozdevidnoy protuberant din vagin.
Valoarea predictivă atunci când TMB au varianta histologice, dimensiunea tumorii primare (mai puțin de 5 cm sau mai mult), prevalența (otnoshnenie la nivelul organelor și țesuturilor adiacente) și, prin urmare, rezecabilitãtii și gradul de implicare a ganglionilor limfatici și prezența metastazelor.
Pentru a stabili gradul de răspândire a procesului tumoral în complexul de examinare primară, în SMT sunt incluse următoarele:
1. CT sau RMN a focalizării cu măsurarea a trei dimensiuni ale tumorii (în caz de leziune a membrelor MRT cu gadoliniu);
2. Radiografia și CT ale plămânilor;
3. ultrasunete ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal;
4. osteoscintigrafia;
5. biopsie a măduvei osoase de trepanobiopsy sau aspirație;
6. Dacă există indicații speciale:
a) cu leziuni paramagneziale - investigarea fluidului cefalorahidian
b) cu leziune a pieptului - o funcție de respirație externă.
Există mai multe sisteme pentru stadializarea CMT. Pentru toți, principalul semn prognostic este răspândirea locală a tumorii, adică dimensiunea și legătura cu țesuturile vecine. Sistemul internațional de staționare TNM este destul de comun.
Tumorile se clasifică pe aceste trei semne înainte de începerea tratamentului și, în caz de intervenție chirurgicală, în funcție de datele de operare
(T - tumoare, N - stare a ganglionilor limfatici regionali, M - prezența metastazelor îndepărtate - MTS).
T1 - tumoarea este limitată la organul sau țesutul organului:
La - tumora mai mică de 5 cm în cea mai mare dimensiune;
1b - mai mult de 5 cm.
T2 - tumora afectează unul sau mai multe organe sau țesuturi adiacente:
2a - dimensiunea tumorii mai mică de 5 cm;
2b - dimensiunea tumorii mai mare de 5 cm.
Tx - semnele minime ale tumorii primare nu pot fi estimate (în timp ce există implicare în ganglioni limfatici sau metastaze):
N0 - nu există semne de implicare a ganglionilor limfatici.
N1 - există semne de implicare regională a ganglionilor limfatici.
Nx - nu este posibilă evaluarea implicării ganglionilor limfatici.
M0 - MTS acolo.
M1 - prezența MTS la distanță.
Mx - nu există date.
pT0 - absența celulelor tumorale în materialul de biopsie.
pT1 - tumora este limitată la organul sau țesutul organului, complet îndepărtată, marginea rezecției este liberă de tumoare.
pT2 - invazia tumorii dincolo de corp sau țesut, îndepărtată complet, marginea rezecției este liberă de tumoare
pT3 - invazia tumorii dincolo de marginea organului sau țesutului, îndepărtarea este incompletă.
РТх - distribuția nu este apreciată
evaluate în mod similar ganglionilor limfatici și starea MTS. Este de asemenea necesar la gradul de înregistrare a tumorii (G -cal A-: 1, 2 și 3), care se măsoară la setul de evaluare a parametrilor morfologici, cum ar fi gradul de diferențiere, activitatea mitotică și prezența necrozei polimorfism celular. În practica clinică pediatrică, este mai convenabil să utilizeze sistemul european al SIOP stadializare (Tabl.15-3).
Pentru prognoză, este extrem de important nu numai stadiul bolii, ci și varianta histologică a CMT. Distingeți următoarele variante histologice (Tabelul 15-4).
Complexul măsurilor terapeutice depinde în primul rând de tipul histologic al tumorii și de stadiul procesului. Programul de tratament al CMT trebuie să includă o intervenție chirurgicală (dacă este posibil, radical) și radioterapie locală (RT) în doză mare (45-55 Gy) și într-un număr de CMT prezintă chimioterapie (CT).
În tratamentul CMT, sensibil la HT se utilizează vikristin, ifosfamid, dactinomicină, adryblastină, carboplatină. În acest grup de tumori aplicate chimioterapie preoperatorie, având ca rezultat mărimea tumorii este redusă în mod semnificativ și devine posibilă o intervenție chirurgicală radicală fără prea mult deteriorarea tesuturilor din jur, iar în unele cazuri, sensibilitatea ridicată a chimioterapiei tumorale este capabil de a distruge celulele canceroase complet. În perioada postoperatorie, se administrează LT în doze mari (44-45 Gy) și se continuă HT. Durata tratamentului depinde de stadiul bolii și variază de la 4-5 luni până la 10-12 luni. Pentru tumorile slab sensibile la HT, rolul principal în vindecare aparține metodei operative.
În stadiul 4 al bolii, în legătură cu rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului, este prezentată o megadoză HT cu o transplantare ulterioară a măduvei osoase autologe sau a celulelor stem periferice.
Cel mai frecvent sarcom al țesuturilor moi la copii este rabdomiosarcomul, care reprezintă mai mult de jumătate din CMT la copii.
RMS - o tumoare care apare în orice parte a corpului, unde este localizat mușchiul striat. Incidența anuală a RMS este de 4-7 copii la 1 milion de copii. Băieții se îmbolnăvesc mai des, raportul de sex este de 1,7: 1. Frecvența diagnosticului de PMC are două vârfuri de vârstă - timpuriu (aproximativ 2 ani) și târziu (15-19 ani), ceea ce reflectă prezența a două soiuri biologice ale RMS.
vârf timpuriu când diagnosticat predominant tipul tumorii neoplazice (embrionar PMC), corespunde vârstei de diagnostic al tumorilor embrionare clasice, cum ar fi neuroblastomul, tumora Wilms și hepatoblastoma.
Mai târziu, când este diagnosticat actualul RMS (tipul sarcomului), acesta coincide cu vârful diagnosticului de sarcom osteogen și fibrosarcom.
RMS apare din precursorii embrionici ai țesutului muscular striat. Localizarea tumorilor rhabdomioide indică adesea deteriorarea dezvoltării organului în stadiul intrauterin. În aceste cazuri, zonele țesutului embrionar se găsesc în tumoare (în triunghiul vezicii urinare - introducerea ecto și mesodermului, în tumorile capului și în gâtul gâtului).
Conform datelor IRS ale grupului de aproximativ o treime din pacienții cu PMC diferite anomalii congenitale: o violare a tractului urinar - în 8,7% din cazuri, congenitale CNS - 8%, -5.2% malformații gastrointestinale, patologia CCC-4,3%. Din tulburările de dezvoltare ale RMS sunt descrise: splina suplimentară, tulburări ale mușchilor scheletici, hemiergetrofie. Descrie o serie de sindroame în care PMC sunt mult mai frecvente decât în populația generală: sindroamele Wiedemann - Bechwith, Rechlinhausen, Rubinstein - Taubi și Gorlino ?.
Nu a fost detectată influența factorilor de mediu asupra incidenței RMS, însă rolul factorului ereditar nu poate fi exclus. De exemplu, PMC, ca și alte tipuri de TMB apar în familiile care sunt predispusi la dezvoltarea tumorilor maligne, cum ar fi, cancerul de san, osteosarcom, melanom, carcinom corticosuprarenaliene, tumoare pe creier poate ALL. Neoplasmele maligne în aceste cazuri sunt caracterizate prin debutul precoce al tumorii primare, un curs prognostic nefavorabil și o mare probabilitate de tumori secundare.
Într-un studiu macroscopic, prezența câmpurilor de necroză și hemoragie extinse este foarte caracteristică PMC.
Tabloul microscopic se caracterizează prin prezența rabdomioblastov - celule primitive cu mușchii citoplasmatice eozinofile, transversal și myofibrils longitudinale. Granulele de glicogen pot fi găsite în citoplasmă. În cadrul aceleiași rabdomioblasty tumora poate fi morfológicamente diverse: rotunde, fusiform, fusiform-mesh, mormoloci celule, celule gigant multinucleate.
Distingem histologic trei grupuri de RMS, care diferă în cursul clinic și în prognostic.
1. Tip embrionar:
-botrioidny;
-nebotrioidny.
Tipul embrionar - (50-60% din cazuri) se caracterizează printr-un număr mare de mioblaste eozinofile mari și o multitudine de celule primitive circulare și axiale cu diferențierea musculară slabă. Structurile cu striate încrucișate se găsesc în citoplasmă. Acest tip afectează adesea zona capului și gâtului și a tractului urogenital. Un subgrup special este alcătuit din tumori botryoide, numite astfel datorită unei creșteri deosebite asemănătoare unei grămezi de struguri. Localizările preferate sunt organele goale, cum ar fi vaginul, vezica urinară, canalul auditiv. Prognosticul acestor tumori este relativ favorabil.
Tipul tip alveolar - (20%), se caracterizează prin creșterea pseudoalveolară și se aseamănă vizual cu plămânii fetali. Mai des, acest tip se găsește la adolescenți, afectează membrele, trunchiul, perineul. Tendințe la metastazele timpurii (în special în măduva osoasă) și este prognostic nefavorabil.
RMS se poate răspândi prin germinare în organele și țesuturile vecine și metastazând prin vasele limfatice și venoase. Cele mai frecvente metastaze sunt în ganglionii limfatici regionali, plămânii, ficatul, măduva osoasă, os și SNC.
Clasificarea internațională distinge trei subgrupe PMC conform previziunilor.
1. Un grup cu o bună prognoză - forme botrioide și leiomatoase
2. Grup intermediar - toate formele embrionare
3. Grup cu prognostic slab - tip alveolar, inclusiv o formă specială - tip alveolar solid
În planul de prognostic, tumorile localizate ale orbitei, zonele parateticulare, vaginul și vezica urinară sunt mai favorabile. datorită localizării lor, eliminarea lor radicală este posibilă. Cel mai prost prognoză este pentru PMC situate în zonele paramenegale, adică în nazofaringe, sinusuri paranasale, ureche medie și la baza craniului. Tumorile acestor localizări nu pot fi îndepărtate radical, ceea ce este asociat cu o incidență ridicată a recăderilor locale.
PMC se referă la tumori chemosensibile, prin urmare tratamentul pre-și postoperator este utilizat în tratamentul acestuia, împreună cu LT (Principiile terapiei sunt descrise mai sus).
În prezent, există trei mari grupuri internaționale de cooperare pentru tratamentul RMS (IRS, SIOP, AIEOP / ICG), care au protocoale diferite pentru tratamentul pacienților cu RMS. Protocoalele existente de tratament se caracterizează prin utilizarea mai mult sau mai puțin frecventă a radioterapiei, a dozelor de radiații, a diferitelor regimuri de antracicline și a duratei tratamentului. Majoritatea programelor de tratament moderne asigură supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu RMS cu o tumoare localizată în cazul eliminării radicale la 80%. In proces avansat local atunci când se utilizează chimioterapia combinată cu radioterapie si chirurgie poate atinge remisie completă, rata de supraviețuire la 5 ani pentru acești pacienți este de aproximativ 70% (cu excepția localizare parameningealnoy alveolar și tipul histologic). În prezența metastazelor, supraviețuirea pe termen lung nu depășește 25%.