Hipertensiunea în timpul sarcinii: farmacoterapie modernă
Hipertensiunea în timpul sarcinii:
MODERNĂ FARMACOTERAPIE
Hipertensiunea care complică sarcina este cea mai importantă cauză a nașterii premature și a morții fetale perinatale. Conform OMS, aceasta reprezintă 20-33% din mortalitatea maternă [19]
Hipertensiunea este numit tensiunii arteriale sistolice (BP) peste 140 mm Hg. Art. și / sau a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg. Art. când două dimensiuni în repaus, la intervale de cel puțin 4 ore, sau pentru creșterea tensiunii arteriale 160/110 mm Hg. Art. și mai mare cu o singură măsurătoare.
- hipertensiune arterială cronică - hipertensiune arterială, observată înainte de sarcină sau apărută (detectată mai întâi) înainte de 20 de săptămâni de sarcină;
- Hipertensiunea gestationala - a aparut dupa 20 saptamani de sarcina, insotita de proteinurie pana la livrare;
- pre-eclampsie - hipertensiune arterială, care a apărut după 20 de săptămâni de sarcină, combinată cu proteinurie;
- pre-eclampsie combinată - apariția proteinuriei după 20 de săptămâni de gestație pe fundalul hipertensiunii cronice;
- hipertensiune arterială tranzitorie (tranzitorie) - normalizarea presiunii arteriale la o femeie care a suferit hipertensiune gestatională până la 12 săptămâni după naștere (diagnostic retrospectiv);
- hipertensiunea gestationala cronica - apar dupa 20 de saptamani de sarcina si persista mai mult de 12 saptamani dupa nastere;
- hipertensiune arterială nespecificată - detectată după 20 de săptămâni de gestație, cu condiția să nu existe informații privind nivelul tensiunii arteriale până la 20 de săptămâni de sarcină.
Hipertensiunea asociată cu sarcina este diagnosticată și evaluată de severitate pe baza presiunii diastolice care caracterizează o rezistență mai informativă vasculară periferică și în funcție de starea emoțională a femeii este mai puțin susceptibil la fluctuații decât sistolice. Pentru a determina volumul de terapie pentru a atinge țintă a tensiunii arteriale, este de asemenea folosit valoarea presiunii diastolice.
Diagnosticul hipertensiunii cronice în timpul sarcinii se bazează pe: date anamnestice privind existența unei creșteri a tensiunii arteriale de peste 140/90 mm Hg. Art. înainte de sarcină și (sau) determinarea tensiunii arteriale mai mare de 140/90 mm Hg. Art. în repaus - de două ori cu un interval de cel puțin 4 ore sau mai mult de 160/110 mm Hg. Art. o dată în perioada de până la 20 săptămâni de sarcină.
Femeile însărcinate cu hipertensiune cronică constituie un grup de risc în ceea ce privește dezvoltarea de pre-eclampsie, dezlipire prematură a placentei, întârzierea creșterii fetale și alte complicații materne și perinatale. Problema posibilității unei sarcini este decisă de comun acord de către medicul obstetrician-ginecolog si terapeut (cardiolog), luând în considerare datele sondajului și informații despre cursul anterior al bolii de bază.
Contraindicațiile rulment sarcina (înainte de 12 săptămâni): hipertensiune severă (Hipertensiune gradul III) - BP peste 180/110 mm Hg. Articolul.; hipertensiunea indusă leziuni severe la organele țintă: inima (infarct miocardic mio, insuficienta cardiaca), creier (accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii encefalopatie hipertensivă); retinei (exudate și hemoragiilor, edem al vala ner optic); rinichi (insuficiență renală cronică); vascular (anevrism aortic); In timpul hipertensiunii maligne (tensiune arterială diastolică> 130 mm Hg. Art. Schimbări în fundusul tip neyroretinopatii).
Sarcina principală de îngrijire medicală la femeile gravide cu hipertensiune arterială cronică este de a preveni apariția de co-eclampsie sau poate devreme pentru a stabili acest diagnostic, deoarece prezența acestui tip de pre-eclampsie agravează prognosticul la sfârșitul sarcinii, crește riscul de complicații materne și perinatale.
Semnele clinice ale preeclampsiei combinate sunt: apariția proteinuriei mai mare de 0,3 g / zi. în a doua jumătate a sarcinii (un semn fiabil); hipertensiunea progresivă și scăderea eficacității terapiei antihipertensive anterioare (simptom probabil); apariția edemului generalizat; apariția simptomelor amenințătoare (dureri de cap severe persistente, tulburări vizuale, dureri în hipocondrul drept și / sau în regiunea abdominală epigastrică, hiperreflexie, oligurie).
Monitorizarea stării unei femei gravide:
- vizitați o consultare a femeii cu măsurarea tensiunii arteriale în prima jumătate a sarcinii 1 la 3 săptămâni, de la 20 la 28 săptămâni - 1 dată în 2 săptămâni, după 28 de săptămâni - săptămânal. Controlul de sine zilnic al tensiunii arteriale in conditii de locuinta cu fixarea in scris a rezultatelor este foarte potrivit;
- determinarea proteinuriei zilnice se efectuează la prima vizită la consultarea femeilor, apoi de la 20 la 28 săptămâni - o dată la 2 săptămâni, după 28 săptămâni - săptămânal;
- examinarea oculistului cu oftalmoscopie la prima vizită la consultarea femeilor, la 28 și 36 săptămâni de sarcină. Dacă este necesar, examinarea fondului poate fi efectuată mai des și în alte momente (determinată prin adăugarea de preeclampsie);
- ECG la prima vizită la consultarea femeilor, la 26-30 de săptămâni și după 36 de săptămâni de sarcină;
- Examinarea biochimică a sângelui (proteină totală, ureea, creatinina, glucoza, potasiu, sodiu, coagulare (fibrinogen, fibrină, fibrinogen, indicele de protrombină.) - la prima prenatale vizită și după 36 de săptămâni de gestație In al doilea studiu, care cuprinde suplimentar determinarea concentrației de bilirubină și activitate transaminazele hepatice ALAT și ASAT.
Monitorizarea stării fetale:
- examinarea ultrasonografică a fătului (embrionului) și a placentei (corion) - 9-11 săptămâni, 18-22, 30-32 săptămâni;
- Actografie (test de mișcări fetale) - în fiecare zi după 28 de săptămâni de gestație cu o notă din jurnal;
- studiul compoziției celulare a frotiului vaginal (colpocytologie hormonală) - trimestre I, II și III, cardiotocografie (după 30 de săptămâni);
- dopplerografia fluxului sanguin utero-placentar-fetal;
- excreția estriolului - în funcție de indicații.
Indicațiile pentru spitalizare sunt: atașarea de preeclampsie; hipertensiune arterială severă necontrolată, criză hipertensivă; apariția sau evoluția modificărilor de pe fundus; circulația cerebrală defectuoasă; coronariană; insuficiență cardiacă; insuficiență renală; întârzierea creșterii fetale, amenințarea de naștere prematură.
Nevoia de avort in stadiu avansat este rezolvata cu ajutorul unui consiliu de medici cardiolog, oftalmolog și, dacă este cazul, alți experți.
Indicații pentru terminarea sarcinii la sfârșitul termenului: curs malign de hipertensiune arterială; exfolierea anevrismului aortic; incalcare acuta a circulatiei cerebrale sau coronariene (numai dupa stabilizarea starii pacientului); aderarea precoce a pre-eclampsiei, care nu răspunde la terapia intensivă. Metoda de încetare a sarcinii la sfârșitul termenului este secțiunea cezariană abdominală.
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Femeile gravide cu hipertensiune arterială primară ușoară sau moderată (AH), care înainte de sarcină au primit terapie antihipertensivă permanentă, tratamentul medicamentos după sarcină este anulat. Medicamentele care au sindrom de abstinență (β-blocante, clonidină) sunt anulate treptat.
Mai târziu, femeia gravidă este observată și informată cu privire la necesitatea auto-monitorizării zilnice a tensiunii arteriale în casă. Nu este exclus posibilitatea revenirii la terapie antihipertensivă permanentă cu medicamente care sunt acceptabile pentru utilizare în timpul sarcinii.
Pacienți cu hipertensiune severă, hipertensiune renovasculară, sindromul Cushing, periarterita nodoasă, sclerodermie sistemica, diabet si cu leziuni organelor țintă severe au continuat să stea pe terapiei antihipertensive in timpul sarcinii. În cazul în care tratamentul a fost efectuat inainte de inhibitor de sarcină a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al receptorilor de angiotensină II sau diuretic, pacientul „transferat“ la celălalt medicament, utilizarea care este sigur pentru fat.
Indicație pentru terapie antihipertensivă permanent in timpul sarcinii, pacientul cu hipertensiune cronica este o tensiune arterială diastolică mai mare de 100 mm Hg. Art. Dacă o hipertensiune cronică este caracterizată prin creșterea tensiunii arteriale sistolice, predominant (sistolică izolată, aterosclerotice; hemodinamic cauzată de insuficiența valvei aortice sau patent ductus arteriosus) indicatie pentru tratament antihipertensiv este nivelul său de până la 150 mm Hg. Art.
Scopul terapiei antihipertensive în timpul sarcinii este menținerea persistentă a tensiunii arteriale diastolice în intervalul 80-90 mm Hg. Art. La femeile gravide cu hipertensiune arterială caracterizată printr-o creștere predominantă a tensiunii arteriale sistolice, scopul tratamentului este stabilizarea acestuia la un nivel de 120-140 mm Hg. Art. dar nu mai mică de 110 (!).
Nu se recomandă: restricționarea consumului de sare de bucătărie și lichid, reducerea excesului de greutate corporală înainte de încetarea sarcinii, activitatea fizică. Fezabilitatea patului de odihnă nu este dovedită, chiar și în cazul aderării la preeclampsie.
medicament
(A se vedea. Tabelul) Medicamentul de alegere pentru terapia antihipertensivă în timpul sarcinii este α-metildopa (dopegit, aldomet, alfadopa, dopanol)) în legătură cu siguranța dovedită pentru făt, chiar și în primul trimestru de sarcină. Labetalol (lakardiya) are avantaje semnificative față de alte beta-blocante, datorită prezenței proprietăți de blocare a (efect vasodilatator), o ușoară penetrare a placentei. În nici un caz, nou-născuții ale căror mame au fost tratați cu labetalol între săptămâna 6 și cea de-a 13-a de sarcină nu au prezentat malformații congenitale. Nifedipina poate afecta negativ starea fetală în cazul administrării intravenoase sau sublinguale sau în doze mari. Hipotensiunea arterială bruscă sau excesivă poate duce la o scădere a perfuziei fetale utero-placentale și, prin urmare, la distresul fătului. Reacțiile adverse (umflarea picioarelor, cefalee, hiperemie a feței, amețeli) sunt observate de obicei la începutul tratamentului. Trebuie reamintit faptul că utilizarea simultană a nifedipină și sulfat de magneziu poate duce la inhibarea hipotensiunea periculoase și necontrolată a funcției neuromusculare.
Beta-adrenoblocanții afectează rar fătul și nou-născutul. Manifestările acestui efect sunt întârzierea dezvoltării fetale intrauterine, bradicardie, hipotensiune arterială, hipoglicemie, dificultăți de respirație. Nici unul dintre beta-blocantele nu are un efect teratogen. Sunt avantajoși blocanții selectivi β1 (mai puțin afectați receptorii β2 ai miometrului) și medicamentele hidrofilice (penetrează mai puțin placenta). Principalele efecte secundare de la mama Bradicardia, bronhospasm, dispepsie, reacții alergice cutanate, activitatea uterină crescută. Etc. Este sindromul de sevraj caracteristic.
Tabel. Tratamentul medicamentos al hipertensiunii în timpul sarcinii [9]
farmacologic; grupul de parametri,; subgrupă
Clonidina nu poate fi considerată un medicament teratogen și utilizarea acestuia în al treilea trimestru de sarcină nu este asociată cu consecințe adverse fetale sau neonatale. Totuși, clonidina poate provoca un sindrom de întrerupere la nou-născut, care se manifestă prin excitație crescută, o încălcare a somnului în primele 3-5 zile după naștere. În cazul aplicării la sfârșitul sarcinii și în doze mari, este posibilă suprimarea SNC la nou-născut. Efectele secundare ale mamei: uscăciunea gurii, somnolența, depresia, depresia, caracteristica este un sindrom de abstinență.
Hidralazina (dihidralazină, apressină) a fost utilizată pe scară largă în timpul sarcinii, în special în cazul preeclampsiei severe. Recent, s-au raportat reacții adverse asupra nou-născuților (trombocitopenie) și eficacitate inadecvată a hipertensiunii cronice, în special în cazul monoterapiei. Nu are un efect teratogen. Reacții adverse: tahicardie, cefalee, edem al mucoasei nazale, sindromul lupus.
Nitroprusidul de sodiu (naniprus) este utilizat exclusiv pentru reducerea rapidă a tensiunii arteriale în situații de amenințare și dacă alte mijloace nu sunt eficiente. Durata maximă a perfuziei este de 4 ore, deoarece se formează cianuri în organism, a căror concentrație după 4 ore de aplicare poate atinge un nivel toxic pentru făt.
Diureticele interferează cu retenția fiziologică a fluidului - un proces inerent în timpul sarcinii normale. Astfel, ele conduc la o scădere a bcc sub optim. Mai ales periculos poate fi în cazul aderării la preeclampsie, unul dintre principalele mecanisme patogenetice ale cărora este hipovolemia. În consecință, ca mijloc de terapie antihipertensivă de bază, diureticele în timpul sarcinii sunt contraindicate. Doar la pacienții cu insuficiență cardiacă și insuficiență cardiacă sau patologie renală, se pot prescrie diuretice (în majoritate tiazide). Furosemidul în stadiile incipiente ale sarcinii poate avea un efect embriotoxic. Diureticele care economisesc potasiul nu sunt, de obicei, prescrise pentru femeile însărcinate.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt contraindicate în timpul sarcinii. Este bine stabilit că acestea sunt capabile să inhibe funcția de excreție a rinichilor fătului, determinând reținerea apei și, ulterior, chiar și anhidrația. Dacă pacientul este de a lua în mod constant enzimei de conversie a angiotensinei și a continuat recepția lor la începutul sarcinii, este în nu orice caz, o indicație pentru întreruperea sarcinii, deoarece efectele adverse descrise mai sus sunt inerente cu aplicarea medicamentului în II și III trimestru de sarcină. Cu toate acestea, pacientul trebuie transferat la alte antihipertensive imediat după sarcină (de preferință în stadiul planificării). Aceleași tactici au fost adoptate în ceea ce privește blocarea receptorilor angiotensinei II.
Sulfatul de magneziu nu este un agent antihipertensiv, dar scade tensiunea arterială datorită efectului sedativ general. Se utilizează pentru atașarea preeclampsiei severe sau pentru dezvoltarea eclampsiei pentru prevenirea și tratamentul convulsiilor convulsive.
5. Derimedved LV Pertsev IM Shuvanova EV Zupanets IA Khomenko VN Interacțiunea medicamentelor și eficacitatea farmacoterapiei. - Harkov: Megapolis.
10. Kumerle K. P. Brandel K. (ed.) Farmacologie clinică în timpul sarcinii: în 2 tone. cu engleza. - Moscova, 1987.