Student din grupul 340 Lyubimov A.V.
Cancerul mamar aparține tumorilor maligne foarte agresive, datorită potențialului său neobișnuit de mare de metastază. Metastazele sunt mai frecvente în ganglionii limfatici axilari - în 48-73,6%, apoi în supraclaviculă - în 16-19% și parasternă - în 2,4-15%. Există două metode de metastaze a cancerului de sân: cea mai comună este hemoglobina limfogeneză și mai puțin frecventă. Una dintre cele mai importante căi de ieșire a limfei de pe piept este axilară, apoi parasternă. Metastazele hematogene pot apărea în orice organ. Cel mai adesea metastazele hematogene afectează plămânii, pleura, ficatul, oasele.
Cancerul de sân este o boală a femeilor de mijloc și de bătrânețe. Simptomele acestui organism sunt de cancer de diferite asimetrie mamare severitate, inversat niplu seroasă și pătarea, precum înroșirea și umflarea pielii peste tumorii. Când palparea este determinată de dimensiuni diferite ale tumorii; în formă poate fi o consistență noduroasă și eterogenă, dar cu limite destul de distincte. Cu o formă infiltrativă locală, nu sunt definite limite. În cazuri foarte intense, tumoarea poate avea un caracter difuz-infiltrativ. Ocupând jumătate sau întreaga glandă.
Cele mai frecvente forme de cancer mamar sunt nodale și infiltrative. Sunt cunoscute și forme edematoase și ulcerative infiltrative. O formă rară este cancerul Paget, care începe cu o schimbare a mamelonului: forma, aspectul de roșeață și densitatea pielii, formarea de cântare, cruste ude, ulcerații. Ulterior, sub niplu, se găsește un nod tumoral în țesutul glandei. Există forme eczematoide, ulcerative și tumorale ale cancerului Paget.
O mare importanță în diagnosticul cancerului de sân a primit o metodă de cercetare cu raze X - o mamografie fără contrast. Aceasta din urmă este efectuată pentru a clarifica dimensiunea, natura creșterii tumorii, detectarea componentei infiltrative a cancerului. Mamografia este, de asemenea, necesară pentru a obține informații despre starea celui de-al doilea sân în ceea ce privește identificarea tumorilor palpabile.
Dintre tehnicile suplimentare în unele cazuri, conform indicațiilor relevante, se utilizează mamografia de contrast (pneumomamografia, pneumocistografia și dctografia).
O mare informație de diagnostic este furnizată de o biopsie de puncție. Recent, precizia diagnosticului citologic a crescut semnificativ, până la 98% din cazurile de răspunsuri corecte, cu o caracteristică a gradului de diferențiere a tumorii maligne. Chiar și capacitățile de diagnosticare mai mari sunt disponibile cu ajutorul tehnicii de biopsie cu ac gros sau biopsie renan. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că aceste tehnici sunt utilizate după iradierea sânului, în special atunci când forma infiltrativă a cancerului (doza focală 4-6 Gy). Pentru a preveni posibila disimilare a procesului cancerului.
Informații importante pentru planul de tratament și prognosticul bolii sunt informații privind starea de ganglioni limfatici regionali. În plus față de palparea și biopsia zonelor anatomice, se aplică limfografia directă, ceea ce permite evidențierea axiomelor mărită, mai puțin adesea nodurile supra-și subclaviană. Aceste studii sunt în special pentru femeile pline, atunci când palparea nu este determinată. În unele cazuri se poate determina limfografia izotopică indirectă cu aur radioactiv de 198 Au, care, comparativ cu limfografia directă, oferă informații despre prevalența procesului în acest grup de ganglioni limfatici. Pentru a determina starea ganglionilor limfatici parasteriali, se utilizează o flebografie intracraniană și limfografia indirectă de radionuclizi de 198 Au, deși flebografia este mai informativă.
Nu mai puțin importante sunt studiile care clarifică starea plămânilor, a sistemelor osoase și a ficatului. Frecvența metastazelor apar în secret, după cum știți, este destul de mare: aproape o treime din femeile cu asimptomatice de scanare a relevat metastaze osoase, ulterior confirmată de datele clinice și radiografice.
Tabelul 1. Clasificarea a patru etape a tumorilor canceroase în conformitate cu S.A. Haldane.
Există semne de metastaze îndepărtate, incl. leziuni ale pielii în afara glandei.
Alegerea metodei de influențare a tumorii se datorează deviației individuale în cursul bolii, numeroaselor forme patologice ale cancerului, caracteristicilor biologice ale corpului feminin. În prezent, strategia de tratament se reduce la eliminarea focarului patologic prin intervenții locale - îndepărtarea sau distrugerea tumorii și potențiale sau identificate metastaze în ganglionii limfatici regionali (chirurgie, radioterapie) și, ulterior, impactul general al chimioterapiei și a terapiei hormonale.
Principalul tip de tratament chirurgical pentru cancerul mamar este mastectomia radicală, conform lui Halstead. Mastectomia radicală limitată, conform lui Pathey, asigură conservarea unui mușchi pectoral mare.
Succesul radioterapiei și al chimioterapiei, care au demonstrat posibilitatea distrugerii complete a tumorii mamare primare și a metastazelor, obligă cercetătorii să reconsidere cantitatea de intervenție chirurgicală.
Tratamentul combinat și complex este universal acceptat datorită eficacității sale deosebite.
Radioterapia preoperatorie este necesară pentru pacienții cu tumori mai mari de 5 cm în diametru și mai mari, în special cu o formă infiltrativă de cancer cu metastaze în axile. Iradierea preoperatorie se efectuează de obicei pe zonele care trebuie intervenite chirurgical. Anume pe ganglioni limfatici, zone axilare și subclavii. După operație, în funcție de localizarea tumorii și de concluzia histologică, LU-urile supraclaviculare și parasternal sunt iradiate.
Iradierea glandelor mamare se efectuează cu ajutorul a două câmpuri tangențiale în poziția orizontală a pacientului pe lateral. Limitele câmpurilor sunt determinate la o distanță nu mai mică de 5 cm de marginea tumorii. Studiile dozimetrice arată că stratul cortic al țesutului pulmonar primește 25% din doză în tumoare; nervuri - 25-30%; doza din mamelon este mai mare decât doza din focar cu 25-30%, care ar trebui considerată acceptabilă ținând seama de tendința de creștere a tumorii la periferie. Cea mai mare dificultate este iradierea zonei axilare-subcliniare. Calcularea dozei în ținte se efectuează ținând cont de profunzimea apariției lor. Astfel, un grup de LU supraclaviculare împreună cu LU împreună cu LU din jumătatea inferioară a gâtului este iradiat de la un câmp anterior, a cărui margine inferioară trece de-a lungul marginii superioare a claviculei; superioară - în mijlocul gâtului; intern - de-a lungul marginii traheei; extern - pe suprafața laterală a gâtului. Doza focală este calculată cu 80% din valoarea curbei de izodoză.
Iradierea ganglionilor limfatici parasteriali se efectuează dintr-un câmp anterior, care ocupă spațiul primelor șase coaste. Calcularea dozei focale se bazează pe valoarea de 80% din curba izodozei. Atunci când tumoarea este localizată în apropierea sternului sau a leziunilor LU parasternă din partea opusă, întregul spațiu de încărcare este expus la tratamentul cu radiații.
Până în prezent, indiferent de stadiul procesului și de caracteristicile sale biologice, iradierea pre-operație se realizează prin tehnica uzuală de fracționare a dozei. Doza unică în vatră este 2Gy. doza totală este adusă la 45-50 Gy. Durata cursului de iradiere și următorul interval de până la 2 săptămâni sau mai mult înainte de operație fac ca această tehnică din pozițiile oncologice să fie defectuoasă în ceea ce privește dezvoltarea în timpul tratamentului cu radiații a metastazelor îndepărtate.
Cursul de iradiere concentrată implică tratarea tumorii și a regiunii LU cu o singură doză zilnică de 4-5 Gy. aducând doza totală la 20-25 Gy. (fracționarea medie a dozei).
Și acum se folosește din ce în ce mai mult metoda de fracționare mare a dozei - iradiere cu două sau o singură dată cu doze de 6-7 Gy, respectiv. sau 10 Gr. cu operația ulterioară într-o zi în prima și aceeași zi în a doua variantă de iradiere. Pentru a evita complicațiile radiațiilor din plămâni și din inimă, este recomandabil să se iradiază zonele parasternale și supraclaviculare în ziua 10 -12 după operație folosind tehnica obișnuită de fracționare a dozei.
san fascicul de radioterapie cancer tehnica de iradiere accelerator concentrata se apropie de valoarea optimă, având în vedere că distribuția spațială a dozelor de radiație acceleratorului de frânare permite iradierea preoperatorie selectat volumul de țesut cu un număr minim de câmpuri.
Experiența acumulată de iradiere preoperatorie a cancerului de sân face posibilă determinarea indicațiilor pentru aplicarea tehnicii de iradiere concentrată. Astfel, sa stabilit că utilizarea micilor cursuri de iradiere este recomandabilă la dimensiuni mici ale tumorilor. T1-2 și cu metastaze unice în LU subclaviană. Studiul patomorfozării radiațiilor a arătat că, prin iradierea concentrată, natura cantitativă și calitativă a leziunii primare a leziunii nu diferă de cea a iradierii tumorii în modul de fracționare a dozei de rutină. În același timp, se stabilește faptul de a completa (până la 18% din cazurile de distrugere distinctă în celulele canceroase) efectul dăunător al radiației asupra metastazelor tumorale în LU.
Dimensiunea mare a tumorii mamare T3-4. forme inflamatorii-edematice de cancer, prezența metastazelor multiple în LU-urile axilare și parasternale sunt supuse la iradieri pre-radiații conform metodei fracționării clasice a dozei.
TERAPIA DE RADIAȚIE POSTOPERATIVĂ.
Principalele sarcini ale iradierii postoperatorii a zonelor metastazelor regionale este de a reduce incidența metastazelor în UMP-urile regionale rămase și, prin urmare, de a îmbunătăți rezultatele pe termen lung.
Iradierea postoperatorie este prescrisă pentru 12-14 zile după mastectomie. Terapia cu radiații se efectuează prin tehnica uzuală de fracționare a dozei. O singură doză în focar este de 2 Gy. total - în zonele cu metastaze regionale este redus la 45 Gy. Iradierea cicatricilor postoperatorii este utilizată de la 45 la 60 Gy. în funcție de forma histologică a cancerului.
Cicatricile postoperatorii sunt iradiate din câmpuri directe sau tangențiale, distribuite la o distanță de 1-2 cm de limitele câmpurilor de iradiere învecinate, pentru a evita zonele "fierbinți".
Radioterapia cu metastaze în oase are cel mai mare efect analgezic și terapeutic.
În ultima vreme, pentru a obține un efect paliativ într-un timp scurt, se folosește fracționarea mare a dozei. realizată sub forma a două iradieri de 6,5 sau 8,5 Gy. cu un interval de 48 de ore. Această tehnică este indicată în mod special în tratamentul pacienților bolnavi în faza metastazelor generalizate. Ca urmare a iradierii metastazelor osoase, se observă adesea creșterea tumorii, restabilirea structurii osoase la locul procesului distructiv.
Radioterapia poate contribui la stabilizarea procesului în așa-numitul carcinom al cancerului metastatic. În aceste cazuri, în funcție de mărimea leziunii, se efectuează iradierea din două sau trei câmpuri cu doze zilnice de 2-3 Gy. până la un total de 25-30 Gy. Iradierea se efectuează pe acceleratoare, dispozitive gamma-terapeutice din câmpuri temporale de 3 x 3 cm în fracționare obișnuită până la o doză totală de 60-80 Gy.