Numărul de pagini din această problemă: 16-19
Pentru a cita lista Ascundeți
Tratamentul curent al leucemiei limfocitare cronice.
Noi oportunități și noi dificultăți
O.S. Samoylova *
N.A.Semașko Spitalul Clinic Regional de la Nižni Novgorod. 603126, Federația rusă, Nižnij Novgorod, ul. Rodionova, d. 190
Evoluția terapiei CLL
Noi medicamente - probleme noi?
În prezent, în practica clinică reală, medicul trebuie să se ocupe de diverse probleme: clinică, diagnostic, organizatorico-metodologic, administrativ-financiar, aderarea la terapie și îmbunătățirea calității vieții.
Problemele clinice includ definirea grupurilor de pacienți care preferă utilizarea anumitor scheme și medicamente, selecția individuală a terapiei pentru un anumit pacient, luând în considerare comorbiditatea, toleranța la medicament, complicațiile bolii și terapiei.
Există noi dificultăți de diagnosticare. Odată cu intrarea în practică a noilor medicamente, medicii vor trebui să aplice la CLL astfel de concepte ca boala minimă reziduală, realizarea remisiei moleculare, ceea ce sporește povara asupra laboratorului, care ar trebui extinsă și modificată.
Acest lucru este urmat de probleme organizatorice și metodologice, cum ar fi creșterea numărului de pacienți observate, observarea de la specialiștii aferenți, managementul ambulatoriu al pacienților și educația acestora, aderarea la terapie.
Evenimente adverse cu ibrutinib
Dacă le comparăm cu fenomenele nedorite ale protocoalelor BR și FCR, devine evident că toxicitatea acestor medicamente este mult mai mare (Tabelul 2).
Majoritatea evenimentelor adverse sunt gradul 1 sau 2, nu necesită spitalizare și corectarea medicamentelor. În același timp, pentru ibrutinib este caracteristic faptul că cu cât pacientul aplică mai mult acest medicament, cu atât mai puține sunt fenomene nedorite - toxicitatea dispare odată cu administrarea acestui medicament. In particular terapia toxicitate hematologică scade cu suplimentarea continuă - există o creștere constantă a nivelului de hemoglobina la pacientii cu anemie (84% la 45% vs Ibrutinib pe clorambucil, p<0,0001), числа тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией (77% на ибрутинибе vs 43% на хлорамбуциле, p=0,0054); рис. 2.
În practică, departamentul de hematologie din Nizhny Novgorod OKB im. NA Semashko a observat neutropenie de 2 și 3 grade, ceea ce nu a dus la eliminarea ibrubinibului.
fibrilatie atriala, care se dezvoltă în aplicația Ibrutinib are loc cu o frecvență de 6-10%. Mecanismul exact al dezvoltării sale nu este cunoscut. Se presupune că acest lucru se datorează suprimarea activității căii PI3K-AKT-semnalizare implicate în menținerea funcției electrice normale a atriilor. În ceea ce privește acest fenomen negativ merită luat în considerare faptul că pacienții - persoanele în vârstă care prezenta initial foarte probabil de boli cardiace: cardiopatie ischemică, cardio miocardică și aterosclerotică, aritmii cardiace. Toate acestea nu reprezintă o contraindicație absolută pentru utilizarea ibrutinibului.
În departamentul hematologic din Nizhny Novgorod OKB im. NA Semashko observă în prezent pacienți cu fibrilație atrială. Acești pacienți au nevoie de o monitorizare mai frecventă: consultații cardiologice, electrocardiografie (ECG), monitorizare ECG, ecocardioscopie și monitorizare patologică cardiologică. Cu toate acestea, aceasta nu este o problemă de nerezolvat din punct de vedere organizațional și o indicație pentru abolirea ibrutinibului - de la clinică. Cu toate acestea, cu conservarea fibrilației atriale, este necesar să se ia în considerare dacă este recomandabil să se continue ibrutinibul sau să se corecteze doza.
Pentru manifestările hemoragice negative ibrutinib sunt, de asemenea, caracteristice. In studiile Rezonati si PCYC-1,102 observate adesea peteșii și echimoze prima severitate (respectiv 13 și 20% în 1,102 și PCYC-13 și 11% în grupul în studiul Ibrutinib rezonează); Fig. 3. Nu s-au raportat manifestări hemoragice de severitate de 4-5 grade. Majoritatea manifestărilor hemoragice au fost observate în primele 3-6 luni de tratament și nu au necesitat intervenții suplimentare. Tratamentul a fost întrerupt din cauza hemoragiilor severe la 1% (4/327) pacienți.
În departamentul hematologic din Nizhny Novgorod OKB im. Nu s-au observat manifestări hemoragice negative Semashko negative.
limfocitoza
Toate fenomenele nedorite pe care le-am observat cu utilizarea ibrotinibului se datorează faptului că pacienții care au utilizat acest medicament au primit-o pe linia 3-4 a terapiei. Niciunul dintre fenomenele negative observate de noi nu a reprezentat o problemă de rezolvat care să limiteze specialiștii în utilizarea Ibrutinibului pentru tratamentul CLL.
Evenimente adverse cu utilizarea de ponutusum
Principalul fenomen nedorit observat prin utilizarea de ponutnuzumab este reacțiile la perfuzie, în special la prima administrare. Prin urmare, este necesară respectarea foarte strictă a instrucțiunilor, utilizarea strictă a medicamentelor premedicaționale atunci când se utilizează medicamentul, monitorizarea stării pacientului. Cu toate acestea, reacțiile de perfuzare cu administrarea ulterioară de ponutumuzumab au fost rare.
Factorii potențiali de risc pentru utilizarea medicamentului sunt: numărarea limfocitelor inițiale ridicate, splenomegalie înainte de tratament, volumul ganglionilor limfatici, bolile concomitente ale sistemului respirator, neutropenia înainte de tratament.
Dintre toți acești factori de risc, cel mai important, în opinia noastră, este volumul tumorii, în care se administrează nannotuzumab. Lizia tumorii este atât de rapidă încât devine o problemă mai gravă decât o reacție de perfuzie care poate fi controlată. Prin urmare, cu utilizarea de ponutumuzumab, prevenirea sindromului de liză tumorală este foarte importantă.
Rezultatul înregistrării medicamentelor
interacțiune
Interacțiunea dintre specialiștii apropiați și terapeuți este foarte importantă. Hematologii în domeniu sunt puțini, deci trebuie să recurgă la ajutorul terapeuților. Direcția primară către hematolog este dată de terapeut. Hematologist face un diagnostic în faza prespital, determină tactici de gestionare a pacientului, o transferă la terapeut, care prin intermediul comisiei clinice-expert prescrie un medicament scump, care hematolog numit pacient. Mai târziu, terapeutul observă pacientul dispensiv, iar medicul hematolog determină dinamic tactica de referință.
Asistență specializată
Îngrijirea specializată poate fi efectuată în două unități - o clinică ambulatorie de 24 de ore și un spital de zi în următoarele forme:
• spitalizarea planificată pentru imunochemoterapie;
• spitalizare de urgență (hemoliză, trombopenie, hiperleucocitoză, etc.);
• spitalizare pentru prevenirea, controlul și tratamentul complicațiilor asociate cu toxicitatea terapiei programate.
Este necesar să se dezvolte spitale de zi, cum ar fi, de exemplu, un spital de zi în spitalul orașului. SP Botkin Moscova. Cu toate acestea, există probleme organizatorice atunci când se creează. Faptul este că formarea unui spital de zi, în ciuda procedurii prescrise pentru asigurarea îngrijirii hematologice, necesită extinderea mesei de personal și creșterea finanțării.
Spitalele permite immunochemotherapy spitalizare planificate, spitalizare de urgenta la pacientii cu LLC cu hemoliza acută, sângerare la fondul de trombocitopenie autoimună, și complicații legate de toxicitatea chimioterapie.
Monitorizarea ambulatorie a pacienților care primesc medicamente CLL, cum ar fi ibrutinibul, devine din ce în ce mai importantă, deoarece pacienții își îmbunătățesc, de fapt, calitatea vieții și rămân funcționali.
Alte probleme legate de îngrijirea modernă a pacienților cu CLL în regiuni
• Lipsa de contabilitate statistică ca instrument de evaluare a rezultatelor monitorizării și tratării pacienților. Până în prezent, nu există nicio contabilitate statistică în Federația Rusă ca instrument de evaluare a rezultatelor observării și tratării pacienților. Aceste registre, care au fost efectuate mai devreme de cel puțin un oncolog, au reprezentat statisticile CLL. Acum merge, dar nu vedem răspunsul, adică pentru a obține statistici reale este dificil.
• Disponibilitatea metodelor de estimare a prognozei și a MPD este limitată. Bineînțeles, nu putem evalua în mod liber MPB, deoarece nu există claritate atunci când este necesar să se efectueze un studiu.
• Limitați disponibilitatea aplicării produselor de înaltă performanță, precum și disponibilitatea metodelor high-tech de tratament (de exemplu, osoasă alogenă transplantul de măduvă) din motive financiare și organizatorice, în ciuda faptului că costul tratamentelor a scăzut în acest an. Acest lucru sa datorat unui preț fix pentru medicamente, mai puține au început să coste rituximab și ibrotinib. Cu toate acestea, costul ponutumuzumabului este încă necunoscut.
Studii clinice
Pentru departamentele hematologice din Nizhny Novgorod OKB im. NA Semashko pentru ultimii 6 ani în studiile clinice a inclus 134 de pacienți. Studiile clinice au devenit ferm stabilite în practica clinică, cu fețe atât pozitive, cât și negative. Ca pozitiv, merită luată în considerare: noi medicamente extrem de eficiente; implementarea strictă a procedurilor protocolului - transferul experienței în practică; obținerea de informații privind rezultatele cercetării; eficiența tratamentului. Cele negative sunt: selectarea pacientului; limitând aplicarea experienței de tratament cu noi medicamente în practica reală.
concluzie
Introducerea noilor medicamente în practica clinică este plină de multe complexități, dintre care fenomenele clinice (nedorite) sunt mai puțin decât cele administrative și financiare. Pentru a rezolva aceste probleme, este necesar să se rezolve probleme cum ar fi crearea și îmbunătățirea registrelor bolilor limfoproliferative; monitorizarea disponibilității și frecvenței metodelor moderne de diagnosticare și tratament; determinarea nevoii reale de tehnologii medicale și medicamente; consolidarea interacțiunii comunității medicale profesionale și a organizatorilor de asistență medicală la nivel regional în ceea ce privește accesul la tratament; extinderea interacțiunii dintre centrele federale și clinicile regionale cu scopul de a oferi sprijin specializat pentru introducerea în practică a noilor tehnologii de tratament; introducerea metodelor moderne de diagnostic; implementarea tratamentului și reabilitarea bolilor bazate pe tehnologii avansate; extinderea tipurilor de îngrijire medicală de înaltă tehnologie bazată pe ordinea asistenței medicale.
Lista de aplicații Referințe Ascundeți lista