Schema de metabolizare a vitaminei D
Sinteza vitaminei din piele este destul de activă și este de 18 UI / cm / h. Această cantitate este capabilă să satisfacă pe deplin nevoile organismului pentru o vitamină. Ea vine sub forma de ergocalciferol (D2) Deoarece vitamina D plante alimentare, dar cu alimentele de origine animală - sub formă de colecalciferol (D3). Vitamina D, din alimente, absorbit în principal în duoden și în intestinul subțire, în prezența sărurilor biliare. Acesta este absorbit în limfă sub formă de colecalciferol chilomicroni omolata, care este produs la interacțiunea vitaminei D3 cu acid taurocolic. Aspirată vitamina D3 asociat cu DSG și circulă în sânge ca un complex cu o proteină care are o greutate moleculară de 53000 D și se referă la alfa-2-globulinelor. Aceasta proteina complex de vitamine D3- este captat de celulele Kupffer din ficat și este rezervat în țesutul adipos și mușchi. In ficat, vitamina D3 (colecalciferol) suferă o hidroxilare, care are loc de microzomale hepatice enzimă monooxigenazică 25-hidroxilazei și necesită prezența oxigenului molecular, flavoproteina și citocromului P-450. Aceasta formează un 25-hidroxicolecalciferol sau calcidiol (25-OH-D3), care este de 1,5 ori mai activ decât vitamina D3. Cu sânge calcidiol curent (25-hidroxicolecalciferol) este alimentat în rinichi, unde suferă o hidroxilare în continuare. Acest lucru are loc în mitocondrii tubilor rinichi proximal sub influența enzimei 1-alfa-hidroxilaza. Aceasta are ca rezultat un 1,25-digidroksiholekaliiferol sau calcitriol (1,25 (OH) 2-D3), care sunt de 3 ori mai activ decât vitamina D3. Mai mult decât atât, format 24,25-dihidroxicolecalciferol (24,25- (OH) 2-D3) în proximale contort tubilor și muguri drepte sub influența mitocondriale 24-hidroxilaza. Alte mai mult de 60 de metaboliți ai vitaminei D3, dintre care multe sunt inactive, de exemplu, cum ar fi kaltsitroevaya și acidul holakaltsievaya și altele. Caracteristicile comparative ale vitaminei D și a metaboliților săi este prezentată în Tabelul 1. Procese ale metabolismului vitaminei D sunt sub influența de reglementare a hormonului paratiroidian (PTH ), precum și concentrațiile de calciu și fosfor (Figura 2). Astfel, metaboliți ai vitaminei D3 - 1,25dihidroxicolcalciferol și 24,25-dihidroxicolecalciferol - sunt metaboliții cei mai activi care sunt implicate în numeroase reacții biochimice și procese fiziologice. Punerea în aplicare a acțiunii biologice a 1,25- (OH) T-D3 este realizată prin interacțiunea cu receptori specifici având afinitate ridicată pentru 1,25- (OH) 2-D3. Acești receptori se găsesc în intestinul subțire, oase, rinichi și alte organe. tabel
Caracteristicile comparative ale vitaminei D și ale metaboliților săi
Activi Metaboliții vitaminei D3 au produs următoarele efecte biologice: 1) 1,25dihidroxicolcalciferol îmbunătățește sinteza unei kalydiysvyazyvayushego proteine specifice (Nanbo) care transportă calciul din apical la polul bazai al celulei și, astfel, asigură o absorbție activă a calciului din intestin, menținând nivelul în sânge; 2) 1,25dihidroxicolcalciferol îmbunătățește, de asemenea, absorbția fosfatului anorganic în intestinul subțire (concentrația de sodiu dependent); 3) 1,25dihidroxicolcalciferol crește reabsorbția de fosfat din tubii renali, cu formarea ulterioară a sării fosfor-calciu (CaHPO 4), care este esențială pentru mineralizarea oaselor; 4) 1,25 digidroholekaltsiferol tsitratsintetazu activează enzima, care este implicată în creșterea sintezei de acid citric (citrat) de acid piruvic. Acidul citric sub formă de sare - citrat de calciu - participă la mineralizarea oaselor, facilitând transportul calciului în oase;
Interacțiunea dintre calciu
(Ca), fosfor (P), hormon paratiroidian (PTH) și 1,25dihidroxicolcalciferol 5) 1.25 digidroholekaltsiferol activeaza celulele osteoclaste si osoase incepe in mecanismul biochimic conducând la resorbția calciului din oase; 6) 1,25 digidroholekaltsiferol și în special 24,25-digidroholekaltsiferol inhibă secreția hormonului paratiroidian, care este produs calcitonin paratiroidei și stimulează sinteza a glandei tiroide; 7) 1,25-digidroholekaltsiferol intensifică proliferarea osteoblastice, stimulând proliferarea condrocitelor în creștere sintezei ADN-ului si glicozaminoglicanilor in celule cartilaj oase în creștere; 8) 24,25-dihidrocholecalciferolul stimulează activitatea condrocitelor care au terminat creșterea; 9) 1.25 digidroholekaltsiferol induce sinteza colagenului în epifiza oaselor lungi; 10) 1,25-digidroholekaltsiferol modifică membranele de frontieră perie compoziția lipidelor prin creșterea conținutului de fosfatidilcolina și cantități de acizi grași nesaturați, fosfolipide crește fluiditatea membranei și permeabilitatea acesteia. Pe baza celor de mai sus, patogeneza rahitism cu deficit-vitamina D clasic poate fi reprezentat după cum urmează (Fig. 3).
Patogeneza rahitismului cu deficit de vitamina D
În deficit de vitamina D rahitism clasice în organism se produce ca urmare a unor insuficiente dietetice la primirea acesteia sau insuficientă formarea sa în piele. In plus, pot apărea și deficiențe D-vitamina când consumul de alimente de cantități mari de produse cerealiere care conțin fitat care pot crește pierderea de vitamina D în fecale și împiedică absorbția intestinală a calciului. In corpul copilului apar următoarele modificări: 1) o scădere a reabsorbtia fosfat în tubii renali și crește excreția din organism cu apariția hipofosfatemie, ceea ce duce la perturbarea formarea și depunerea de CaHPO osoase. Hipofosfatemie (ca o reacție compensatorie) are ca rezultat clivarea crescută a compușilor organici ai fosforului. Mai presus de toate acestea privesc fosfatide tecilor de mielina trunchiurilor nervoase si celule precum acizii adenozinfosfornyh tesutului muscular. Demilinizarea determină predominanța proceselor de excitație, care ulterior sunt înlocuite de reacții inhibitoare pronunțate. În țesutul muscular, metabolismul energetic este afectat și tonul este redus; 2) a redus sinteza proteinelor de legare a calciului și scade absorbția intestinală a calciului din calciu și gipokalyshemiey eluarea ulterioară a osului pentru a menține nivelul normal. Hipocalcemia care rezultă aceasta este prima verigă în mecanismul de dezvoltare a proceselor fiziopatologice complexe, care formează tabloul clinic al rahitism. Hipocalcemia activeaza activitatea glandelor paratiroide și cauzează supraproducția de hormon paratiroidian (PTH). Efectul acesteia din urmă are scopul de a menține una dintre constantele de bază ale corpului - homeostaza de calciu. În acest caz, PTH mobilizează excreția anorganică de calciu din oase. Locul aplicării sale este și tractul gastro-intestinal și rinichii. În special, în intestinul subțire deranjat absorbția sărurilor de calciu și fosfor scade reabsorbția acizilor fosfat și aminoacizi în tubii renali. Ca urmare, exacerbate de hipofosfatemie și relativ repede acolo hipoproteinemia, condiționată de reducerea rezervei alcaline a sângelui și a acidozei dezvoltare; 3) acidoza crește, de asemenea, datorită inhibării activității enzimei citrat sintetazei și reducerii formării citratului. Acidoza este tulburări microcirculația universale, provocând reacții patologice ale sistemului nervos central și a organelor interne, în special a celor care, din cauza structurii lor, pot servi drept organisme suplimentare de alocare. porozitate crescută a peretelui vascular, glandele secreție slizeobrazuyushih ale tractului gastrointestinal și plămânii, care este izolat produse oxidate de metabolism. Dacă acidoza este în curs de dezvoltare, de asemenea, distonia sistemului nervos autonom, de obicei, cu o predominanță vagotoniei. tulburări metabolice Exprimate duce la prima funcție, și apoi la modificările morfologice ale organelor interne, în primul rând - sistemele respirator și digestiv. Reducerea de apărare imună, și a creat un fel de fundal premorbidă, contribuind la boli mai frecvente și mai prelungite în derivă lor. Osteogeneza este perturbată datorită distorsiunii metabolismului calciului, fosforului, citrați și deficiență a metabolitului activ al vitaminei D, depunerea de var de reglementare în oase. Lichidarea sărurilor de calciu din oase duce la osteoporoză. Bone dedurizată treptat și ușor îndoit sub de.ystviem împingere musculare inegale și gravitate al corpului (osteomalacie rahitic). calcificarea Retard de os, calciu și fosfor nu este depozitat în osteoid nu apar resorbție normale de cartilaj. În zonele de creștere, celulele cartilaginoase și osteoide se înmulțesc înmulțind. Epifiza oaselor lungi și puncte de creștere osoasă îngroșa (hiperplazie osteoid). În același timp, creșterea osului în lungime încetinește și se dezvoltă hipoplazia țesutului osos. CLASIFICAREA ȘI IMAGINEA CLINICĂ. Pentru o lungă perioadă de timp în pediatrie clinice utilizate clasificarea rahitism vitamina D cu deficit, adoptat la VI Unional Congresul al Pediatrilor în 1947. propunere JI. Dulitskogo. Această clasificare prevede specificarea perioadei bolii, natura cursului și severitatea (tabelul 2). Baza pentru eficacitatea terapeutică stabilită de vitamina D. Conform acestei clasificări secreta vitamina D cu deficit (sau clasic) rahitism, a cărei dezvoltare este asociată cu un dezavantaj în corpul de metaboliți activi ai vitaminei D, care prezintă atât origine exo- și endogenă. rahitism Classic Descriind din punct de vedere al efectului terapeutic al preparatului de vitamina D, trebuie remarcat faptul că boala este de obicei eficientă pentru a trata, există recuperare completă. Tabelul 2
Modificări tipice ale capului la un copil cu rahitism
Pentru perioada de convalescență se caracterizează prin îmbunătățirea stării de sănătate și starea generală a copilului, eliminarea tulburărilor neurologice și vegetative. Funcțiile statice sunt îmbunătățite sau normalizate, se formează noi reflexe condiționate, totuși, hipotensiunea musculară și deformările scheletice persistă mult timp. extremitati Radiografiile patognomonicheskie vizibile această perioadă rahitism schimbări în forma de compactare neuniformă a zonelor de creștere. Nivelul de fosfor din sânge atinge norma sau o depășește într-o oarecare măsură, o mică hipocalcemie poate persista și uneori chiar crește. Echilibrul acizilor și al bazelor se schimbă către alcaloză. Indicatorul fosfatazei alcaline nu este, de obicei, modificat. Normalizarea parametrilor biochimici indicatori ai tranziției rahitismului de activ la faza inactivă - perioada de efecte reziduale, care este însoțită de o astfel de modificări reversibile ale sistemului musculo-scheletice, hipotonia musculară, laxitatea articulațiilor și ligamentelor. rahitism Vitamina D-dependente sau psevdodefitsitny - o boală moștenită ca o trasatura autosomal recesiv, care apar cu kaltsipeniey pronunțată și osteomalaciei. Există două tipuri de boli. Cauzele bolii asociate cu tipul I congenital defect 25 conversie oksikaltsiferola la 1,25-dioksikaltsiferol din cauza insuficiente alfa-1-hidroxilazei în rinichi. In tipul II sinteza bolii de 1,25-digidrokaltsiferola în organism nu este rupt, dar există o rezistență la receptor 1.25 digidroksikaltsiferolu organe țintă; concentrația acestui metabolit în sângele copiilor bolnavi depășește norma. Spre deosebire de vitamina D cu deficit de rahitism semne inițiale ale bolii în rahitism dependent de vitamina D-apar mai târziu, la vârsta de 5-6 luni. În același timp, oasele extremităților inferioare sunt deformate, sunt posibil convulsii hipocalcemice. De regulă, rahitismul dependent de vitamina D utilizează doze mari de vitamina D, dar efectul terapeutic al medicamentului în ceea ce privește vindecarea bolii este absent. Efectul terapeutic al utilizării dozelor mari de vitamina D este de asemenea absent la copiii cu rahitism rezistent la vitamina D. Acest grup de rezistente D rahitism familiei includ rahitismul congenitale sau diabet fosfat hypophosphatemic, care pot avea aderenta la cromozomul X și autozomale rahitism hypophosphatemic dominante. rahitism rezistent la vitamina D la copii cu boala sau sindromul De Toni-Fanconi-Debre și acidoză tubulară renală, precum și hipofosfatazia. Hipofosfatazia - o afectiune rara, mostenita cauzate de absența sau reducerea activității fosfatazei alcaline a serului sanguin, oase si cartilaje care duce la perturbarea mineralizării osoase, deoarece zonele osificare nu se formează cantitatea necesară de ioni PO4. Este moștenit de tipul autosomal recesiv. Forma timpurie de calitate a bolii poate fi detectată la nou-născuți și la copiii din primul an de viață. Cu vitamina D cu deficit de rahitism hipofosfatazia aduce impreuna modificari osoase, copii anxietate, hipersensibilitate, hipotensiune arterială, musculare, hipofosfatemie, acidoza. Cu toate acestea, spre deosebire de cele din urmă, osteopatia se caracterizează prin procese pronunțate de osteomalacie. Oasele craniului devin moi, uneori doar insulele mici de țesut osos rămân în zonele frontale și occipitale. Membrele scurte, deformate, oase tubulare ușor îndoiți. La o vârstă mai înaintată, pot exista fracturi spontane, o curbură ascuțită a oaselor tubulare, un craniu sferic mărit. Pe radiografii, se dezvăluie osteoporoza acută și fracturile multiple, ușor de vindecatoare cu localizare diferită. rahitism atipici sunt nemotivați la creșterea temperaturii corpului, excitație ascuțite (pot fi convulsii, asemănător spazmofilii), fosfataza alcalină scăzută, excreția urinară de fosfoetanolamină. Semnele diagnostice diferențiate ale rahitismului deficienței vitaminei D și ale bolilor similare sunt prezentate în tabelul 3. Tabelul
Semne diferențiate de diagnosticare a rahitismului cu deficit de vitamină D și a bolilor similare
