La un pacient cu suspiciune de boală cardiovasculară fire -sosudistoy SIS trebuie să fie neapărat efectuată examinarea fizică sistematică a cavității abdominale, pentru a evita TIT-acces la boala de sistem, care poate produce durere sserdechnymi similare (ho-letsistit, boala ulcer peptic, pancreatită) sau în cazul în care necesitatea de a utiliza PICS-vanced medicamente utilizate în cardiologie (pe exemplu, agenți antiplachetari sau rezerpina la un ulcer gastric). În plus, atunci când examinați organele abdominale, cardiologul ar trebui să răspundă la următoarele întrebări.
# 9632; Are pacientul ascita?
# 9632; Există o creștere stagnantă și o pulsație a ficatului?
# 9632; Splineul este mărit?
# 9632; Există un anevrism al aortei abdominale sau semne de stenoză a arterelor renale?
Ascita. În cazul în care lâncezeală în zonele înclinate ale abdomenului, este mutat la pornirea partea sa, este determinată de către pacient pe fundalul cardiomegalie, și hidrops, apoi fara probleme deosebite. Este clar că ascita este manifestarea stadiului final al insuficienței cardiace. De regulă, aceasta se remarcă la pacienții cu defecte cardiace sau cardiomiopatie congestivă. La pacienții cu insuficiență circulatorie împotriva bolii cardiace ischemice -skoy, ascita este rara (aparent, acestea sunt cele mai de o oră și un minut nu a trăi până la punctul de insuficiență circulatorie cronică, moarte timpurie de la aritmii sau infarct miocardic recurent).
Situația este mai complicată la pacienții cu pericardită constrictivă cronică. Aceasta este singura boală de inimă în care dezvoltarea ascitei poate precede apariția edemului periferic pronunțat. Și, după cum cardiomegalie, în acest caz, este de asemenea absentă, diagnosticul vila de lux mare-a pus dificil, deoarece numele jocului și govoritstaroe -striktivnogo pericardita - „psevdotsirroz de vârf“ Imaginea de fapt seamănă cu ciroza, dar trei lucruri ar trebui să atragă imediat atenția:
# 9632; cu ciroză în stadiul de hipertensiune portală ridicată, ficatul este de obicei mic și foarte dens, simptomul Plesha este negativ; cu pericardial constrictiv, ficatul este, de obicei, mărit brusc (uneori sub buric) cu un simptom pozitiv al Pleshului;
# 9632; cu inflamație pericardică marcată a venelor cervicale, care, firește, nu există ciroză;
# 9632; Cheia diagnosticului de pericardită constrictivă dă adesea un simptom foarte simplu - lipsa impulsului apical.
Dacă este suspectată cel puțin pericardita constrictivă, este suficient să trimiteți pacientul la un studiu ecocardiografic pentru a verifica diagnosticul.
Studiul tratamentului este extrem de important pentru cardiolog. În acest organ, datorită particularităților alimentării cu sânge și structurii libere a parenchimului, apare în primul rând acumularea de exces de fluid în timpul eșecului ventriculului drept. Creșterea datorită, așa cum se spune, "stagnant", ficatul pentru o lungă perioadă de timp poate fi singura cheie pentru diagnosticarea circulației insuficiente a sângelui. În stadiile ulterioare de decompensare, stagnarea în ficat joacă, de asemenea, un rol important în diagnosticare, permițând tratarea corectă a altor simptome mai puțin specifice, de exemplu, umflarea picioarelor.
Pentru că ficatul "stagnant" este caracteristic, în primul rând, o creștere a dimensiunii sale. În mod normal, limita superioară a ficatului coincide cu marginea inferioară a plămânului drept (nervura IV pe linia dreaptă sredneklyuchichnoy), iar cea inferioară - de-a lungul aceleiași linii se află la marginea arcului costal. Cel mai bun mod de a determina limita inferioară a ficatului este palparea. Cu toate acestea, pentru ca rezultatul să fie fiabil, trebuie respectate mai multe reguli.
# 9632; Pacientul trebuie să stea pe spate cu picioare ușor îndoite și
respirați în gura larg deschisă. Acest lucru duce la relaxare
Muschii abdominali necesari pentru palpare.
Medicul stă la dreapta pacientului, mâna stângă strângându stră-urlând lui hipocondru și stoarcere -bokovuyu posterior parte a pieptului. Aceasta limitează lumina tur într-o direcție posterior -bokovom-SRI, și ele sunt mai puternic presate în timpul inhalării diafragma în jos, determinând astfel marginea ficatului și la înălțimea de cădere sub inhalare, ceea ce este deosebit de valoros atunci când o ușoară creștere a ficatului. Palparea ar trebui să înceapă de mai jos această margine pechenoch-picior de delimitare, se deplasează treptat, ca margine de ficat palpabil nu poate fi decât plasarea cu încredere o mână chiar sub ea. Punerea în scenă mâini prea mari, chiar deasupra dullness hepatică - una dintre cele mai comune motive pentru eșecul de a palparea ficatului. Pentru a determina începutul palpării, puteți găsi aproximativ marginea inferioară a ficatului cu percuție. Palparea se face cu mâna dreaptă, plierea celor 4 degete astfel încât vârfurile lor să formeze o linie dreaptă. Ei încearcă să meargă adânc în sub-coaste, formând o pliu de piele peste mână. Este foarte important ca, prin imersarea unui braț adânc în abdomen, acesta să fie lăsat complet imobil. Marginea sobei nu vine la el la înălțimea inspirației. „Poke“ mână mare-urlând mișcării în interiorul abdomenului și în speranța de a se poticnească pe marginea chastooka ficatului -
este necesar ca peria mâinii palpabile să fie dilată maxim. # 9632; În primul rând, marja hepatică este de obicei definită pe /. medioclavicularisdextra. Cu toate acestea, datorită faptului că circulatorie eșec-TION preimuschestvennouvelichenalevaya lobului a ficatului, este necesar să se monitorizeze pro-frontieră și paoasteonalnoy și linia mediană *. Dacă un pacient are ascite, ficatul nu poate fi palpat cu metoda descrisă în mod obișnuit. În aceste cazuri, recurg ktak numit „rulează“ palparea: pliat împreună degetele de la mana dreapta (II, III și IV) se aplică la șocuri mici, sub arcul costal drept, treptat merge mai jos. Astfel de bâlbâi uneori reușesc să conducă marginea ficatului și să o simtă la îndemână.
Omiterea marginea inferioară a ficatului sub nivelul normal poate fi determinată atât de o creștere reală a mărimii ficatului, cât și de pur și simplu
întregul organ este coborât din cauza stării scăzute a diafragmei cu embolie pulmonară sau splanchnoptoză. Prin urmare, diagnosticul de hepatomegalie numai pe baza definiției frontierei inferioare a ficatului este imposibil. Este întotdeauna necesar să folosiți percuția, să determinați marginea superioară a ficatului, care coincide cu limita inferioară a plămânilor din dreapta și să măsurați distanța de la marginea inferioară a ficatului. Amintiți-vă că în normă este de 9-11 cm în mijlocul liniei claviculare și de 8 - 10 cm în linia dreaptă para-sternă. Nu contează cât de banal ar suna, dar cele mai frecvente cauze de GI-perdiagnostiki hepatomegalie, după cum arată practica, este că uneori și marginea ficatului palparea sub arcul costal echivala.
Chiar dacă am stabilit corect faptul că paeducularul este mărit, acest lucru nu ne dă încă dreptul de a diagnostica staza venoasă a sângelui în el. Există foarte multe cauze ale hepatomegaliei: orice hepatită și ciroză, cancer, tromboza venelor venice etc. Cea mai convingătoare dovadă a legăturii hepato-tomegaliei cu insuficiența circulatorie este simptomul pozitiv al Plesha. Pentru a verifica pacientul care se află cu capul inferior, cereți să întoarceți capul într-o parte astfel încât venele gâtului să fie bine conturate și apoi apăsați ficatul. El dovedește că ficatul este lărgit în volum tocmai datorită excesului de lichid, care, atunci când este presat, este forțat să iasă din acesta în vene goale. Simptomul pozitiv al lui Plesha este aproape patognomonic pentru inadecvarea ventriculului drept. Foarte rar, aceasta poate fi observată numai în unele cazuri ale sindromului Budd-Chiari, când tromboza este hepatică și sistemul venei cava superioare a fost parțial conservat.
Dacă presiunea asupra ficatului nu cauzează vene de col uterin, adică Simptomul Plesha este negativ, deci, înainte de excluderea insuficienței cardiace ca fiind cauza hepatomegaliei, este necesar să se ia în considerare următoarele circumstanțe.
# 9632; La unii pacienți, venele gâtului se află adânc în a verifica simptom complex (în acest caz, poate fi recomandată pentru a reduce la sfârșitul primului-Karlovna a patului, care crește circulația sângelui în venele gâtului, și poate să le facă vizibile).
# 9632; Este dificil de observat umflarea suplimentară a venelor cervicale chiar și în acele cazuri când acestea sunt inițial puternic întinse, care se pot produce atât în cazul insuficienței cardiace severe, cât și în creșterea
presiunea intra-toracică la pacienții cu emfizem. În această situație, este logic să verificăm simptomul lui Plesh, dimpotrivă, să ridicăm capătul patului. # 9632; Severitatea simptomului Plesch scade odată cu apariția crizelor prelungite, când se dezvoltă fibroza hepatică. Cu toate acestea, practica arată că în aceste cazuri, de regulă, rămâne cel puțin puțin pozitiv. Astfel, în cazul în care vena de col uterin inițial bun contur nu suficient de -riruyutsya suprasolicitate, un simptom negativ de chelie-apel, doresc să instituie pentru a elimina eșecul ventriculului drept cu fiabilitate suficientă, iar medicul trebuie să caute alte cauze de hepatomegalie.
Palparea permite nu numai stabilirea dimensiunilor ficatului, ci și evaluarea durerii, densității și configurației. Palparea ficatului stagnant este de obicei nedureroasă. Cu toate acestea, în cazul în care creșterea acestuia, și funingine, respectiv se întinde acoperirea capsulei Glisson ficat pro-emanat rapid (adesea observate cu embolie pulmonară sau ruptura septului interventricular în acute infark-aceia infarct), durerea poate fi atât de puternic încât con-BUET diagnostic diferențial cu colecistită. În acest ultim caz, cu toate acestea, există o clară durere punctummaximum punct colecist și întindere capsula Glisson durere mai uniformă de-a lungul întregii margini de jos a ficatului.
Marginea ficatului cu insuficiență cardiacă este uniformă, rotunjită și la început moale. În cazul în care o stagnare pronunțată în ficat continuă să Xia mulți ani, se dezvoltă în acest caz, fibroza a tesutului hepatic face mai dens. Cu toate acestea, niciodată nu se ajunge la o astfel de solid stimul, la fel ca în Postnecrotic ciroza sau cancer, și în toate cazurile marginea este netedă. Trebuie remarcat faptul că, deși în trecut pentru astfel de situații, a folosit termenul de „ciroză cardiacă“ observații patologi -cheskie și rezultatele biopsiei demonstrat chiar și la foarte stagnare-ing lungime de sânge în marea majoritate a cazurilor nici o structură lobulară ajustare a ficatului, care este cea mai importantă caracteristică morfologică a cirozei . Modificările sunt limitate în dezvoltarea principală a țesutului conjunctiv. Deci, se pare, mai corect primul-vorit nu de ciroza hepatica si fibroza cardiacă a inimii. Acest lucru este, de asemenea, indicat de bilirubina mici modificări și fermentovubolnyhdazhestyazheloy hepatice și insuficiență circulatorie foarte prelungită. Termenul "ciroză cardiacă", aparent, ar trebui să fie lăsat pentru
acele rare ocazii când ficatul neobișnuit de dens la pacientii cu insuficienta circulatorie -nostyu combinate cu „semne hepatice“ și biochimice cer-semne -kletochnoy de insuficiență hepatică. Deși chiar și atunci este necesar să se țină cont de faptul că cea mai frecventă cauză a icterului la pacienții cu o lipsă de precizie a circulației sanguine este embolismul pulmonar. În plus, numărul mare de injecții primite de pacienți crește riscul de contractare a hepatitei virale, care poate fi adevărata cauză a eșecului hepatic.
Un simptom important care poate fi detectat prin palparea ficatului este pulsația acestuia, patognomonică pentru insuficiența supapei tricuspidice. Cu toate acestea, de foarte multe ori nu avem de-a face cu un val adevărat cauzate de jet de regurgitarea de ventricul și re-datochnoy dreapta pulsația de ficat de la aortă din apropiere sau ventriculul drept. De aceea, vorbim despre insuficiența supapei tricuspidiene este posibilă numai dacă pulsația este expansivă, adică apare simultan în toate direcțiile. Acest lucru poate fi determinat prin acoperirea marginii inferioare a ficatului cu ambele mâini. Trebuie avut în vedere faptul că pulsația scade odată cu dezvoltarea fibrozei cardiace a ficatului.
Splinea crescută are o semnificație clinică diferită, în funcție de imaginea clinică generală.
# 9632; Pe fondul febrei neclare, splenomegalia este unul dintre argumentele importante în favoarea endocarditei septice.
# 9632; La un pacient cu insuficiență ventriculară a crescut în mod natural presiune chiar în vena portă, dar splina Uwe-lichenie stagnante este rara, cu doar o hipertensiune venoasă foarte ascuțite. În practica clinică, o astfel de presiune venoasă ridicată în circulația sistemică, de obicei combinată cu o astfel dilatarea cut Coy a ventriculului drept care are loc relativ valva tricuspidă nedos-tatochnost cu simptomele corespunzătoare. Pe baza acestui fapt, AN a dol ploek a sugerat utilizarea splinei-O creștere în diagnosticul diferențial și absolute mente privind valva tricuspidă. Cu o deficiență absolută a splinei, de regulă, dimensiunea normală și cu o splenomegalie determinată relativ.
Anevrizmabryushnoyaorty complicație -tipichnoe ateroskleroti înfrângerea -cheskogoee (spre deosebire de un anevrism al aortei toracice, care este de multe ori
se observă cu sifilis și cu dismezimimoză). La pacienții slabi diag-Nou a pus formarea elastic pulsează ușor -palpiruetsya în adâncul abdomenului, aproximativ de-a lungul liniei mediane. Trebuie avut în vedere doar faptul că aceasta poate fi o pulsație de transfer, dacă orice formare, de exemplu o tumoare, se află pe aorta. Un anevrism poate fi spus numai în cazul pulsațiilor expansive, determinate prin palpare cu ambele mâini.
Auscultarea în ordinea arterelor renale. La toți pacienții cu hipertensiune trebuie să se efectueze o astfel de auscultare (deasupra și lateral la ombilic). Prezența suflu sistolic supra-stavlyaet suspectate hipertensiune renovasculară în natură și se referă pacientul la Aortografia. dezvăluind în special lung zgomot -diastolichesky a tensiunii arteriale sistolice, indicând o stenoză severă și permite să se aștepte un rezultat bun de la operatie. În același timp, de multe ori pentru a asculta la pacienții vârstnici numai suflu sistolic cu un maxim nu pe partea laterală a buricului, iar linia mediană, cel mai adesea asociat cu ateroscleroza aortei abdominale și este de nici o valoare-DIAG nosticheskogo.