Extrasistolele (ES) - excitația prematură și contracția miocardului, care are loc pe fundalul unui ritm sinusal. Acesta este cel mai frecvent LDC printre aritmiile ectopice. În funcție de localizarea focarului ectopic, distingeți extrasistolele ventriculare atriale și ventriculare atrioventriculare.
CE este o patologie multifactorială, în materia ei de origine:
- Caracteristicile ereditare ale sistemului de conducere al inimii;
- Tulburări provocate de tulburări de reglare vegetativă. Deseori ES este detectat la persoanele cu disfuncție cerebrală minimă, cu patologie coloanei vertebrale și tulburări segmentale ale măduvei spinării cervicale;
- Cardiomiopatie, asociată în mod special cu insuficiența mitocondrială. Este mai frecventă la băieți, cu dinți giganți T în coloanele toracice, depășind amplitudinea dinților R.
- Anomalii mici în dezvoltarea inimii, care pot crea un flux turbulent în gura venei cava superioare și pot provoca iritații mecanice ale nodului sinusal;
- MKD asociat cu suprasarcinile sportive;
- Cardită congenitală târzie la copiii mici;
- Cardiografia dobândită, cardiomiopatia dilatativă, CHD;
- Daune mecanice la MSS (chirurgie, traume, cateterizare);
- ES poate avea o origine reflexă pe solul iritațiilor patologice emise de alte organe (focare cronice de infecție la amigdale, vezică biliară, dinți carieni etc.)
Dar încă în vârstă școlară, ES este asociată cu tulburări autonome (60%).
Majoritatea ES apar la vârsta de 3-5 ani (atât la băieți, cât și la fete există o creștere accelerată a structurilor cardiace în această perioadă); 11-13 ani - pentru fete; 12-15 ani - pentru băieți.
Adesea copiii nu experimentează extrasistole, dar unii se pot plânge de "întreruperi" sau de "estompare" în inimă. Un ton prematur și o pauză după ce se aude. Pentru a pune diagnosticul exact este posibil doar pe o electrocardiogramă. Criteriile ECG principale sunt scurtarea diastolului înainte de ES și pauza compensatorie după acesta. Form complex ectopic depinde de locul de origine ES (maloizmenennye complecșilor strânse cu ES supraventriculară, largi, cu un aranjament discordante de ST-T cu ventricular ES).
ES poate fi unică (separat localizată), asociată și grupată. Un grup de 3 sau mai mulți ES poate fi numit un atac de tahicardie ectopică (supraventriculară, ventriculară).
Există un ES aloritmic, adică ritmic în ordinea corectă. ES lângă fiecare alt sinus complex - bigeminy. ES după fiecare al doilea complex sinusal - trigeminia, pentru fiecare al treilea - quadrigeminy, etc. Ajustarea corectă a următoarelor complexe cu grupuri de ES se numește grup aloritmic ES.
ES dintr-o singură sursă se numește motorizată (intervale de coeziune identice), din diferite surse - polytope (intervale de coeziune diferite). În prezența complexelor QRS identice, extrasistolele se numesc monomorf. și diferite în formă QRS - polimorf. Politopic și ES polimorf este adesea un semn de leziuni severe ale miocardului.
În funcție de momentul apariției, există extrăzisturi întârziate, precoce și timpurii. Dacă există diastol în fața extrasistolului, atunci acesta este un extrasistol târziu. Dacă extrasistolul are loc imediat după valul T al complexului anterior, se consideră a fi mai devreme. Supernumerar sau extrasistol "R on T", apare pe dintele incomplet al lui T.
Pe ECG cu extrasystoli atriali există un dinte P, dar cu o morfologie modificată (redusă, aplatizată sau negativă). Complexul ventricular, de regulă, nu se schimbă în același timp. ES atrial poate fi blocată. acest lucru apare atunci când excitația acoperă doar atria, dar nu se răspândește în ventricule.
Cu extrasistole atrioventriculare, focalizarea excitației este localizată în partea inferioară a articulației AV sau partea superioară a trunchiului mănunchiului. Pot exista mai multe variante de extrasystoli AV sub formă. De cele mai multe ori există ES fără un val P, cu un complex ventricular cu modificări mici.
În extrasistole ventriculare, focalizarea ectopică este localizată în sistemul ventricular. Acestea se caracterizează prin absența undei P și prin deformarea pronunțată a complexului ventricular cu dispunerea discordantă a QRS și a undei T.
Din punct de vedere prognostic nefavorabil, grupul ES este frecvent, pe fondul prelungirii intervalului QT, politopic și polimorf, precum și precoce și super-devreme. În special periculoase sunt ES devreme și devreme. Acestea ar trebui să atragă atenția specială a pediatrilor și a cardiorevmatologilor, deoarece acestea sunt adesea o manifestare a patologiei organice.
Toate ES de geneză vegetativă pot fi împărțite în trei tipuri: vagovazavimye (restul ES labil); dependente de simpatic (tensiunea ES); combinată-dependentă (ES stabilă de odihnă).
Mai frecvent (în 47,5% din cazuri) există ES carotidă, cauzată de influența crescută a nervului vag asupra miocardului. De obicei, ele sunt ascultate într-o poziție predispusă. În poziția verticală sau după efort fizic, ele scad brusc sau dispar. După introducerea atropinei, aceste ES dispar, de asemenea, temporar (un test atropină pozitiv).
Unii copii cu VSD sunt determinați ES dependenți de simpatic, asociați cu creșterea activității simptomelor asupra inimii. Astfel de ES apar, de regulă, pe fundalul tahicardiei sinusale, într-o poziție în picioare. În poziția orizontală, numărul lor scade sau nu se înregistrează deloc. Astfel, există un test pozitiv cu beta-blocante (obzidanovaya eșantion) - după numărul de administrare obsidan (propranolol, inderal) ES redus drastic sau dispar temporar.
La copiii cu formă mixtă de VSD există ES dependentă de dependență (aproximativ 30% din cazuri). Acest ES poate fi ascultat indiferent de poziția corpului și de activitatea fizică. Periodic, ele sunt similare cu cele care sunt dependente, sau cu ES dependente de simpatie.
Tratamentul copiilor cu extrasistol este o sarcină foarte dificilă. Motivul apariției ES, forma și forma acesteia sunt luate în considerare. Cu afectarea organică a inimii este necesară tratarea bolii subiacente. Dacă există un extrasistol fără semne de VSD, fără plângeri, CE este rară, sunt necesare observații dispensare și monitorizare ECG.
În cazul ES vagal dependent, reabilitarea fizică este prezentată sub forma terapiei de exerciții fizice. În 2-3 săptămâni, prescrieți medicamente care reduc efectele vagale (amisil, bellataminal). Aplicați medicamente care conțin calciu, vitaminele B5 și B15. În prezența ES, medicamentele preferate sunt etazina și etmosinul. Ei nu au un efect cardiodepresiv și nu reduc ritmul. Înainte de a utiliza aceste medicamente, se efectuează un test de medicament acut (OLT) sub controlul ECG: 100-200 mg de medicament este administrat o dată, după 2-3 ore ECG este eliminat; atunci când cantitatea de ES este redusă cu 50% sau mai mult, testul este pozitiv, tratamentul va fi eficient.
Copiii cu ES dependent de simptome sunt prescris sedative, preparate de potasiu (panangin, asparcum) timp de 2-3 săptămâni. Aplicați electric. B-adrenoblocantele sunt indicate, care sunt utilizate după OLT, deoarece există o sensibilitate individuală la medicamentele din această serie. Este, de asemenea, necesar să se reglementeze regimul, să se elimine erorile din nutriție, să se excludă cafeaua, condimentele, să se conecteze la tratamentul plantelor sedative (mamă, valeriană).
Atunci când ES-dependente combinate, se efectuează terapie cardiotrofică (carnitină, mildronat), preparate de potasiu, antioxidanți. Este posibil să se efectueze un curs de tratament cu ATP, co-carboxilază sau riboxin timp de 30 de zile. Când se recomandă ES supraventriculară, esteoptin (finaptin, verapamil), cu ventricular EC - etatsizin, etmozin.
Cu ES pe fondul MKD, este important să se igienizeze focarele de infecție cronică și medicamente cardiotrofice. Cu ES pe fundalul carditei - medicamente antiinflamatoare. În ES de geneza toxică, terapia de detoxifiere este prezentată în combinație cu cardiotrofie.
Cel mai important lucru în tratamentul ES este acela de a decide cu privire la numirea medicamentelor antiaritmice. Este important să ne amintim că tratamentul cu medicamente antiaritmice (AAP) în CE are o serie de aspecte negative:
- efectul AARP este de scurtă durată, iar anularea acestora duce la revenirea ES;
- adesea AARP sunt eficiente numai în doze mari;
- aproape toate AARP au un efect secundar.
1) Aritmii maligne (asociate, grupate, polimorfe, timpurii și super-devreme, ES pe fundalul intrat QT alungit).
2) Tulburări aritmogene ale hemodinamicii.
La desemnarea AARP se recomandă efectuarea OLT.
Observarea dispensară la ES: cu copii ES frecvenți, maligni și simpatici, sunt complet scutiți de educația fizică. Cu dependente ES rare și dependente, sunt prezentate grupuri speciale de terapie de exerciții fizice. Examinarea de control se efectuează la 1,5 - 2 luni după începerea tratamentului, prin utilizarea AAP - monitorizarea eficacității în 2-3 săptămâni. Repetarea repetată de 1-2 ori pe an cu o examinare completă. Odată cu dispariția completă a plângerilor, absența ES la un ECG standard și cu XM - frecvența ES nu depășește 3 pe oră - pacienții sunt eliminați din dispensar.
tahicardie paroxistică (Fr) - este accelerarea bruscă a ritmului cardiac, pacientul se simte durează de la câteva secunde la câteva minute, ore sau chiar zile și, de asemenea, se oprește brusc (spontan sau sub influența medicației). Când nodul sinusal Fr nu funcționează și ritm sursă ectopic este o sursă de ritm, care poate fi localizată în atrii, AV - compus, sau ventricule. În funcție de aceasta, se disting formele atriale, atrioventriculare și ventriculare ale PT. Pentru copii de 1 an de viață pentru PT poate indica o înviorare bruscă a ritmului cardiac peste 200 pe minut, în anii preșcolari - mai mult de 160 pe minut, în școală - mai mult de 140 pe minut. Ritmul cardiac în timpul întregului atac rămâne constant, nu se schimbă în timpul respirației, mișcării, modificării poziției corpului, adică se observă un ritm rigid. Alertă acustică embriocardică: un ritm accelerat, cu aceleași pauze între tonuri. Aceasta este diferența dintre PT din tahicardia sinusului, în care melodia ritmică persistă cu un ritm rapid. Atacul PT se termină într-o pauză compensatorie, după care începe un ritm sinusal normal.
PT are un efect advers asupra hemodinamicii (absența completă a diastolului). Atacul prelungit al PT (mai mult de 3 ore) duce la apariția insuficienței cardiace acute.
La atacuri scurte de senzații subiective la copil nu poate fi. Dacă atacul este prelungit, copiii se pot plânge de durere, disconfort în inimă, palpitații, slăbiciune, dispnee.
Cauzele atacului PT pot fi:
- VSD la copiii de vârstă școlară, cu PT, de obicei supraventricular (atrial, atrioventricular);
- Sindroame de pre-excitație a ventriculilor (sindromul PQ și WPW scurtat), cu PT, de regulă, atrioventricular;
- Sindromul de repolarizare precoce a ventriculilor (PT ventricular);
- MKD, cardită, cardiomiopatie dilatată;
- Sindromul de displazie a țesutului conjunctiv (corzile suplimentare ale ventriculului stâng, prolapsul valvei mitrale - PMC).
Forma UT (atrială, atrioventriculară, ventricular) poate fi rezolvată numai cu ajutorul ECG, înregistrate în timpul unui atac. Dacă este imposibil să se diferențieze forma PT PT este recomandat să se împartă în: tahicardie cu complexe înguste QRS (supraventriculare) și tahicardie cu complexe QRS largi (ventricular sau complexele supraventriculare cu aberație).
Indiferent de cauza care a provocat PT, este necesar în primul rând să opriți atacul și apoi să efectuați terapia vizată a bolii de bază. Tactica de arestare a paroxismului este diferită în funcție de posibilitatea înregistrării ECG, adică de la posibilitatea de a judeca mecanismul electrofiziologic al tahicardiei (Tabelul 1).
Odată cu dezvoltarea PT supraventriculare (cu kompleksamiQRS înguste), tratamentul începe cu proba vagal - Aschner probă, Valsalva, carotide masaj sinusului etc. Eficacitatea lor la copii este maximă în primele 20-30 de minute după atac .. Cu un complex QRS extins (ventricular sau aberant), stimularea vagală este ineficientă. Dacă atacul nu a întrerupt în acest timp, continuați cu introducerea AARP. Medicamentul de alegere, indiferent de mecanismul tahikardschii este adenozin trifosfat (ATP) - determină supresie nod sinusal automatism și AV termoconductoare un timp scurt, prin creșterea conductanta de calciu potasiu lent scăderea curentului și acțiunea antiadrenergică. Eficacitatea clinică a ATP din cauza debutul rapid al acțiunii (până la 10), efecte secundare minime (tuse, febră, înroșirea feței, bradicardie), care trec repede. Doza inițială este administrată ca soluție 1% intravenos, rapid. Dacă ritmul nu este restabilit în decurs de 1-2 minute, se repetă de două ori doza și, dacă este necesar, se repetă aceeași doză a treia oară. Odată cu dezvoltarea PT supraventriculară la pacienții cu sindrom WPW, administrarea eficientă a giluritmicului (aymalin) este eficientă. Conservarea și suprimarea izotopului PT supraventricular rămâne relevantă. Deși medicamentul poate provoca bradicardie și hipotensiune arterială, este eficient în tratarea copiilor cu tahicardie atrială polioptică. Isoptin este absolut contraindicat în tahicardie cu etiologie necunoscută, cu un complex QRS larg și sindromul WPW, si posibila transformare a PT în fibrilație ventriculară datorită accelerării anterograd pe rute suplimentare. De drogul de alegere pentru arestarea PT supraventricular la copii este, de asemenea: cordaron. digoxină. procainamida. În aplicarea procainamidă pot dezvolta hipotensiune arterială, care previne comun mezatona administrarea intramusculară sau intravenoasă. Acțiunea AARP îmbunătățită atunci când este utilizat împreună cu efect tranchilizante simpatolitice (Relanium, tazepam, radedorm).
După cum sa menționat mai sus, a relevat pe o electrocardiograma in timpul unui atac de sshirokimQRS tahicardie - complex nu se poate defini întotdeauna - ventricular sau PT PT supraventriculară cu aberația sau bloc de ramură. Prin urmare, în cazul în care forma de aritmie nu este sigur dacă este sau nu posibilitatea înregistrării ECG, tratamentul se efectuează ca în ventriculul Fr (ZHPT). În toate cazurile, antagoniștii de calciu (izoptin, verapamil) sunt contraindicați. Medicamentul de primă linie este lidocaină. Dacă ritmul nu este restabilit, este posibilă injectarea medicamentului la fiecare 5-10 minute în jumătate din doză. Dacă lidocaina a fost ineficientă, ca medicamente a doua linie poate fi folosit la ZHPT procainamida, giluritmal, kordaron sau beta-blocante.
Dacă atacul persistă o perioadă lungă de timp și apar semne de insuficiență circulatorie, trebuie introduse preparate diuretice (furosemid în doză de 1 mg / kg) și potasiu. În caz de eșec al terapiei, menținerea atac pentru mai mult de 24 de ore și o creștere progresivă a insuficienței circulatorie, defibrilare prezentat (2 J / kg, cu o posibilă creștere a 4 J / kg).
Dozele și metodele de administrare a medicamentelor de urgență, cu diverse forme de PT, sunt prezentate în Tabelul 1.
Pentru comoditate, prezentăm schemele scurte de arestare a unui atac de PT cu medicamente antiaritmice pentru datele clinice (fără date ECG) și markerii ECG:
Datele ECG sunt absente:
ATP - giluritmic - cordaron - novocainamidă.
Date ECG - un complex QRS îngust:
ATP - izoptin - digoxină - novocainamidă.
Date ECG - un complex QRS extins:
ATP - lidocaina - gilurtmal - cordaronă - novocainamidă.
Baza terapiei de bază în boli care pot fi cauza PT și a altor tahiaritmii (ES neparoksizmalnaya tahicardie, fibrilație atrială), în special natura vegetativa, sunt:
1. Agenți nootrop (piracetam, piriditol, Aminalon, acid glutamic, Phenibutum, pikamilon) - stimulează procesele redox au efect vagolitică, crește toleranța la hipoxie CNS. Medicamentele sunt prescrise pentru 4-6 săptămâni.
2. Preparate cu efecte metabolice și antioxidante (clorură de carnitină, coenzima Q, mildronat, xidifon).
În ultimii ani, preparatele de magneziu, în special magneziu-B6 și magnerot (un compus de magneziu cu acid orotic, au un efect metabolic și antiaritmic) au găsit o aplicare largă în terapia complexă.
3. Complexe de vitamine, incluzând mononucleotidă riboflavină, acid lipoic și vitamina B15. Vitamine accelerează metabolismul intracelular, activează producția de ATP, stimulând astfel activitatea funcțională a SU.
4. medicamente vasotropic (cinarizina, cavinton, Trental, Oxybral, vazobral, Sermion) - imbunatateste circulatia cerebrala si periferica, reduce excitabilitatea aparatului vestibular.
Nu se numesc mai mult de trei reprezentanți ai diferitelor grupuri în același timp.
Observarea dispensară: Copiii sunt complet scutiți de lecțiile de educație fizică. În absența unei cauze organice, este prezentată gimnastica terapeutică. Este necesară igienizarea focarelor cronice de infecție. In absenta convulsiilor in termen de 5 ani, modificări ECG (fără bătăi ectopice și complexe, sindromul de pre-excitație ventriculară), teste de funcționare satisfăcătoare - Pacienții scos din dispensar.