ulcer peptic (ulcer peptic) al stomacului și (sau) 12 duodenului (mediogastralnyh esențiale și ulcer duodenal) - polietiologic, majoritatea H. Pylori (mai mult de 95% din ulcer duodenal și ulcerului gastric 70-75%), boala cronică recidivante, echivalentul morfologic al unui defect al straturilor mucoaselor și submucoase (cu rezultatul conjunctiv cicatrizat) și riscul crescut de complicatii, pune în pericol viața (de exemplu, sângerare, perforare, penetrare, tumori maligne, vistserity și colab.).
epidemiologie
Boala ulcer peptic apartine boli comune si apare la 10-20% din populația adultă în țările dezvoltate, în endoscopie totală În Ucraina, 7,4-8% dintre pacienții cu BU (Institutul de Cercetare de Gastroenterologie, Dnepropetrovsk) În țările dezvoltate, există o tendință de a reduce frecvența de ulcer subdezvoltate - să crească. Este mai frecventa la varsta de 20-50 ani, raportul M: F = 4.2: 1
Sindromul durerii Sindromul dispepsiei gastrice și intestinale
diagnosticare
Metoda endoscopică cu determinarea pH-ului conținutului gastric, biopsie cu scop multiple și examinarea ulterioară citologică și histologică a materialului, detectarea Hp. Metoda permite nu numai să aprecieze defectele ulcerative, ci și activitatea procesului inflamator, diseminarea Hp, pentru a efectua diagnostice diferențiale. Examinarea cu raze X cu BaS04. „S avantaj-TION: absența contraindicațiilor, posibilitatea de a studia motilitatea-cheniya și Gatekeeper permeabilitate, tulpinile de identificare și periprotsessov. Intragastric pH-metrie - pentru a evalua natura secreție, prezența bolii de reflux, evaluarea tratamentului ef-ficiency antisecretor (zilnic mo-nitorirovanie pH Tomographic vnutrizheludoch Nye pH-metru).
Evaluarea pH-ului metric al stomacului
stomac alcalin (pH 7,0 sau mai mult) Un stomac slab alcalină (pH 6,9 - 5,0) stomac moderat acid (pH 4.9-3.0) slab (N) stomacului (pH 2.9-2.0) stomac puternic acid (pH 1.0-0.9) patologica pH-gram: 1. Gistaminoustoychivaya aclorhidrie (pH 7,0 sau mai mult, înainte și după stimulare) 2. hypochlorhydria (jeun pH mai mare de 5,0, 3,0 după stimulare) 3. decompensată stomac acid (pH mai mic de 2,0 bazale, dupa ce a primit sifon - un timp scurt mennoe-alcalizare, apoi pH-ul inițial)
Diagnosticare (continuare)
Reaction studiu materiale Gregersen Hp pe biopsia mucoasei gastrice: - testul ureazei rapid - faza de contrast biopsie - imuno-peroxidaza de test - diagnostic metoda optimă rapidă pentru detectarea infecției cu Helicobacter pylori pe zi segdnyashny este considerat un test respirator non-invaziva cu uree.
Diagnosticul diferențial al sindromului durerii în peretele abdominal anterior
cu gastrită cronică cu pancreatită cronică și colecistita cronică și litiază biliară cu hernie de linea alba cu apendicita cronica cu hernie diafragmatica cu ulcer gastric tumoare la stomac si ulcer peptic 12 ulcer duodenal între ele
Clasificarea lui YaB (ICD-10)
K-25 ulcer gastric, inclusiv eroziunea (acută) a stomacului - piloric stomac K-26 ulcer duodenal, inclusiv eroziunea acută a 12 ulcer duodenal - postpiloricheskaya K-28 ulcer sau eroziune gastrojejunal - anastomoză - gastrointestinal - gastrointestinal - jejunal - marginal - ulcer stomă
Clasificarea clinică a YaB
1. răni de localizare (indicând mărimea ulcerului) - ulcer gastric (curbura mica sau mare, corpul cardiac sau pilorice) - ulcer duodenal 12 (bulbi Postbulbarnye) 2. Etiologia: - Hp pozitiv - negativ Hp (doza, stresant, cu boli ale sistemului endocrin - hipertiroidism, sindromul Zollinger, boala Crohn, limfom, sarcom, idiopatică) - mixt (Hp + unul dintre acești factori)
Clasificarea clinică a YaB (continuare)
Etapa 3. Procesul de ulcer (rumen activ din etapa rumen, cicatricile pe termen lung) 4. Modificările concomitente morfologice și funcționale - localizarea și activitatea gastrită și duodenită - prezența și severitatea atrofie a mucoasei - prezența și gradul de metaplaziei intestinale sau gastrice - prezența eroziunilor polipi și - prezența GERD - secretorii caracteristic și funcția motorie 5. complicații (sângerare, perforare, penetrare, stenoza, malignitate, vistserity)
Exemple de formulare a diagnosticului
Hip-ul ulcer peptic pozitiv (ulcer peptic) de stomac piloric cu localizare pe peretele din spate, 1,0 x 0,9 cm, în faza activă. gastrită antrală cronică cu metaplazia intestinală Hp ulcer pozitiv recurent peptic (ulcer) duoden 12 cu localizarea pe peretele din spate al becului, 0,6 x 0,8 cm, in faza activa. Gastrita antrală cronică, duodenită cu metaplazie gastrică severă
Factori exogeni ai ulcerogenezei
Tulburările de alimentație (ritm) Obiceiurile proaste (fumat, alcool) supratensiune neuropsihiatrica factori Ocupaționale și stilul de viață, efectele medicamentului: - AINS (aspirina, indometacinul, Panadol) - corticosteroizi - antibiotice - digoxină - teofilină - preparate de fier, potasiu - rezerpină
Factori endogeni ai ulcerogenezei
predispoziție genetică cronică gastrite Hp și metaplazia epiteliului gastric și 12 ulcerul duodenal Hyperproduction HCl și Violarea pepsina motilității gastroduodenale Persistență Hp vârstă, sex
Raportul dintre agresivitate și factorii de protecție (Neck Scale)
N N 1. Factori de protecție barieră Muco bicabonat factori agresivi 2. Suficientă 1. creșterea fluxului sanguin 3. HCl și epiteliale pepsina regenerare 4. Imun la fața locului protecție dismotilitatea 2. 5. 3. Hp persistență Prostaglandinele
Principalele etape ale formării ulcerului duodenal
Antrală Gastrita H. pylori cu eliberare în exces de gastrina Creșterea masei celulelor parietale hyperproduction de acid clorhidric în metaplaziei gastrice 12 duoden gastric tip de celule colonizare, bacteriemia Hp duodenita ulcer duodenal
Complicațiile lui YaB
Sângerări (la 10-15%). Perforație (în 6-20%). Penetrarea. Stenoza pilorului (în 6-15%). Malignitate a ulcerului la stomac. Vistserity.
Algoritmul de custodie cu sângerare gastrică
Semne de sângerare gastrică - hematomesis, melena, colaps, sânge latent în fecale Recuperarea BCC. Introducerea plasmei congelate, coagulante, substituenți plasmatici, PPI, somatostatină, antibiotice Planificat PHAGS Detectarea sursei de sângerare Ulcer 12-n. intestinului sau stomacului. Terapia medicamentoasă a ulcerului peptic. Eradicarea Hp recurente EGF
Pacienții cu hemoragie acută ar trebui să fie spitalizați într-un spital!
Obiective pentru oprirea sângerării Opriți sângerarea. Lupta împotriva oligemiei prin terapia de substituție (compensarea volumului de pierdere de sânge, în cazuri mai grave - compensarea masei eritrocitelor). Combaterea sindromului DIC. Lupta șoc și colaps. Aportul de substanțe care suprimă secreția gastrică.
În cazul în care tratamentul conservator din primele 2 zile recomanda foame, lichid este introdus in / in (rr izotonă de glucoză sau 5%), iar apoi alimentul lichid cu bucati de gheata (№ 1 Meylengrahta dietetice)
1. plasma congelate (500-1000 ml / jet picurare suficient de rapid sau -. Cap 100 min). Crioprecipitat 3sau 5 doze (combaterea DIC - sindrom, umplere volumul hemostazei sângelui) .2. Inhibitorii fibrinolizei, majoritatea -aminocaproic 200,0 5% / picurare, ambenom (Pamba) 5 ml dintr-o soluție 1% gr / B.3. Hemostatice: dicinonă (etamzilat) 12,5% în / în 2-4 ml pentru 200-500 ml de fiz. r-p sau in / m.4. Fibrinogen 1-2 g în 250-500 ml de fiz. p-ra.5. Lupta împotriva hipovolemiei și a șocului. polyglukin (400-1000 ml / Cap.) reopoligljukin 200 ml / în picurare, zhelatinol în combinație cu poli-glyukinom în / picurare, reoglyumak (dextran, manitol, NaCI) - 400-800 ml / Cap , Refortak (amidon hidroxietilat), stabilizator. Blocanții receptorilor H2: quasemat în / în cap. poate fi sub formă de suspensie sau poate dizolva o tabletă de famotidină. Blocatoarele pompei de hidrogen: omeprazol IV, controale I / O. 8. Gastrotsepin 2,0 in / in sau în Tabelul 9. În plus, Somatostatina (reduce secreția gastrică, scade fluxul sanguin mezenteric si presiunea vena portă) sau octreotid (Rusia) n / a sau a / a.
Endoscopic opri sângerarea: sângerarea irigare a fluidului de răcire (5% -aminocaproic, 5% p-r cu novocaină epinefrină) .Obrabotka ulcerele agenți de formare a filmului. Electrocoagularea laser fotokoagulyatsiya.Terapevticheskaya angiografia (administrarea vasopresinei V / a) și stânga embolizarea arterei gastrice (Glassen M. și colab., 1985) .Dacă operație grea sângerare trebuie să fie efectuate în următoarele 24-48 de ore (tactica activă).
Principiile tratamentului cu YaB
Eradicarea ulcerului. Tratamentul ulcerelor. Tratamentul tulburărilor motorii de evacuare. Terapia citoprotectoare.
Tratamentul ulcerului peptic
medicamente antisecretorii: blocante ale receptorilor histaminici H2: - cimetidină (200 mg x 3 ori pe zi și 400 mg la culcare 4-6 săptămâni) - ranitidina (150 mg dimineața și 150-300 mg la culcare sau in / in / m de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore, 4-6 săptămâni) - famotidina (40 mg la culcare sau în / la 20 sau 40 mg de 1-2 ori pe zi, timp de 3-4 săptămâni), inhibitori ai pompei de protoni - omeprazol (20 mg dimineața este nu mai mult de 3 săptămâni) - lansoprazol (30 mg dimineața, lung) blocanți selectivi ai receptorilor M1-colinergici: - gastrotsepin (25-50 mg dimineața și 50 mg la culcare sau / m până la 10 mg de 2 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni)
Tratamentul bolii ulcerului peptic (continuare)
Medicamente antisecretori: - atropină 0,5 până la 1 ml 0,1% soluție 1-2 ori pe zi - metacină (2-4 mg de 2-3 ori pe zi sau / m, iv, p / k 0,5-2 ml soluție 0,1% 3-4 ori pe zi - platifilină (1-2 ml soluție 0,2% 1-2 ori pe zi) Antacide: - Almagel (1 doză de 3-4 ori pe zi) - fosfalugel (1 pachet de 3-4 ori pe zi) - maalox (1 comprimat sau pachet sau o doză de 3-4 ori pe zi) Antagoniști ai calciului: - verapamil (40-80 mg de 3 ori pe zi) - nifedipină (10-20 mg de 3 ori pe zi)
Pregătirile pentru uciderea Helicobacter pylory: preparatele care conțin bismut (De-Nol, bismofalk, tribimol și colab.), 120 mg de 3 ori pe zi, 30 de minute înainte de masă și de timp a 4 - înainte de culcare Metronidazol (25 mg 3-4 ori pe zi) Antibiotice (amoxicilină, ampicilină, doksitsik-Ling, claritromicina, etc.) sredneterapevticheskih în doze de până la 7 zile Medicamente care afectează reglarea neuroumoral: blocanți receptorilor centrali ai dopaminei: -. metoclopramid (5-10 mg patru sau p. / m10 mg 2 r / zi) - sulpiridă (euglion) 50 mg 3-4 r. pe zi sau pe / m 100 mg de 2 ori pe zi Ganglioplegic: - Buscopan (10 mg oral sau / m 1 ml de 1 pe zi) - benzogeksony (n / k, o / m 1 ml de soluție 0,1%) Mijloace influențând reglementarea neuroumoral locale: - Sandostatin somatostatina (n / k 1 p 2 ml pe zi.) - dalargin (V / m la 1 mg în 1 ml soluție salină la ziua 2 p.)
Gastrocitoprotectori: preparate care măresc proprietățile protectoare ale mucusului: - sucralfat (venter) de 500-1000 mg 3 r. pe zi, înainte de mese și seara timp a 4 - mezoprostol (200 mcg de patru ori pe zi) - enprostil (0,1 mg de 4 ori pe zi) - carbenoxolonă de sodiu (biogastron) 100 mg de 3 ori pe zi - de 1 săptămână. Mai mult, 50 mg de 3 ori pe zi - 3 săptămâni reparants (solkoseril, oksiferriskorbon, Methyluracilum) in doze terapeutice medii timp de 3-4 săptămâni
Motive pentru succesul inhibitorilor pompei de protoni
Mecanism clar de acțiune. Cel mai puternic efect de reducere a acidului (inhibă secreția bazală, stimulată, producția zilnică este redusă cu 95%). Nu necesită doze crescute în timpul tratamentului. Efect antihelikobakteni. Doze simple (de 1 sau 2 ori pe zi). Absența contraindicațiilor, o bună tolerabilitate, frecvența redusă a reacțiilor adverse în curs și tratamentul pe termen lung. Efectul debilitant cu monoterapia se apropie de 100%.
ulcer duodenal sau gastric (ulcere active sau inactive complicate) (1) MALToma (2) gastrita atrofică (2) După rezecția pentru carcinom de stomac (3) pacienți au format o rudă de gradul I cu pacienții cu cancer gastric (3) Preferințe pacienți ( după o consultare amănunțită cu medicii) (4)
Terapia de primă linie de inhibitori ai pompei de protoni (Nexium, Kontrolok, Lanzap, omez) în doza standard de 2 ori pe zi + claritromicina (Klatsid) - 500 mg de 2 ori pe zi, plus Amoxicilină (soljutab Flemoksin) 1000 mg de 2 ori pe zi sau metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi, timp de cel puțin 7 zile de combinație inițială de amoxicilină + claritromicină, preferabil claritromicin + metronidazol decât deoarece aceștia din urmă permite obținerea unor rezultate mai bune atunci când se utilizează terapia de linia a doua
Terapia liniei a doua (rezervă)
inhibitor al pompei de protoni (Neksikum, Kontrolok, Lanzap, omez) în doza standard de 2 ori pe zi + tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi + Subcitratul de bismut coloidal (De Nol) 120 mg de 4 ori pe zi + metronidazol 500 mg de trei ori pe zi (toate în termen de 7-10 zile)
Cauzele tratamentului nereușit al ulcerului
eradicarea incompletă a Hp - infectie sau reinfectarea (5-10% din cazuri) AINS terapie concomitentă sau alte medicamente aspect ulcerogen ulcerului duodenal cu orice alta cauza si patogeneza (nu sunt asociate cu H. pylori) anterior nerecunoscute sau cauzate de boala de reflux cu ulcere vindecate cicatrici severe și Dyspepsia dysmotorie Etiologia combinată a ulcerului la un pacient
Cauzele eradicării incomplete a infecției cu Hp
tratament Rp rezistență primară sau secundară -infektsii incorect atribuite (combinație în doză mică de antibiotic suboptimal) program de tratament Nerespectarea complet din cauza efectelor adverse sau lipsa terapiei de eradicare disciplina a pacientului Folosirea medicamentelor ineficiente - generice
Tipuri de terapie anti-recidivă
Tratament pe termen lung Tratament la cerere Tratament intermitent Terapie de sfârșit de săptămână
Dezavantajele lui M-holinoblokatorov
Efectul antisecretor pe termen scurt și blocat (numai blocarea muscarinică) și efectul de vindecare a ulcerului. Un interval îngust de doze terapeutice. Numeroase efecte secundare semnificative din punct de vedere clinic (gură uscată, întrerupere de cazare, tahicardie, dificultate la urinare, intestine atonică etc.). Nu împiedicați repetarea.
Motivele succesului blocantelor de H2-histamină
Mecanismul de acțiune (blocarea selectivă completă a receptorilor H2 ai celulelor parietale) este clar stabilită. Activitate antisecretorie dependentă de doză mare. Limite terapeutice largi. Eficacitatea a fost stabilită și dovedită în numeroase studii clinice controlate (gestionarea rapidă și fiabilă a durerii, nivel înalt de ulcerație). Schema de dozare simplă și o bună complianță terapeutică. Bună tolerabilitate și un nivel scăzut de efecte secundare în cursul tratamentului.
Dezavantaje ale H2-histaminoblocatorilor
Inhibă în principal secreția bazală și cea de noapte (luând de două ori pe zi reduce secreția de HCL cu 50%). Aproximativ 15020% dintre pacienți sunt rezistenți la tratament. Dezvoltarea rapidă a toleranței și pierderea efectului antisecretor. Sindromul de sevraj, recadere frecventă după tratament și pe fondul tratamentului de întreținere. Efectele secundare care limitează posibilitatea utilizării prelungite (dureri de cap și dureri musculare, modificări ale funcției hepatice și renale, tulburări endocrine, impotență, etc.). Eficacitatea scăzută în BRGE (deoarece nu a blocat secreție stimulată). Nu împiedicați recaderea.
Avantajele și dezavantajele sărurilor de bismut
Avantaje acțiune Helicobacter formarea efectelor citoprotectoare ale filmului protector pe suprafața ulcerului ajută la depășirea rezistenței la metronidazol Dezavantaje Dezavantaje care primesc (de 4-5 ori pe zi), limba Mascarea melena Colorare, buzele și gingii cumulare în organism pentru o utilizare îndelungată
Vezi toate diapozitivele