Mishin V.Yu. Stepanyan I.E. Institutul Central de Cercetare a Tuberculozei din cadrul Academiei de Științe Medicale din Rusia, Departamentul de Tuberculoză al Universității Stomatologice și Stomatologice din Moscova
chimioterapie cauzala joaca un rol principal in randul tratamente pentru tuberculoza, care includ, de asemenea, regimul de sănătate de protecție, un regim alimentar echilibrat, terapie patogenic, terapie colaps, tratament chirurgical și spa. Efectul terapeutic al medicamentelor anti-tuberculoză pe baza acțiunii lor bacteriostatică sau bactericidă împotriva Mycobacterium tuberculosis (TMB), care are ca rezultat o reducere a populațiilor bacteriene la pacient.
Grupul de medicamente utilizate pentru tratamentul tuberculozei este foarte mic și include compuși chimici eterogeni - antibiotice și agenți chimioterapeutici.
Principalele medicamente antituberculoase pentru astăzi sunt izoniazida, rifampicina, streptomicina, pirazinamida, etambutolul, tioacetazona. Primele două dintre aceste medicamente au o acțiune bactericidă și sunt capabile să omoare rapid un număr mare de MBT activ multiplicat [1].
Al doilea medicament anti-TB - kanamicină, amikacină, capreomicină; etionamida (protionamida); ofloxacină, ciprofloxacină; cicloserină (terizidonă); PASK - numit în cazurile în care, din anumite motive, este imposibil să se utilizeze active fixe [2].
O jumătate de secol în urmă, la scurt timp după primele medicamente anti-TB, durata tratamentului a fost relativ scurt (1 până la 3 luni), chimioterapie a oferit un efect fantastic, permițând rezonabil să se ia în considerare tratamentul tuberculozei problemă rezolvată. Cu toate acestea, experiența Ftiziatrie în următoarele decenii arată că, după înmulțirea intensivă a populației bacteriene este suprimată ca urmare a chimioterapiei continuă porțiuni persistența micobacteriilor, care sunt stocate în principal intracelulară (în interiorul fagocitelor). Suprimarea activitatea vitală a acestei părți a OIM este foarte dificilă, deoarece majoritatea agenților chimioterapeutici nu acționează asupra micobacteriilor intracelulare localizate. De asemenea, sa constatat că în cazul monoterapiei (tratamentul cu un medicament TB), doza de medicatie neregulat format rapid stabilitate Office.
Astfel, a fost justificată prin numirea simultană a mai multor medicamente anti-TB la pacienti, crearea de noi chimioterapie, durata tratamentului a fost crescută treptat și a ajuns la 12-18 luni, care nu a fost întotdeauna justificată. Sa constatat că eficiența scăzută a tratamentului tuberculozei cauzate de administrare în mare parte neregulate de droguri, decât durata acesteia insuficiente. Pe parcursul ultimului deceniu, în conformitate cu recomandările OMS din mai multe țări au pus în aplicare metoda de controlat chimioterapie scurt curs (DOTS), care sa dovedit a fi eficace și a redus durata tratamentului la 6-9 luni din cauza utilizării de regimuri de chimioterapie raționale.
Termenul „regim de chimioterapie“ include o anumită combinație de medicamente chimioterapie, doza lor, metoda de utilizare într-o doză zilnică unică sau divizată în 2-3 doze, calea de administrare (orală, intravenoasă, aerosoli, injecții endobronhiale, rectal) și ritmul de recepție (zilnic sau intermitent).
Cursul chimioterapiei antituberculoase constă în două faze. Scopul primei faze - intensiv - de a suprima reproducerea populației bacteriene, pentru a-și atinge reducerea cantitativă. Sarcina principală a celei de-a doua faze este de a împiedica reproducerea micobacteriilor rămase.
În prima fază a chimioterapiei, pentru prima dată, pacienții baciliari identificați sunt prescrise patru medicamente antituberculoase principale. Chimioterapia intensivă se efectuează timp de 2 luni și cu conservarea eliberării bacteriene în conformitate cu datele microscopice ale frotiului - 3 luni. În cea de-a doua fază a chimioterapiei la pacienții nou diagnosticați, 2 medicamente sunt utilizate timp de 4 luni în fiecare zi sau în fiecare zi.
Pacienții care nu au avut MBT în examinarea inițială a sputei au primit o fază intensă de chimioterapie cu trei medicamente antituberculoase majore, după care au trecut la administrarea a două medicamente timp de 4 luni.
Pacienții cu forme cronice de tuberculoză pulmonară trebuie tratați în funcție de regimurile individuale de chimioterapie, luând în considerare rezistența micobacteriilor la medicamentele pentru chimioterapie.
Eficacitatea chimioterapiei este evaluată prin dinamica manifestărilor clinice, eliberarea bacteriană, modificările radiologice în plămâni (reducerea modificărilor infiltrative în plămâni și închiderea cavernelor).
Asigurarea admiterii regulate a pacienților cu chimioterapie prescrisă este o sarcină importantă pe întreaga perioadă de tratament. În spital, medicamentele prescrise pentru chimioterapie sunt administrate sub supravegherea personalului medical, cu o evidență exactă a medicamentelor luate. În ambulatoriu, chimioterapia se administrează sub supravegherea personalului medical în dispensare TB sau la domiciliul pacientului. Controlul este facilitat prin aplicarea întregii doze zilnice într-o singură doză, cu tratament intermitent.
Unii dintre pacienți în procesul de tratament trebuie să se schimbe regimul de chimioterapie din cauza unei reacții adverse fatale la medicamente sau la detectarea rezistenței la medicamente sau a lipsei de eficacitate a terapiei, care este cel mai adesea exprimată în păstrarea continuă a excreție bacteriene și caverne în plămâni. regim de chimioterapie este recomandabil să se schimbe, nu mai târziu de 2-3 luni de la inițierea tratamentului, de la sfârșitul celei de a treia luni au deja rezultatele sputa cantitative prin microscopie înainte de tratament și în timpul chimioterapiei; rezultatele culturii sputa, efectuate înainte de începerea tratamentului, cu datele privind sensibilitatea la medicamente chimioterapice Oficiul; Dinamica modificărilor radiologice din plămâni. Corecția corectă a chimioterapiei sporește în mod semnificativ eficacitatea acesteia, promovează o vindecare mai rapidă a schimbărilor distructive ale plămânilor. Individualizarea tacticii de tratament se realizează pe baza informațiilor obținute pe parcursul întregii perioade de chimioterapie.
Cauze ale eșecului tratamentului
Rezultatele pozitive ale tratamentului nu pot fi obținute la toți pacienții. Printre cele mai importante motive pentru ineficiența tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză sunt efectele secundare ale medicamentelor anti-tuberculoză; o creștere accentuată a incidenței formelor acute-progresive de tuberculoză, care au loc pe fundalul unei imunodeficiențe pronunțate, cu evoluția ireversibilă a plămânilor; bolile legate de tuberculoză; furnizarea slabă de chimioterapie anti-TB, lipsa de control asupra aportului de droguri, lipsa de disciplină și a altor pacienți. Cu toate acestea, cel mai important motiv pentru lipsa de eficacitate a chimioterapiei este Oficiul rezistenta la medicamente.
Rezistența la droguri a Oficiului
Pacienții cu tuberculoză care eliberează tulpini rezistente la medicamente de MBT rămân pentru o perioadă lungă de timp descărcări bacteriene și pot infecta altele cu agenți patogeni rezistenți la medicamente. Cu cât este mai mare numărul de pacienți care suferă MTBT rezistent la medicamente, cu atât riscul de răspândire a infecției în rândul persoanelor sănătoase este mai mare și apariția de noi cazuri de tuberculoză cu rezistență primară la medicamente.
Prin definiție, experții OMS [2], rezistent la consumul de droguri tuberculoza - este un caz de tuberculoză pulmonară cu eliberarea de Office, care sunt rezistente la unul sau mai multe medicamente anti-TB. În ultimii ani, din cauza deteriorării situației epidemiologice a crescut semnificativ numărul de pacienți care produc MBT rezistente la majore medicamente anti-TB. Potrivit CRI tuberculozei RAMS la 50% dintre pacienții nou diagnosticați și netratați anterior cu medicamente TB in sputa determinat Oficiul rezistent la medicamente, din care 27,7% au avut o rezistență la principalele medicamente anti-TB 2 - izoniazida și rifampicina. În tuberculoza fibro-cavernică cronică, frecvența de detectare a MBT rezistent la medicamente crește la 95,5% [3].
Fenomenul de rezistență la medicament al MBT are o mare importanță clinică. Există o relație strânsă de modificări cantitative ale populației micobacterii și modificări în anumite proprietăți biologice ale Oficiului, una dintre care este rezistenta la medicamente. La reproducție populație bacteriană activă este întotdeauna o anumită cantitate de mutante rezistente la medicamente, care au o valoare practică, dar cel puțin a reduce populația de bacterii sub influenta chimioterapiei este schimbat raportul dintre numărul de MBT medicament sensibile și rezistente la [4]. În aceste condiții, se produce reproducerea MBT rezistentă în principal, această parte a populației bacteriene crește. În practica clinică, este necesară investigarea sensibilității la MBT a medicamentului și compararea rezultatelor acestui studiu cu dinamica procesului de tuberculoză din plămâni [3].
Metode pentru detectarea rezistenței la medicament MBT
Îmbunătățirea eficienței tratamentului tuberculozei cauzate de rezistentă la medicamente MBT posibil datorită utilizării metodelor accelerate de detectare a rezistentei la medicament, care permite schimbarea regim de chimioterapie, prin eliminarea medicamentelor la care OIM găsit rezistență, și numește medicamente anti-TB la care sensibilitatea este menținută.
Studiul metodei indirecte MBT de rezistență la medicament se efectuează după obținerea unei culturi de MBT, izolată de pacient, care necesită 30 până la 45 de zile. Corectarea chimioterapiei în acest caz este întârziată și, de regulă, este deja în stadiul final al fazei intense de chimioterapie.
rezistenta la medicamente MBT este acum determinată de concentrațiile absolute, care se bazează pe adăugarea unui mediu de creștere solid Lowenstein-Jensen concentrațiile standard de medicamente antituberculoase, care sunt numite limite. Pentru isoniazida este de 1 ug / ml, rifampicină - 40 ug / ml streptomicină - 10 ug / ml, ethambutol - 2 ug / ml kanamicină - 30 mg / ml amikacina - 8 micrograme / ml, prothionamide (etionamidă) - 30 ug / ml, ofloxacin (tarivida) - 5 mkg / ml, cycloserine - 30 ug / ml și pirazinamida - 100 ug / ml. Determinarea rezistenței la medicament efectuate pe ouă pirazinamida mediu special preparate la pH 5,5-5,6. Cultura Oficiul este considerat stabil în cazul în care mai mult de 20 de colonii crescute in vitro.
Aplicarea unei metode directe pentru determinarea rezistenței medicamentului MBT este posibil, cu un bakteriovydelenii vrac efectuate prin inocularea materialului testat pe medii nutritive care conțin medicamente anti-TB, fără izolarea prealabilă a culturii MBT. Rezultatele sunt luate în considerare în ziua 21-28, ceea ce permite corecția mai devreme a chimioterapiei.
Recent, pentru determinarea rapidă a metodei radiometrice rezistentei la medicament folosit de un BACTEC sistem automat - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), care permite detectarea Oficiului rezistenta la medicamente pe mediu Middlebrook 7H10 lichid după 8-10 zile.
O altă problemă nu mai puțin important - tratamentul corect al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară, folosind o combinatie de 4-5 medicamente antituberculoase de bază pentru a produce date de rezistență la medicamente [1]. În aceste cazuri, crește semnificativ probabilitatea ca chiar și în prezența rezistenței la medicamente primare Oficiul efect bacteriostatic va avea 2 sau 3 chimioterapie la care sensibilitatea este menținută. Aceasta lipsa bazate pe știință phthisiatricians regimuri terapeutice combinate de chimioterapie în tratamentul pacienților nou diagnosticați și să le atribuie, în cele mai multe cazuri, doar 3 de chimioterapie este o eroare medicala brută, ceea ce duce în final la formarea de Office rezistenta la medicamente secundare.
Prezența tuberculozei rezistente la medicamente la pacienții cu tuberculoză reduce semnificativ eficacitatea tratamentului, conduce la apariția unor forme cronice și incurabile și, în unele cazuri, la rezultate fatale. Leziunile pulmonare deosebit de severe sunt cauzate de MBT rezistent multidrog, care sunt rezistenți la cel puțin izoniazid și rifampicină, adică la medicamentele principale și cele mai active împotriva tuberculozei [4]. Rezistența la mai multe medicamente MBT este astăzi cea mai severă formă de rezistență bacteriană și leziuni pulmonare specifice cauzate de astfel de micobacterii, numită tuberculoză pulmonară multidrog-rezistentă [2]. Rezistența la medicamente MBT are nu numai importanță clinică și epidemiologică, dar și economică, deoarece tratamentul acestor pacienți este mult mai scump decât pacienții cu MBT, sensibili la chimioterapia de bază. Dezvoltarea tratamentului tuberculozei pulmonare rezistente la medicamente este una dintre prioritățile ftihologiei moderne.
Pentru a efectua forme eficiente de pacienti chimioterapie cu medicamente rezistente cronice multidrog pulmonare birou combinații de rezervă antituberculoase, inclusiv pirazinamida si etambutol, care au format o rezistență secundară de droguri lent și rareori [4]. În tabel. 2 prezintă regimuri de chimioterapie pentru pacientii cu Oficiul multirezistente, tratati anterior cu tratament TB lung.
Toate produsele de rezervă au activitate bacteriostatică destul de scăzut, astfel încât durata totală a chimioterapiei la pacienții cu fibro cavernos cronică tuberculoza pulmonară și multirezistente MBT ar trebui să fie de cel puțin 21 de luni.
Dacă este posibil, nici un efect asupra medicamentelor TB de rezervă de chimioterapie pentru a utiliza metode chirurgicale, aplicarea de pneumotorax artificiale terapeutice sau pneumoperitoneu. Acesta ar trebui să funcționeze după reducerea maximă posibilă a populației micobacteriene, determinată prin examinarea prin microscopie sau cultură a sputei. După operație, ar trebui să continue să aplice același regim de chimioterapie timp de cel puțin 18-20 de luni. Pneumotoraxul artificial terapeutic trebuie continuat la pacienții cu tuberculoză pulmonară multirezistentă timp de cel puțin 12 luni.
Îmbunătățirea eficienței tratamentului pacienților cu tuberculoză rezistentă la medicamente în plămâni depinde în mare măsură de chimioterapie de corecție în timp util și droguri antituberculoși de aplicare, care este stocat sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu medicamente tuberculoza pulmonara si in special multidrog-rezistente rezistente la medicamente trebuie sa utilizeze back-up: protionamid (etionamidă), amikacina (kanamicina), ofloxacin. Aceste medicamente, spre deosebire de principalul (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, streptomicină) este mult mai scump, mai puțin eficiente și au multe efecte secundare. Acestea ar trebui să fie accesibile numai instituțiilor specializate împotriva tuberculozei.
Tratamentul eficient al pacienților TB este realizată prin suprimarea populației micobacteriilor prin aplicarea unor regimuri de chimioterapie moderne controlate principalele medicamente anti-tuberculoză: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, streptomicina, etambutol. Cei mai importanți factori care reduc eficiența chimioterapiei, este recunoscut rezistenta la MBT la medicamente antituberculoase, natura procesului specific și a reacțiilor adverse la chimioterapie.
Îmbunătățirea eficienței tratamentului pacienților cu tuberculoză rezistentă la medicamente în plămâni depinde în mare măsură de chimioterapie de corecție în timp util și droguri antituberculoși de aplicare, care este stocat sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu medicamente tuberculoza pulmonara si in special multidrog-rezistente rezistente la medicamente trebuie sa utilizeze back-up: protionamid (etionamidă), amikacina (kanamicina), ofloxacin.