Victor Aleksandrovich Sorokoumov - Profesor al Departamentului de Neurologie și Neurochirurgie al Universității de Stat de Medicină din St Petersburg, numit după. IP Pavlova, șeful Centrului Angioneurologic City
Tratamentul accidentului vascular cerebral într-o perioadă acută
Un sistem de tratament al pacienților în faza acută a accidentului vascular cerebral, care este încă în anii '80 furnizorului de neurologi de sunet și bine stabilit în toate țările dezvoltate este în curs de schimbări semnificative.
Acest lucru se datorează două motive principale. În primul rând, noul echipament de diagnosticare face posibilă în primele ore de spitalizare pentru a trata un pacient cu accident vascular cerebral nu este deloc, nici măcar o „hemoragie sau ischemie“: o oportunitate de a determina rapid și precis natura și amploarea leziunii, și de multe ori patogeneza acesteia. În al doilea rând, sistemul de studii clinice randomizate (RCT) face posibilă identificarea celor mai eficiente metode de tratament și justificarea costurilor foarte mari ale utilizării acestora.
Cel mai mare interes este posibilitatea unei restaurări complete a fluxului sanguin în piscina unui vas înfundat.
În țările din Europa de Vest și SUA în următorii ani vor fi suficiente date cu privire la eficacitatea terapiei trombolitice, efectuate în primele ore de la accident vascular cerebral ischemic (IS). Este vorba de administrarea intravenoasă sau intraarterială de streptokinaza sau, mai frecvent, activator tisular al plasminogenului. Tratamentul 1,5-2-oră, în cele mai multe cazuri se dizolvă cheag și de a restabili fluxul de sânge la locul de ocluzie. Într-adevăr, acest tratament este eficient numai într-o spitalizare foarte devreme, examen de urgență (tomografie computerizată (CT), metode de diagnostic cu ultrasunete sau angiografie cerebrală), neurochirurgicale disponibilitatea serviciului (tratamentul poate fi complicată de zona ischemie hemoragie).
Dacă eficacitatea terapiei trombolitice va fi în general recunoscută în următorii ani, atunci, așa cum scrie profesorul Wilson în cartea "Accident vascular cerebral" Ch. Warlow, acest lucru va necesita o mulțime de bani pentru o restructurare radicală a întregului sistem de îngrijire pentru pacienți în perioada acută de accident vascular cerebral. Pregătirea adecvată a opiniei publice în țările dezvoltate este foarte activă. Pentru Rusia, această problemă nu este încă foarte importantă: numai pacienții individuali primesc terapie trombolitică; nu există oportunități organizaționale și financiare.
Potrivit RCT, utilizarea de doze medii și mici de aspirină este eficientă și destul de sigură în perioada acută de AI. practica națională diferă efectuarea unui curs de tratament cu medicamente, cum ar fi Trental, cavinton, a cărei utilizare nu a fost studiat extensiv in studiile pe care nu a împiedicat eficacitatea lor. În multe cazuri, mai ales atunci când se combină cu AI și diabet, poate fi util să se utilizeze sulodexid (preparat Wessel Doué-F).
- Un accident vascular cerebral progresiv, în special tromboza progresivă a arterei principale;
- accident vascular cerebral "parțial" în bazinul carotidei;
- recente, în special repetate, atacuri ischemice tranzitorii;
- ischemia datorată emboliei cardiogene.
Foarte prudent în timpul primelor ore ale unui accident vascular cerebral este aplicată terapia hipotensivă. Prin criteriile dezvoltate în Statele Unite, se consideră că numai creșterea tensiunii arteriale sistolice este mai mare de 230 mm Hg. Art. sau diastolic de peste 140 mm Hg. Art. necesită injectarea imediată intravenoasă de nitroprusiat de sodiu, cu un număr mic mai mari ale tensiunii arteriale - labetalol / in (in practica adesea folosite clonidină, pentamin, enalapril parenteral). Cu tensiune arterială sistolică sub 180 mm Hg. Art. și / sau diast. Tensiunea arterială sub 105 mm Hg. Art. tratamentul antihipertensiv nu se efectuează în cazul în care nu există complicații cauzate de hipertensiune arterială (encefalopatie hipertensivă severă, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă congestivă). In perioada subacuta terapiei antihipertensive AVC este oarecum mai activă, iar după 3-4 săptămâni, este posibil să se utilizeze numărul preparatelor prelungite de inhibitori ai ECA sau antagoniști de calciu.
Trebuie remarcat faptul că practica noastră se caracterizează printr-o terapie antihipertensivă mai activă în faza subacută de accident vascular cerebral, ținând cont de faptul că un număr excesiv de tensiunii arteriale adesea cauza complicatii neurologice decat declinul. Este important să se înțeleagă că nivelul „optim“ a tensiunii arteriale pentru pacient - acesta este un indice foarte individuale și volatile, care poate fi calculată doar aproximativ, și că, cât mai curând posibil, pentru a determina, observând starea pacientului cu modificări AD. Pe de altă parte, trebuie să recunoaștem că avem mai puțin decât cea a experților străini, experiența terapiei antihipertensive, efectuat la pacienții cu accident vascular cerebral in primele ore in spital. Problema medicamentelor antihipertensive optime este perioada de accident vascular cerebral acut este încă deschisă; medicamente selectate în prezent în vederea bolilor concomitente (astm, diabet, infarct miocardic, etc.).
În practică internă, precum și în practica medicilor în unele țări europene (Italia, Iugoslavia), utilizate pe scară largă terapie deshidratare (mennitol, glicerină, Lasix), hemodiluția (reopoligljukin, HES - Refortan). În unele țări din Europa de Vest, aceste tratamente sunt considerate a fi ineficiente, deși există o serie de obiecții cu privire la validitatea acestor concluzii pe baza recenzii sistematice ale studiilor clinice randomizate.
În Europa și în Statele Unite, multe speranțe sunt plasate pe noi medicamente cu acțiune neuroprotectivă, care sunt în prezent evaluate în RCT. Acest glutamat antagoniști: antagoniști ai receptorilor NMDA (de exemplu, selfotel, dextrorfan, eliprodil), medicamente, cum ar fi sulfatul de magneziu, lamiktal anticonvulsiv. Printre alte medicamente citoprotectoare studiate în mod activ lyubeluzol, tirilazid precursor antioxidant al fosfatidilcolinei - tsitiholin și altele. În ciuda eficacității acestor medicamente, revelată în simularea ischemiei cerebrale la animale, eficacitatea lor la om rămâne sub semnul întrebării și necesită un studiu special. În practica internă, piracetamul sau cerebrolysinul, care au atât aderenții, cât și oponenții, sunt încă cel mai adesea folosiți; devine popular gliatilin.
Tratamentul chirurgical al unei perioade acute de accident vascular cerebral ischemic și hemoragic ocupă un loc destul de modest, dar durabil. Se crede că craniotomie decompresivă sub AI severa cu edem cerebral marcată și de deplasare a structurilor mediane (acesta din urmă este cuantificată prin CT cerebral) reduce semnificativ mortalitatea în timpul perioadei acute; Nu este clar dacă un astfel de tratament afectează rezultatele funcționale ale supraviețuitorilor. În cazul hematomului intracerebral, operațiile stereotaxice cu aspirația hematomului îmbunătățesc semnificativ rezultatele, spre deosebire de operația deschisă a creierului.
O atenție deosebită a fost recent dat tactica de tratament de hemoragie subarahnoidiană (SAH). Problema este că, pe de o parte, pentru a reduce pericolul teribil de re-ruptura de anevrism, iar pe de altă parte - pentru a preveni dezvoltarea unor mari spasmului arterelor intracraniene și infarcte ischemice. În primul rând, are nevoie urgentă de diagnostic și de a determina, probabil, locul de anevrism. Pentru a face acest lucru, în prima etapă suficient de o scanare a creierului CT și o evaluare rapidă a radiolog sale bine pregătiți (asigură studiul în orice moment al zilei, în St. Petersburg, nu poți). În cele mai multe cazuri, un CT creier face puncție lombară inutile, evitând posibilele complicații (vezi. De mai sus).
După confirmarea diagnosticului pacientului CAA prezintă asignarea acid epsilon aminocaproic, ceea ce reduce riscul de re-sângerare și în același timp un hemoconcentra avertisment și hiponatremie (introducerea unor volume mari de lichide).
In ultimii ani, metoda de alegere pentru prevenirea vasospasmului recunoscut tratament de schimb antagonist de calciu nimodipina, ceea ce reduce semnificativ frecventa ishemicheckih leziuni cerebrale si imbunatateste rezultatele functionale la pacientii cu SAH. Clipping anevrism în CAA timpurie (astfel de tactici nu sunt recunoscute și nu este întotdeauna fezabilă) elimină pericolul re-ruptura de anevrism și de aceea permite mai îmbunătăți în mod activ fluxul sanguin cerebral din cauza unei creșteri moderate a tensiunii arteriale, hemodiluția și administrarea nimodipina.
tactici moderne de tratament NAO este foarte eficient, dar necesită o serie de eforturi organizatorice de medici cu înaltă calificare și spital neurochirurgicale bine echipate. În orașul nostru, prezența serviciului neurochirurgicale calificați, nu sunt deținute în mod clar mai devreme și spitalizarea pacienților și diagnosticul de urgență al SAH direcționate.
Reabilitarea precoce a supravietuitorilor accident vascular cerebral
Pe fondul unei atitudini suficient de sceptice a neurologilor din multe țări occidentale cu privire la posibilitățile de tratament medicamentos al accidentului vascular cerebral ischemic și hemoragic, dorința de a efectua reabilitarea activă precoce a acestor pacienți este deosebit de vizibilă. Reabilitarea timpurie are următoarele obiective principale:
- reduce dramatic complicațiile în faza acută și subacută de accident vascular cerebral, reducând astfel cantitatea utilizată de antibiotice și alte medicamente (complicații infecțioase, escare și periartrită ale al dezvoltării umărului.);
- astfel încât să se îmbunătățească rezultatul funcțional după un accident vascular cerebral (mișcare, vorbire, funcții cognitive și, în cele din urmă, capacitatea de autoservire, de viață independentă și de muncă) pentru a reduce semnificativ costul îngrijirii pentru acești pacienți.
Astfel, întregul program de îngrijire a accidentului vascular cerebral pentru pacienții cu accident vascular cerebral, adoptat la Ședința Stroke European (vezi publicația noastră din ediția anterioară), are o orientare umanistă pronunțată, deși se bazează pe calcule economice sobre.
Pentru a efectua o reabilitare eficientă precoce după un accident vascular cerebral, nu este nevoie de costuri suplimentare excesive. Principalele condiții sunt:
Reabilitarea timpurie este mai convenabilă în camere mari pentru 4-6 persoane, atunci când pacienții pot comunica și miere. surorile - să se ocupe de mai mulți pacienți simultan. Sistemul de perdele permite, la cererea pacientului, crearea condițiilor pentru a fi izolat parțial de ceilalți. Doar pacienții severi sunt recomandați să se trateze în secții mici (pentru 1-2 persoane).
O problemă extrem de gravă este descărcarea pacienților. În timpul șederii în spital imediat după accident vascular cerebral, procesul de reabilitare este doar începutul, iar îmbunătățirile funcționale pot veni în câteva luni. Prin urmare, întreruperea îngrijirii de specialitate, observată atât de des atunci când pacientul pleacă de acasă, poate conduce la o deteriorare atât a capacităților fizice ale pacientului, cât și a stării psihologice a pacientului și a familiei sale. Soluția ideală în multe cazuri este mai întâi transferul pacientului la o clinică de neuroreabilitate. Cu toate acestea, filialele relevante din orașul nostru nu sunt în mod clar suficiente. În plus, continuitatea procesului de reabilitare este o problemă serioasă. Numai în cazul în care problema transferului planificat al pacienților din departamentele de reabilitare accident vascular cerebral acut va fi rezolvată cu o bună continuitate a procesului de reabilitare, va fi o adevărată și pentru a reduce timpul de tratament al pacientului în unități de accident vascular cerebral acut.