Feocromocitom (chromaffinoma) - țesutul tumoral cromafin secretes catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina) și localizează medulosuprarenalei sau paraganglia simpatic. În funcție de localizarea feocromocitomului este împărțit în adrenal și extraadrenal - paraganglioma.
Feochromocitoamele se găsesc la 0,1% dintre pacienții cu hipertensiune arterială. Acestea sunt cauza hipertensiunii simptomatice, care dispare atunci când tumoarea este îndepărtată. Și, în timp ce feocromocitom poate fi fatală în dezvoltarea de criză simpatoadrenal grele cu hipertensiune arterială necontrolată, risc crescut de infarct miocardic sau accident vascular cerebral.
Etiologie și patogeneză
Cauzele bolii nu au fost pe deplin stabilite. Este cunoscut faptul că feocromocitomul se dezvoltă simultan în două glande suprarenale la 10% dintre pacienți, în 10% din cazuri, tumora este localizată în afara glandelor suprarenale, iar aproximativ 10% dintre ei prezintă semne de malignitate. Pheochromocitoamele singulare se dezvoltă adesea în principal pe partea dreaptă și au un diametru mai mic de 10 cm.
Aproximativ 5-10% din cazurile de feocromocitom - o patologie familială și moștenită ca o trăsătură autozomal dominantă, fie singur, fie ca parte a unei alte boli (neoplazie multiple endocrine), combinate cu hipoparatiroidism. cancerul tiroidian medular, neurofibromatoza, hemagioblastomatoza retinian-cerebelară. În cazul sindroamelor familiale, feocromocitomomurile suprarenale bilaterale sunt mai frecvente. Baza genetică pentru mutațiile punctiforme moștenire feocromocitom sunt RET-protooncogenei și brațul lung al 10-lea autozomi, care codifică structura receptorilor tirozin kinazei.
feocromocitom Extraadrenal, tind să aibă dimensiuni substanțial mai mici (diametru mai mic de 5 cm), iar cele mai multe dintre ele situate în abdomen spațiu paravertebral, aproximativ 1% feocromocitomului sunt situate în cavitatea toracică, 1% - în vezică și mai puțin de 1% - în gât. Localizarea Disponibil feocromocitoamelor în pericard, în creier.
Feochromocitoamele pot prezenta semne de malignitate (feocromoblastom), care este dificil de stabilit prin model histologic. Malignitatea este determinată de invazia locală a țesuturilor înconjurătoare sau a metastazelor îndepărtate. Feochromoblastomul metastazează ficatul, oasele, plămânii și ganglionii limfatici.
Patogeneza feocromocitom se realizează prin acțiunea unui exces de catecolamine în organele și sistemele, inclusiv locul principal este ocupat de cardiovascular și nervos. În plus, compoziția calitativă a catecolaminelor secretate este importantă. Mecanismul de ejecție a catecolaminelor din feocromocitomas este rezultatul modificărilor fluxului sanguin în țesutul tumoral sau necroza țesutului tumoral. Deoarece feocromocitomomii nu au inervație, secreția de catecolamine nu rezultă din stimularea nervoasă.
Majoritatea feochromocitoamelor secretă norepinefrina și, într-o măsură mai mică, adrenalina. Majoritatea feochromocitoamelor non-suprarenale secretă exclusiv norepinefrina. Producția izolată de adrenalină de către feocromocitomas este rară, în special la bărbați. Producția de acid dopaminic și homovanilic (HVA) este semnificativ crescută, în special în cazul tumorilor maligne.
Feocromocitomul este mai frecvent la vârsta medie. O trăsătură caracteristică a feocromocitomului - polimorfism simptomelor clinice, dar cei mai mulți pacienți merg la medic despre hipertensiune arterială, slab cedat la tratamentul conventional, sau accese de simptome vegetative, însoțită de creșterea tensiunii arteriale.
În majoritatea pacienților, pe fondul hipertensiunii arteriale, se dezvoltă crize simpatoadrenale. La o minoritate de pacienți, tensiunea arterială crește doar în timpul unui atac. Presiunea arterială atinge adesea valori ridicate, hipertensiunea provine uneori malign și este rezistentă la tratamentul cu medicamente antihipertensive standard. Crizele sunt observate la mai mult de jumătate dintre pacienții cu feocromocitom și pot fi sporadici, cu intervale lungi (până la câteva săptămâni sau chiar luni) și frecvente. În timp, frecvența, durata și severitatea crizelor cresc, de regulă.
În majoritatea cazurilor, criza începe brusc și poate dura de la câteva minute până la câteva ore. În același timp, un atac poate fi declanșat de orice activitate care provoacă deplasarea organelor abdominale (munca fizică, palparea organelor cavității abdominale) sau supracolizarea. Stresul sau stresul psihologic, de obicei, nu provoacă o criză.
Criza se caracterizează prin apariția de o durere de cap, transpirații abundente, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, creșterea rapidă la valori alarmante (> 250/130 mm Hg. Art.), Durere acută în piept și în stomac cu greață și vărsături. Dezvoltarea conștiinței sub criza de pacienti salvat excitat și sărbători sentimentul de frică și frica de moarte. În timpul atacului ar putea schimba tenul (paloare sau hiperemie), elevii se dilata, marcată și-a exprimat tahicardie, transpirație abundentă. Poate dezvoltarea epileptiformelor convulsive. După criză marcată poliurie cu o descărcare de cantități mari de urină, cu o densitate relativ scăzută. Crizele caracterizat reacție paradoxală (creșterea tensiunii arteriale) la tratamentul standard cu antihipertensive, poate termina în hemoragia retinei, infarctul miocardic, atacul cerebral, edem cerebral sau pulmonar și consecințe juridice.
În plus față de dezvoltarea crizelor pe durata lungă a fenocromocitomului, sunt observate simptomele activării metabolice - masa este redusă semnificativ și hipertermia este posibilă.
Explicațiile cardiace ale feocromocitomului sunt caracterizate de tulburări de ritm (tahicardie sinusală sau bradicardie sinusală, extrasistol ventricular). Poate apariția anginei sau dezvoltarea infarctului miocardic, chiar și în absența unei leziuni semnificative a arterelor coronare. Cauza ischemiei miocardice este coronarospasmul și o creștere a consumului de oxigen miocardic pe fondul excesului de catecolamine.
Electrocardiograma poate fi detectat nespecifice S-T segment și dinte T, exprimate U valuri, simptome de stres ventriculul stâng și blocarea dreapta și bloc de ramură stângă, în absența ischemiei aparente sau infarct. În cardiomiopatia lung arterială hipertensiune arterială dezvoltat (hipertrofică hipertrofia concentrică sau asimetric miocardic), care poate fi însoțită de insuficiență cardiacă și aritmii cardiace.
Un simptom caracteristic pentru feocromocitomul este hipotensiunea ortostatică cu posibilă colaps (datorită scăderii volumului plasmatic și încetinirii reflexelor simpatice).
Aproximativ 50% dintre pacienți datorită inhibării secreției de insulină și stimularea producției de glucoză hepatică au afectat metabolismul glucozei (toleranța scăzută la glucoză sau diabet secundar), care dispar după îndepărtarea feocromocitom. In plus, exista eritrocitoza (datorita produselor de activare, eritropoietina) și / sau creșterea hematocritului (datorită unei scăderi a volumului plasmatic).
Una dintre localizările relativ comune ale feocromocitomului adenopocelular este localizarea acestuia în peretele vezicii urinare. Din punct de vedere clinic, feocromocitomomii vezicii urinare se pot manifesta prin atacuri tipice (crize) în timpul urinării și hematuriei.
Unele medicamente (opiacee, histamina, ACTH, glucagon) poate declanșa dezvoltarea unor crize severe, datorită stimulării directe a eliberării de catecolamine din tumoră. Stimularea dezvoltării unei crize poate, de asemenea metildopa, care promovează creșterea tensiunii arteriale, datorită eliberării crescută de catecolamine din stocuri in neuroni, precum și substanțe care inhibă absorbția neuronale a catecolaminelor (antidepresive triciclice, guanetidină) și amplificarea efectelor fiziologice ale catecolaminelor endogene.
După cum sa arătat mai sus, componenta feocromocitom poate fi sindroame familiale, neoplaziilor endocrine multiple si combinate cu un cancer tiroidian medular, hiperparatiroidism. neurofibromatoză etc.
În unele cazuri, feocromocitomul poate fi însoțit de manifestări de hipercorticism cu producție excesivă de cortizol și modificări de aspect care sunt caracteristice hipercorticismului. Hipercorticismul în astfel de cazuri este cauzat de secreția ectopică a ACTH de către un feocromocitom sau, chiar mai rar, de cancerul tiroidian medular concomitent. Creșterea posibilă a producției de aldosteron, nefiind însoțită de un nivel ridicat de renină.
Este general acceptat faptul că criza simpaticadrenală în prezența feocromocitomului este caracterizată prin:- dezvoltarea acută și posibila ușurare a crizelor spontane;
- tensiune arterială crescută (> 250/130 mm Hg);
- tahicardie, tulburări ale ritmului cardiac, tremor, paloare a pielii și pupile dilatate;
- transpirație profundă și hipertermie;
- hiperglicemie, glucozurie;
- lipsa răspunsului adecvat la terapia antihipertensivă.
- 1 etapă - inițială (atacuri rare cu crize scurte);
- Etapa 2 - compensat (prelungit atacuri cu durată de până la 30-40 de minute, nu mai mult de 1 dată pe săptămână, cu o creștere a tensiunii arteriale la 250 mm Hg menținând în același timp hipertensiunii în perioada interictal; ...
- Etapa 3 - decompensată (atacuri frecvente, aproape zilnice, cu o creștere ridicată a rezistenței la tratamentul tensiunii arteriale).
diagnosticare
Date de laborator. Diagnosticul este confirmat prin detectarea feocromocitom in urina de zi cu zi a crescut conținutul de catecolamine libere (neconjugate) sau a metaboliților acestora (acid vanillylmandelic (DIU) și metanefrine). Toți indicatorii sunt echivalenți în specificitatea și sensibilitatea lor, astfel încât este suficient să se identifice un indicator pentru diagnostic. Când colectați urină, trebuie să îndepliniți anumite condiții. Urina trebuie colectată în repaus. Pacienți excluși care au fost recent investigați utilizând mijloace radiopatice. Nu prescrieți medicamente (amine simpatomimetice, metildofu, levodofa), crescând excreția catecolaminelor timp de 2 săptămâni. La pacienții cu crize, colectarea de urină zilnică ar trebui să înceapă din momentul atacului hipertensiunii arteriale.
Excreția în urină a catecolaminelor libere timp de 24 ore la pacienții cu feocromocitom depășește 250 μg (norma este de 100-150 μg / zi). Este de preferat să se studieze excreția adrenalinei, deoarece feocromocitomul adrenal este dominat de excreția acestui hormon. La pacienți, excreția de adrenalină depășește 50 μg / zi (normal 0-13 μg / zi).
Excreția zilnică a metanefrinei la persoanele sănătoase este de 0-1,0 mg și BMC este de 2-10 mg. La pacienții cu feocromocitom, excreția acestor metaboliți crește de 2-3 ori.
Catecolaminele din plasmă sunt în prezent rareori studiate, doar cu o imagine clinică a feocromocitomului și date neconvingătoare dintr-un studiu de urină de 24 de ore. De obicei, concentrația bazală a catecolaminelor este examinată în condiții standard. Se recomandă să se ia o probă de sânge pentru catecolamine prin utilizarea unui cateter venos eliberat după 30 de minute de la șederea pacientului în poziția de susținere într-o stare relaxată. Diagnosticul feocromocitomului este confirmat cu o creștere semnificativă a nivelului plasmatic de noradrenalina bazale (0,09-1,8 normale nmol / l) și epinefrină (rata de 135-270 nmol / L). Dar la o treime dintre pacienți pot fi normale. Se recomandă efectuarea unei probe cu clonidină, care reduce tonul sistemului nervos simpatic. Clonidina este prescris dimineața pe stomacul gol 0,20 mg la pacienții cu vârsta de 35-50 ani și 0,25 mg - la vârsta de 50 de ani. Imediat înainte de și 60 și 90 de minute după administrarea clonidinei, se ia sânge pentru a determina nivelul de catecolamine. La pacienții sănătoși și hipertensivi, clonidina reduce nivelul de catecolamine din plasmă și nu afectează nivelul de catecolamine în feocromocitom.
Teste supresive și provocatoare. Dintre probele supresive, în timpul crizei hipertensive se utilizează doar studiul cu fentolamină în scopul diagnosticării și tratamentului. După o doză de încercare de 0,5 mg ip, se injectează intravenos 5 mg de fentolamină. Cu feocromocitom, tensiunea arterială sistolică scade cu cel puțin 35 mm Hg. Art. diastolic - cu 25 mm Hg. Art. în 2 minute. Efectul hipotensiv durează 10 minute. Testele provocatoare sunt periculoase și întreruperea lor aproape complet.
Cercetare instrumentală. Feocromocitomul suprarenale poate fi detectat prin CT sau IRM ale glandelor suprarenale. Feochromocitoamele localizate în piept sunt detectate utilizând raze X și CT, localizate în cavitatea abdominală - cu ajutorul RMN. Pentru a determina feocromocitomul localizat în cavitatea abdominală și care nu a fost detectat prin IRM, este efectuată aortografia. În plus față de aceste metode, se utilizează scintigrafia cu meta-131I-benzilguanidina.
Diagnosticul diferential petrece cu hipertensiune, crize catecolaminelor, cazuri în curs de dezvoltare și inhibitori MAO tratament clonidina, și crizele provocatoare la pacienții cu insuficiență a sistemului nervos central, luând simpatomimetice. Efectuarea studiului de excreție a catecolaminelor în urină zilnică permite excluderea acestor condiții.
Metoda radicală este tratamentul chirurgical. Pregătirea preoperatorie vizează blocarea stabilă a receptorilor α-adrenergici. În acest scop, utilizați fenoxibenzamina, care este prescrisă pe cale orală la o doză inițială de 10 mg de 2 ori pe zi. Doza este crescută cu 10-20 mg cu câteva zile înainte de normalizarea BP și încetarea convulsiilor. Doza optimă la majoritatea pacienților este de 40-80 mg pe zi. În dezvoltarea crizelor hipertensive severe, este utilizată IV fentilamina. La unii pacienți, blocarea a-adrenergică prelungită poate fi realizată cu prazosin, un antagonist selectiv al receptorului α1. Medicamentul este prescris într-o doză de 1,5-2,5 mg la fiecare 6 ore.
Blocanții receptorilor β-adrenergici nu trebuie utilizați în mod izolat, deoarece pot determina o creștere paradoxală a tensiunii arteriale. β-blocantele sunt prescrise numai după ce a-blocada este atinsă, însoțită de tahicardie și aritmii. Alocați o doză mică de propranolol 10 mg de 3-4 ori pe zi. Pregătirea preoperatorie se efectuează 1-14 zile.
În timpul intervenției chirurgicale, tensiunea arterială, ECG și presiunea venoasă centrală sunt înregistrate în mod continuu. Complicațiile operației - fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale, tulburări ale ritmului cardiac și șoc cauzate de eliminarea bruscă a sursei de hiperproducție a catecolaminelor. Hipotensiunea este de obicei oprită prin compensarea volumului de lichid, hipertensiune - în / în administrarea de fentolamină, dar pot fi necesare nitropruside de sodiu. Violarea ritmului și a tahicardiei este întreruptă prin administrarea intravenoasă de propranolol.
Pentru tumorile inoperabile, se efectuează tratament pe termen lung cu blocanți α- și β-. Cu intoleranță la adrenoblocatori sau fără efect, se prescrie metirzina, un inhibitor de hidroxilază a tirozinei care blochează formarea de catecolamine de către o tumoare. Metirzin reduce permanent severitatea simptomelor feocromocitomului. Iradierea și chimioterapia cu feocromocitom nu se aplică, de obicei.
După îndepărtarea completă a feocromocitomului în 75% dintre pacienții cu tensiune arterială normală, 25% din presiunea rămâne ridicată, din cauza sau concomitente hipertensiune sau scleroză vasculară severă, apărute ca urmare a hipertensiunii precedente pe termen lung. Supraviețuirea postoperatorie timp de 5 ani ajunge la 95%, frecvența recăderilor este mai mică de 10%.