2. Patogeneza și tipurile de hernie glisantă
3. Clinica și recunoașterea herniilor alunecoase
4. Operații cu herniile alunecoase ale intestinului gros
Alunecarea herniilor este un tip de hernie inghinală. Cu acest tip de hernie în formarea sacului herniei pe lângă peritoneu parietal și să ia parte viscerale. Cea mai frecventă hernie de alunecare a vezicii urinare, cecum, uterul și ovarele, mult mai putin - sigmoid si colonul descendent, ureterelor si rinichii.
„Nu de multe ori, dar de departe și nu foarte rar întâlnită formă de hernie, este de condiții particulare anatomice din sacul herniei, este dificil pentru chirurgi lipsit de experiență și necesită un tratament diferit decât herniei obișnuite; aceasta este așa-numita hernie par glissement, o hernie glisantă. Cu această formă trebuie să fim familiari și anatomia trebuie să fie clar înțeleasă pentru a face față dificultăților pe care le prezintă tratamentul lor "
Cu herniile alunecoase, unul dintre pereții sacului hernial este format adiacent organului sacului situat în retroperitoneal. Aceste organe sunt cel mai adesea cecumul, coloniile ascendente și descendente ale colonului și, mai rar, vezica urinară. Ureter, rinichi, uter și fanere sale, de asemenea, pot coborî să alunece în și prin porțiunile slabe ale peretelui abdominal anterior, de preferință, în zona abdomenului, cel puțin - sub ligamentul inghinal prin canalul femural.
Fig.1 Clipul herniei de cecum (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Prin termenul „hernia“ trebuie înțeles ieșirea din corpurile abdominale sac peritoneal (herniar) care pot fi introduse înapoi în cavitatea abdominală. Alunecînd organe retroperitoneale poate avea loc, de asemenea, fără prezența sacului herniar și umflat spre interior, care nu sunt acoperite de peritoneu, denumită în mod convențional ca hernia; De fapt, există o pierdere, alunecarea, iar sacul herniar pot să apară mai târziu, odată cu creșterea proeminență. AP Krymov indică faptul că aceste protuberanțe au clinic toate semnele de hernii comune, precum și lipsa de sac hernie este adesea găsit numai în timpul operațiunii, și, prin urmare, numit „hernie“ aceste protuberanțe „DLA sfințite de timp si clinica.“
Alunecarea herniilor ocupă un loc mic printre alte herniile peretelui abdominal. Cu toate acestea, dificultățile de recunoaștere, tehnica chirurgicală și complicațiile frecvente periculoase în tratamentul chirurgical au atras atenția multor chirurgi proeminenți în aceste herniene.
Potrivit A.V. Gizycko skolzyashie hernie constituie 3,5% din hernii conform MI Lototsky (1958), - 3,06%. Statisticile general pentru alte hernii frecvență cum zyashih variază între 0,5 și 7% (AG Sosnowski, UV Tabolova, Il'yashenko AV) date SY .po Doletsky, T.F. Ganzhulevicha, Riyan (Ryan), hernie de alunecare observate la copii (de la 2,9 la la 4,5%).
2. Patogeneza și tipurile de hernie glisante
Partea hernii glisante pot fi atribuite congenital care pot fi asociate cu defecte ale peretelui abdominal anterior și intestine, în special cecum - corpul, de multe ori printr-o porțiune de tragere în jos slab al inghinala. In patogeneza hernii de alunecare sunt importante caracteristici anatomice spațiu retroperitoneal, localizarea secțiunilor intestinale individuale în imediata apropiere a inelului inghinal intern care, atunci când expansiunea și slăbiciune musculară a peretelui la locul promovează retroperitoneal alunecarea aranjate viscere. Dezvoltarea herniilor glisante favorizează, de asemenea, existența în continuare a hernia, în special în, dimensiunea în vârstă considerabile, precum și revărsarea constantă a gazelor intestinului gros și reducerea vârstei cecului prin trecerea la peritoneu viscerala (IL Tsimhes, 1926).
Creșterea sacului herniar este deplasarea ea - prin inelul herniar ieși în afară mai porțiuni exterioare ale peritoneului; poate urma peritoneul pentru organele care numai parțial acoperite de acesta și conectat la acesta (atașat la acesta), cecum, ascendent și descendent colon, vezica urinara. Când hernie de obicei fețe alunecă de pe cecum, cu mâna stângă - cea mai mică parte a colonul descendent și partea inițială a sigmoid, care sunt, de asemenea, parțial extraperitoneal, și ca rezultat se poate forma o hernie de alunecare. Pe partea stângă a parcelei de colon are un lider si de deviere a genunchiului, care ajută la identificarea tipului de hernie.
Mecanismul de formare a herniilor alunecoase arată că este posibil să își asume prezența numai cu herniile inghinale mai mult sau mai puțin mari, deci, mai des la bărbați. Potrivit A.V. Ilyashenko, din 70 de pacienți care au operat, erau 67 de bărbați.
Cel mai adesea, herniile alunecoase sunt oblice la dreapta. mai rar - simplu; rareori există brațe de țesut. Potrivit M.I. Lototskii, 50 de cazuri de hernie inghinală oblică culisare 41 de linii - 7 (inclusiv 33 jucători, stângaci 15), hernie femural intalnit doar de 2 ori. Aproximativ aceleași relații sunt date în A.G. Sosnowski.
În legătură cu mecanismul de dezvoltare și relațiile anatomice existente, hernia glisantă este împărțită în trei tipuri:
1) ingraparietalgryzhispolnym gryzhevym meshkom (aici puteți include hernie de intestin gros);
2) paraperitonealgryzhisnepolnym gryzhevym meshkom (hernia de la alunecare) - adevărata hernie glisantă;
3) ekstraperitonealnyegryzhi, kogdagryzhevoymeshokotsutstvuet (pierderea vezica urinara, rinichi, ureter, care poate coborî în inelul herniar și fără pas cu pas sacul peritoneal). Cea mai obișnuită formă de hernie extraperitoneală este prolapsul vezicii urinare cu o hernie directă sau suprapuzynnoy (hernia supravesicalis). În cazuri rare, hernia glisantă extraperitoneală poate forma, de asemenea, colonul ascendent sub jaluzelele mobile, așa cum este ilustrat în Fig. 65 (Schaukelbruch - hernie sub formă de balansoar). Acest tip de hernie se referă la herniile așa-numite, fără un sac hernial. În practica chirurgului, herniile parapireitoneale apar cel mai adesea, iar printre ele primul loc este ocupat de hernia glisantă a cecumului, mai puțin sigmoidă.
Recunoașterea herniilor alunecoase prezintă dificultăți semnificative. Tabloul clinic la prima vedere, nu cu mult diferite în fluxul și simptomele herniile inghinale comune. Cu toate acestea, la o examinare mai atentă a istoriei și de colectare a acestor pacienți, diagnosticul este adesea posibil de a pune chiar înainte de o intervenție chirurgicală sau cel puțin își asume o hernie de alunecare. Și această presupunere ne va determina să se întoarcă la examinarea cu raze X a colonului si a vezicii urinare, pentru elaborarea unui plan specific de funcționare, precum și de ajutor pentru a evita intestinului mult mai rar descrise la deteriorarea vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale. Conform P.S. Kahidze (1956) a observat de 14 ori în 94 de alunecare operații de hernie rănii cecală. Nerecunoscută în timpul intervenției chirurgicale rănilor vezicii urinare dă letalitate în 27% din cazuri (AM Gasparyan).
Ar trebui să acorde o atenție la vârsta pacientului, durata bolii, o mare valoare și un fel de hernia consistență, huruitul atunci când încearcă să se repoziționeze, inel herniar larg, precum și sindromul dispeptic. Atunci când alunecarea ulcere disurie poate indica posibilitatea unei potrivire direct la slide-uri ale vezicii urinare. Răsfoirea herniilor este, de obicei, încălcată mai des; cursul clinic al încălcărilor lor este mult mai greu. Când nevpravimyh hernii glisante sunt mult mai frecvente, detectarea dificil.
Este important să se acorde atenție simptomelor neobișnuite și cel mai important lucru de reținut în legătură cu posibilitatea unei herniuni alunecoase.
Diagnosticul preoperator foarte dificil de hernie a uterului. Herniile glisante ale cecului pot dezvolta inflamație a apendicelui, ceea ce complică foarte mult tabloul clinic, dificil de diagnosticat. Motivele care au condus la deplasarea apendicelui la hernia sacului hernii inghinale si femurale sunt localizare cecală congenitale anomaliei, slăbirea aparatului ligamentous al intestinului cu consecință reducerea cecumului cu apendicele vermiform herniei tip de alunecare, o lungime semnificativă a osului. Apendicele este adesea găsit în hernie inghinală dreapta fata-verso, iar la poziția opusă a interne - și stângaci. Scion poate fi în sacul herniar este complet sau doar porțiunea sa distală, sau în sacul herniar poate intra în partea de mijloc a apendicelui, și partea distală a acestuia va fi amplasat în cavitatea abdominală (NI Cracovia). Foarte rar găsit în linia albă rupturile apendice.
Fig.2 Herniile culisante (o hernie fără încălcare hernială poate fi o pungă)
alunecarea herniilor abdominale
fenomene patologice în apendice, sa mutat la sacul herniar, diverse, variind de la simptome catarale și se termină procese distructive până la perforația (apendicita herniar). Apendicita în sacul hernial poate fi observată atât în hernia necompensată, cât și în hernia strangulată.
Imaginea clinică a apendicitei care se dezvoltă în sacul hernial începe cu senzații de durere, care sunt concentrate în proeminența hernială.
Cu apendicita acută, dezvoltată în sacul hernial al herniei inghinale, se înregistrează o hiperestezie marcată a pielii scrotului, edemul acesteia. Fenomenul obstrucției intestinale se dezvoltă mai târziu decât atunci când hernia este încălcată.
În legătură cu procesele distructive din anexă, exudatul purulent este observat în sacul hernial, precum și în cavitatea abdominală (peritonita). Examinarea cu deget a rectului va permite obținerea datelor despre procesul inflamator în cavitatea abdominală. Cu senzația obișnuită de hernie reținută, durerea nu este la fel de pronunțată ca atunci când hernia este încălcată cu o inflamație simultană a apendicelui.
Cu schimbări distrugătoare în apendice, flegonul se poate dezvolta cu formarea fistulei fecale în cazuri neoperate (AM Nechaev). După îndepărtarea anexei, tacticianul chirurgului corespunde tehnicii general acceptate pentru herniile complicate. Închiderea canalului inghinal se face conform celei mai simple metode. În cazul detectării accidentale a apendicelui neschimbat în sacul hernial, este necesar să îl îndepărtați. În cazul înlăturarii apendicelui, atât în inconfortabil cât și în herniile rănite, este necesar să se menționeze în certificatul dat pacientului despre apendicomie.
În legătură cu originalitatea anatomiei chirurgicale, aceste operații pot prezenta dificultăți considerabile, în special cu herniile greu de reținut de dimensiuni mari.
Metodele operative pentru herniile glisante pot fi împărțite în următoarele grupuri:
1. Direcția conținutului hernial en masse (repoziție).
2. Peritonizarea secțiunilor alunecoase ale intestinului gros și inserarea lor ulterioară în cavitatea abdominală.
3. Fixarea porțiunii alunecate a intestinului în fața peretelui abdominal.
4. Plastificarea mesenterică și fixarea secțiunii alunecate pe suprafața anterioară a peretelui din spate al abdomenului. În schema MI Pototski (Figura 66), principalele metode de tratare chirurgicală a celei mai comune herniile alunecoase ale intestinului gros sunt bine reprezentate.
1. SposobSavario (Savario): dezvăluie canalul inghinal, protruzie herniar liber adeziunilor la fascia transversal, sacul herniar este deschis și după eliberarea intestinului în mișcare și cusătura sacul deschis ultimul cu intestin reduce o în cavitatea abdominală (figura 3, b.).
2. Metoda Beven: după restabilirea conținutului herniilor și rezecția sacului hernial, plasați cusătura de sutură pe resturile sacului hernial și pe peretele intestinal (fig.3, e, d).
3. SposobBarkera (Barker), Hartmann (Hartmann) iErkesa (Erkes): după rezecția bontului sac herniar ultimul suturată, iar capetele lungi ale filamentelor se realizează în spatele arcului crural, eventual, deasupra peretelui frontal abdominal (spate la față) (Fig 3 d. , g).
4. Calea lui Lardenau - Okinchitsa (Lardenois). după herniolaparotomia și separarea peretelui posterior al intestinului de țesutul retroperitoneal, conținutul hernial conduce și resetează sacul hernial. Rectul este fixat pe peretele abdominal cu mai multe suturi (fig.3, f, h).
5. Metoda Morestin este recomandată pentru hernia glisantă a colonului sigmoid. In timpul laparotomiei (sau gerniolaparotomii) intestinului care face parte dintr-o hernie, este retras din cavitatea abdominală, și format din două îndoituri în sacul herniar, care se apropie mai mult, intestinul mai atras în cavitatea abdominală. Ambele aceste falduri coase împreună, formând un nou "mesenter" al intestinului. Nou format "mezenter" suturat la peritoneu parietal (Fig. 3, și k, l, m).
Fig. 3 Operații cu hernie glisantă (în funcție de MI Lototsky). 1 - intestin subțire; 2 - peritoneu parietal; 3 - aponeuroză; 4 - un sac în sac; 5 - cecum cu ascensiune; 6 - colonul sigmoid.
SP Fedorov (1903) cu hernie glisantă a tras orbirea orbită și ascendentă în cavitatea abdominală și le-a fixat pe suprafața anterioară a peretelui abdominal posterior; același recomandat și A.P. Krymov (1950).
Având în vedere condițiile anatomice și topografice specifice în hernia de alunecare, modificări semnificative pathoanatomical, precum și durata bolii și vârsta pacienților (se referă la chirurg de multe ori în vârstă) operarea acestea sunt punct de vedere tehnic destul de dificil chiar si pentru chirurgi cu experiență, și recidive sunt adesea observate.
PS Kakhidze citează rezultatele pe termen lung din 94 de operații pentru hernia henioasă a vezicii urinare, recidivele au apărut în 43,6% dintre cazuri, cu 80,5% din recăderi apărute în primele 6 luni după intervenția chirurgicală.
1. Într-un nevpravimoy mare (sau incomplet vpravimoy) hernie inghinală la bărbați vârstnici, însoțite de durere severă, simptome dispeptice, predispuse la parțiale disprețuită, trebuie să ne întotdeauna amintesc de alunecare hernie.
2. Dacă se presupune o hernie glisantă, ar trebui să se precizeze în detaliu istoria, examenul detaliat, inclusiv irigoscopia și cistoscopia și cistografia. În consecință, datele studiului ar trebui să fie un plan preliminar pentru operație, să aleagă metoda cea mai potrivită de eliminare a herniei. În acest caz, este necesar să se cântărească cu atenție indicarea intervenției chirurgicale, vârsta și starea generală a pacientului.
3. Cu atenție, strat-cu-strat, cu atenție disecarea țesutului, trebuie să ne amintim relațiile anatomice atipice deosebite cu herniile alunecoase, pericolul de deteriorare a intestinului, vezicii urinare.
4. În cazul în care sacul herniei nu este destul de forma obișnuită, peretele său este gros, „cărnoasă“, culoare neobișnuită, sângerează cu ușurință, alocarea ar trebui să fie, fără a deschide punga, duceți-l la cutelor și palpa între degetul mare și arătător; cu această recepție puteți simți în mod clar pasiunea neobișnuită a peretelui "sacului" și, uneori, pulsarea vaselor (care nu se întâmplă niciodată când se simte hernia obișnuită). În această situație, este necesar să deschideți cu grijă sacul pe suprafața sa mediană, în zona cea mai subțire.
6. În cazul în care chirurgul a recunoscut hernie de alunecare numai după deteriorarea organelor substanțiale sau de încălcare a vascularizării peretelui intestinului, aceasta ar trebui să decidă rapid pe extinderea accesului (gerniolaparotomiya) și a elimina complicații periculoase (sutura atentă a organului deteriorat, în timpul mărturiei - rezectia intestinala).
Atunci când o parte semnificativă a peretelui vezicii urinare, toate straturile sale, se facilitează recunoașterea (grosimea peretelui "sacului", a rețelei venoase dezvoltate, acumularea țesutului gras). Ragul vezicii urinare trebuie să fie cusut cu o sutură cu două pietre (partea inferioară - catgut, fără a prinde mucoasa vezicii) și să introducă un cateter permanent timp de 2-3 zile.
8. Complexitatea intervenției chirurgicale și alegerea modului de funcționare depind de varietatea herniilor alunecoase, de mărimea acesteia, de natura sacului hernial și de conținutul acestuia, gradul de dezvoltare a articulațiilor și corectitudinea.
La hernia liber redus poate restricționa reducerea disecate foaie peritoneal intact hernia (sacul herniar) reducerea și închiderea fiabilă a canalului inghinal (peretele din spate armatura acesteia).
Pentru hernii trudnovpravimyh mari recomandabile pentru a lărgi accesul (gerniolaparotomiya) a alunecat liber de aderențele intestin și finaliza operațiunea prin una dintre metodele de mai sus restabili relațiile anatomice normale (foi compuse ventrofixation peritoneu). Metode de acestea justificate anatomică, dar acestea sunt complexe în punerea lor în aplicare și necesită o bună orientare și suficientă experiență hirurga.Plastiku canal inghinal produse, având în vedere starea țesuturilor și altitudinea spațiului inghinal.
4) Prelegeri și dezvoltare metodologică intracafuncțională
Găzduit pe Allbest.ru