Tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD) este o tulburare anxioasa (neurotica) caracterizata prin ganduri obsesive (obsesii) sau acte compulsive - ritualuri (compulsii) si mai des prin combinarea lor.
Etiologie și patogeneză
Până în prezent, au fost acumulate un număr mare de date, indicând încălcări ale structurilor controlate de sistemul serotoninergic. În studiile efectuate recent, prin tomografie cu emisie de pozitroni a relevat interesul pentru acesti pacienti orbital gyrus frontala si structuri limbice ale creierului, adică. E. Regiuni bogate in neuroni serotoninergici, si nucleul caudat. Metabolismul crescut al glucozei în aceste structuri a dispărut după un curs de tratament cu antidepresive cu un mecanism de acțiune serotonin [12, 30, etc.].
În ultimii ani, au existat tot mai multe dovezi că sistemul dopaminei este, de asemenea, implicat în patogeneza TOC. dovada clinică este frecvența mare a TOC combinate și boala sindromul Tourette (40 60%), iar relația strânsă comportamentul stereotip cu mișcări involuntare. Interacțiunea dintre cele două sisteme are loc, se pare că, la nivelul ganglionilor bazali, care se intersectează calea ambelor nucleu cusătură și dopamină cale mezencefalic serotoninei din substantia nigra. La acest nivel au un modulatoare neuroni serotoninergici efect (inhibare) asupra neurotransmisiei dopaminergice actionand asupra neuronilor dopaminergici localizate pe serotonină autoreceptors. Cu funcția normală a sistemului serotoninergic, activitatea neurotransmisiei dopaminergice este limitată. Când reducerea eliberării de capacitatea serotoninei la inhibarea neurotransmisiei dopaminergice este redusă, prin care un dezechilibru se dezvoltă între sistemele și activitatea de dopamină din ganglionii bazali devin dominante. Acest lucru poate explica dezvoltarea anumitor simptome ale TOC, în special comportamentul stereotip și tulburările motorii. Din calea bazal serotoninergice ganglionul eferent prin girusul cingular sunt în structurile corticale în r. H. cortexul frontal, cu leziuni care se leagă obsesiile de dezvoltare ideatornoy.
Terapia cu antidepresive
Dintre toate clasele de medicamente psihotrope, antidepresivele sunt cele mai eficiente. Numeroase studii au arătat că utilizarea benzodiazepinelor și neuroleptice are (anxiolitice) efect general simptomatic, dar nu afectează simptomele obsesionale nucleare. Mai mult, efectele secundare extrapiramidale ale antipsihoticelor clasice pot duce la creșterea gândurilor obsesive. Printre antidepresive pentru utilizarea TOC:
• inhibitori de MAO;
• antidepresive triciclice (TCA);
• inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).
Inhibitori ai MAO
Inhibitorii MAO au fost folosiți pentru a trata gândurile obsesive din anii 1960 și sunt acum mai mult interes istoric. Cele mai frecvent utilizate dintre acestea au fost fenelzina, trancilcipromina și nialamida [39, 98].
Printre factorii de prognostic pozitivi pentru eficacitatea inhibitorilor de MAO în TOC au fost găsite atacuri de panică și anxietate severă. Dimpotrivă, așa-numita tulburare de personalitate schizotropică a avut o valoare prognostică negativă [39]. Studiile efectuate au fost deschise, fără control placebo, și un număr mic de pacienți au participat la acestea, astfel încât eficacitatea generală a inhibitorilor de MAO în TOC rămâne neclară. În plus, utilizarea inhibitorilor MAO ireversibili este întotdeauna asociată cu un risc ridicat de a dezvolta reacții adverse severe și interacțiuni medicamentoase. Posibilitățile de inhibitori selectivi ai MAO în aceste condiții nu sunt definite.
Utilizarea altor medicamente
Pentru a spori antidepresive serotoninergice poate recomanda adăugarea de săruri de litiu sau acid valproic, care este deosebit de eficient în comorbiditate cu tulburarea bipolară, și, de asemenea, atunci când unitățile de impulsuri de control aborda [28, 54, 58, 73]. Litiul contribuie la eliberarea serotoninei în terminațiile sinaptice. Datorită acestui fapt, neurotransmisia este sporită și se poate aștepta să se mărească eficiența tratamentului. În acest scop, carbonatul de litiu este utilizat în mod normal la o doză de 600-900 mg / zi. Este totuși necesar să se teamă de dezvoltarea unui sindrom neurologic "serotoninic". Din aceleași motive, pentru a se evita utilizarea concomitentă a medicamentelor serotoninergice cu L-triptofan, fenfluramină sau inhibitori MAO, deși în cazurile severe și refractare terapeutic și anume o astfel de combinație poate fi eficace.
L-triptofan este un precursor natural al serotoninei, și administrarea suplimentară a unei doze de 6-8 g / zi, în special justificată în reducerea sintezei sau epuizarea serotoninei, de exemplu din cauza utilizării prelungite a antidepresive serotoninergice. Efectul terapeutic devine evident, de obicei, după 1-2 săptămâni de tratament, dar unii pacienți au continuat tratamentul cu epuizarea poate sa. Acțiunea de L-triptofan poate fi îmbunătățită atunci când atribuiți inhibitori ai pirrolazy hepatice (enzimă distrugerea) - acid nicotinic sau nicotinamidă (Chouinard G. și colab 1977), și piridoxina (vitamina B6) și acid ascorbic (vitamina C), care participă, de asemenea, în sinteza serotoninei.
Inhibitori MAO fenfluramină și de a spori eliberarea serotoninei prin terminații nervoase și ineficiente după utilizarea prelungită a SSRI [35]. Fenfluraamina nu a fost aplicată recent datorită riscului potențial ridicat de efecte toxice asupra inimii.
O altă posibilitate în cazul lipsei de efect, în special în dezvoltarea gândurilor intruzive din cadrul schizofreniei nevroză sau în asociere cu sindrom și alte tulburări motorii Tourette, este adăugarea de neuroleptice (risperidonă, pimozid sau haloperidol) la o rată de doze selectate în mod individual date toleranță [3, 4, 19, 55, 57, 81, 83]. Cu toate acestea, este necesară prudență, deoarece simptomele extrapiramidale pot intensifica gânduri obsesive. Prin urmare, de preferat recent antipsihotice atipice, cum ar fi risperidona într-o doză de 2-6 mg / zi.
În cazurile mai tipice ale schizofreniei (cum ar fi psihotice si nevroza) care curge cu simptomatologie obsesiv-compulsive, este necesar neuroleptic circuitul comutatorului terapeutic. Alegerea medicamentului (antipsihotice tipice sau atipice), precum și modul său de dozare este determinată de activitatea procesului schizofrenic (exacerbare, remisie, stare reziduală) dominanța tabloul clinic al unei simptome pozitive sau negative.
Cu toate ca efect adecvat antiobsessivnye în spectrul anxiolitice de acțiune (tranchilizante) sisteme offline, folosesc acești compuși cu antidepresive la pacienții rezistenți la terapia sau intoleranta la antidepresive destul de avantajoase deoarece acestea atenua obsesiv gândurile componente deranjante și sunt deosebit de eficiente atunci când sunt combinate cu alte tulburări de anxietate . În acest scop, este mai bine să utilizeze alprazolam (Xanax), la o doză de 2-4 mg / zi într-o doză de clonazepam sau 4,1 mg / zi, r. E. Drugs dovedite pentru atacuri de panică și având proprietăți timoanalepticheskimi [32] sau buspironă (buspar) într-o doză de 20-40 mg / zi. Buspirona este un agonist al receptorilor serotoninei (5HT1A) și, conform datelor preliminare, este capabil de a spori efectul de fluoxetină rezistente la tratament la pacienți cu gânduri obsesive [26, 52, 56, 67, 71]. Buspironă este bine tolerat, dar nu trebuie să fie combinate cu inhibitori MAO datorită posibilei creșteri a presiunii arteriale, precum și datorită haloperidol creșterea concentrației în plasma din sânge.
La unii pacienți, datorită intensificării reduce densitatea (sensibilitatea) a receptorilor postsinaptici (start al mecanismului de adaptare receptorilor farmacologica) pot fi trazodonă atașare eficientă, care este un antagonist al receptorilor 5HT2 [31, 70]. În doze de 300-600 mg / zi, trazodona are un efect anxiolitic independent distinct. Există dovezi preliminare a eficacității în TOC nou venlafaxina antidepresiv, care la doze mici (până la 150 mg / zi) are un efect serotoninopozitivny distinct, și în doze mari (225 mg / d) - dublu serotoninergici și acțiunea noradrenergic [79]. Într-un studiu deschis ilustrează efectul preparatului ciproteron antiandrogenic [16].
Algoritmul tratamentului
După stabilirea diagnosticului TOC, determinarea severitatea ei, la vârsta de debut, simptomele țintă tipologia și pentru a evalua eficacitatea medic și terapia anterioară tolerabilitate trebuie să aleagă între cele două dintre cele mai eficiente metode de terapie serotoninergici: clomipramină și SSRI (faza I). Clomipramină este un tratament puternic și bine testat pentru TOC, dar ISRS sunt mai sigure și mai bine tolerate de către pacienți. Utilizarea clomipramina este contraindicat la pacienții cu glaucom cu unghi îngust, hipertrofie de prostată, aritmii cardiace și fluctuațiile tonusului vascular. În cazul în care un efect pozitiv după 8-12 săptămâni de tratament în monoterapie cu același antidepresiv în același sau puțin mai mică dozah1 ar trebui să continue în continuare timp de cel puțin un an de la monitorizarea atentă și corectarea efectelor secundare.
În absența efectului, diagnosticul trebuie clarificat și sunt excluse cauzele iatrogenice ale ineficienței, dintre care principalele sunt doza insuficientă de medicament și / sau durata insuficientă a cursului terapeutic. În cazul unei adevărate ineficiențe a primului curs de SSRI sau a clomipraminei sau a dezvoltării efectelor secundare, poate fi recomandat cursul altor ISRS (Etapa II, a se vedea figura).
În acest caz, în cazul înlocuirii unui SSRI cu alte ISRS și clomipramină, efectul apare la 30-40% dintre pacienți [50, 63].
În tranziția de la clomipramină SSRI să fie atent, deoarece cele mai multe SSRI este inhibitori ai citocromului P450, în special de fluoxetina, deoarece are un timp de înjumătățire lung (aproximativ 7 zile) și inhibă izoenzima 2C19, care este fundamental în metabolismul hepatic al clomipramina.
Pentru a obține un efect mai rapid, poate fi utilizată picurarea intravenoasă a clomipraminei [4, 46]. În acest caz, ar trebui să fie organizată o monitorizare atentă a tensiunii arteriale, deoarece apare deseori colapsul ortostatic, în special în primele ore după terapia cu perfuzie.
La atingerea efectelor de tranziție la tratamentul pe termen lung cu același medicament, dar în absența efectului - la stadiul III - intensificarea acțiunii serotoninergice a medicamentelor prin adăugarea altor medicamente. În această utilizare una din două abordări diferite: îmbunătățite neurotransmisiei serotoninergice și blocada dopaminergice. Mai multe formulări diferite au dovedit a fi eficace în aderarea antidepresive serotoninergice la pacienții rezistenți la tratament [4, 54, 63]. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au fost deschise și necontrolate. Cel mai mare număr de studii clinice randomizate controlate de aplicare în cauză doze mici neuroleptice convenționale (haloperidol) [57], precum și o nouă generație de antipsihotice atipice (risperidon2 et al.), Care sunt caracterizate de semnificativ mai bine tolerat [57, 81, 87]. Eficacitatea adăugării altor medicamente pentru îmbunătățirea funcției serotoninergice este mai puțin evidentă. În special, în studii clinice randomizate, controlate plus buspirona, litiu, trazodonă, L-triptofan, fenfluramină, inozitol și beta-blocant pindolol au obținut rezultate, fie contradictorii sau negative [24, 26, 35, 54, 58, 89, 107].
În cazul obținerii efectului adăugării unui medicament care îmbunătățește funcția serotoninergică, acesta este anulat treptat și monoterapia continuă cu ISRS corespunzător.
Eficiente antidepresive serotoninergice terapie combinatie si antipsihotice atipice, continuă, de obicei, fără modificări, în special în acele cazuri în care indicațiile clinice adecvate (OCD shizoobsessivny întruchipare, ticurile combinație cu tulburare de personalitate schizotipala, schizofrenia, etc.).
Cu ineficacitatea cursului combinat de terapie ar trebui să reevalueze diagnosticul corect, pentru a verifica conformitatea cu regimul de tratament, cu excepția sochetannye tulburări mintale și comorbidități medicale, care pot interfera cu dezvoltarea efectului terapeutic (de ex, abuzul de substanțe, tulburări de personalitate, o infectie streptococica la copii, și așa mai departe. D.) , pentru a verifica posibilitatea implicării prietenilor și rudelor apropiate în ritualuri. În absența unor informații pozitive continuă la pasul algoritmului IV (a se vedea. Figura), care constă în efectuarea terapiei nemedicamentoasă (ECT, TMS). ECT este indicată în special pentru depresia severă și gândurile suicidare. În cazul în care TMS curs sau ECT este eficient, trece la terapia de întreținere pe termen lung cu antidepresive serotoninergice. Cu toate acestea, chiar dacă ineficiența lor nou curs de SSRI sau clomipramina pot fi eficiente. Se crede că ECT modifică sensibilitatea receptorilor 5HT.
În caz de eșec al tuturor acestor măsuri, aparent, ar trebui să fie diagnosticată rezistență terapeutică absolută și la etapa V, sau să efectueze noi cursuri de terapie serotoninergici, în Vol. H. Combinat cu o durată mai mare a cursului și doza maximă tolerată sau luați în considerare efectuarea neurochirurgicale corecție (capsulotomia anterioară sau cingulotomy).
perspectivă
Prognosticul bolii în studii prospective nu a fost studiată și poate varia foarte mult de la pacienți individuali. Într-una dintre cele mai mari studii (144 de pacienți cu o durată medie a bolii de 47 ani), sa demonstrat că adesea există flux episodic în primii ani (1-9 ani), care este apoi urmată de o continuă [85]. De-a lungul timpului, 39-48% dintre pacienți vine unele îmbunătățiri. Conform rezultatelor altor studii prospective durată scurtă de un an, în timpul episodic apare la 46%, și continuă la 54% dintre pacienți [82].
Cu toate că, cu o terapie adecvată, severitatea gândurilor obsesive poate scădea semnificativ, la majoritatea pacienților prognosticul nu este, în general, foarte favorabil. Boala, de regulă, are o natură cronică recurentă. Prognosticul poate fi mai favorabil dacă boala a început la o vârstă mai mică, nivelul de adaptare premorbidă a fost suficient de ridicat și simptomele bolii sunt exprimate moderat sau ușor. Cu debut precoce și prezența tulburărilor de personalitate, prognosticul se deteriorează în mod semnificativ. Infecțiile sau acțiunile ritualice, precum și atașamentul constrângerilor pronunțate și lipsa de rezistență față de ele, agravează și prognoza curentului. În mod semnificativ complicarea cursului TOC este adăugarea de depresie, care, conform unor date, este observată la aproape 80% dintre pacienți. Idea suicidară este destul de comună cu obsesiile ideorilor, dar rareori duce la sinucidere.
Farmacoterapia în ansamblu poate îmbunătăți prognosticul cursului bolii. Factorii care afectează în mod negativ efectul tratamentului includ debutul precoce al bolii, cea mai mare durata, prezența unor tulburări de personalitate și tulburări de personalitate mai ales schizotipala, o frecventa mare de exacerbări și spitalizări, prezenta depresiei comorbide severe, rezistente la terapia anterioara [7, 9, 17, 80 ].
Erori și numiri nerezonabile
• Monoterapia sau utilizarea prelungită a tranchilizantelor.
• Durata și doza insuficientă de antidepresive serotoninergice.
• Utilizați toate TCAs cu excepția clomipramina, alte antidepresive noua generatie utilizate numai în cazul defectării unui SSRI sau clomipramină și, de obicei în legătură cu acestea.
• Utilizarea antipsihoticelor clasice (tipice), cu excepția pimozidei sau, mai rar, a dozei mici de haloperidol.
• În urma unei singure tactici terapeutice (cel mai eficient este tratamentul combinat al psihofarmacoterapiei și psihoterapiei).
• Utilizarea nerezonabilă a mai multor medicamente care sporesc neurotransmisia serotoninergică (posibil dezvoltarea sindromului neurologic de serotonină).
• Reducerea timpului de întreținere duce la o exacerbare a bolii.
Prognosticul bolii se îmbunătățește cu o farmacoterapie adecvată prelungită, în combinație cu măsurile de psihoterapie și psihopedagogie, pentru a îmbunătăți nivelul de respectare a pacienților.