Complicații cu utilizarea stenturilor coronariene care eliberează sirolimus.
Hipersensibilitate locală și tromboză coronariană tardivă ca o consecință a implantării unui stent care eliberează sirolimus. Descrierea cazului de deces din cauza acestei complicații.
Metode și rezultate. Datele unui bărbat de 58 de ani care a decedat din cauza trombozei tardive a stentului după 18 luni de la instalarea a două stenturi CYPHER în timpul anginei instabile sunt prezentate. Ecografia angiografică și intravasculară la 8 luni după procedura de stent nu a evidențiat formarea neointimului, dar a fost observată o creștere (expansiune) a vasului. Autopsia a evidențiat o expansiune anevrismică a segmentului stenat al arterei cu o reacție de hipersensibilitate locală severă exprimată predominant în infiltrarea limfocitelor și eozinofilelor.
Concluzia. Profilul de eliberare [sirolimus] Stenturi cu CYPHER și prezența fragmentelor de polimer, înconjurate de celule gigant și eozinofile, sugereaza ca cauza tromboza tarziu ar putea șunt reacție la polimer. Pentru pacienții care, după instalarea stentului, vasul este dilatat, trebuie efectuată o monitorizare atentă pe termen lung. "-
Primechenie:
- Stent CYPHER - este un stent coronarian, acoperite cu un polimer subțire (copolimer de poli-n-butil-meth metacrilat și polietilen-vinil acetat) conținând sirolimus de droguri - imunosupresori, pre-alocate pentru prevenirea (descreștere) restenoză.
Un bărbat de 58 de ani cu angină instabilă în angiografia coronariană a fost găsit 95% stenoza lungime> 20 mm în proximal și părțile de mijloc ale arterei circumflexă si 70% stenozei în partea de mijloc a arterei descendente anterioare stângi. A fost inclusă în studiul E-SIRIUS și a fost randomizată la un grup de stenturi care au eliberat sirolimus. După pre-dilatarea arterelor plic balon s-au implantat cu 2 stent CYPHER consecutive suprapuse peste 1 mm una față de cealaltă. Stentul proximal a fost dilatat cu un balon.
Pacientul este evacuat fără complicații, luând ticlopidină, aspirină, simvastatină și beta-blocant. Cu toate acestea, după 3 săptămâni el sa întors cu o erupție cutanată pe trunchi, gât, glezne și încheieturi cu mâncărime. Această reacție a fost evaluată ca o reacție la ticlopidină și a fost înlocuită cu clopidogrel. Leucocitoza, eozinofilia nu a fost. Erupția a dispărut după câteva zile.
La sfârșitul celor 8 luni după stent, în conformitate cu protocolul E-SIRIUS, au fost efectuate angiografia coronariană și studiul intravascular cu ultrasunete. Nu au existat semne de restenoză în stent și proliferarea intimei. Testele de laborator, inclusiv numărul de eozinofile, s-au dovedit a fi normale. Când obsledova-NII 1 an după implantare stent la pacient nu a avut angină, iar rezultatele testului de stres, în care perfuzia miocardică a fost evaluată folosind radioizotopi, au fost negative.
La 18 luni după stent, pacientul a dezvoltat un atac de durere în epigastru și în spatele sternului, însoțit de o afecțiune sincopală. In zilele urmatoare episoade de durere toracică au fost repetate și a fost dusă la un compartiment de specialitate cu infarct diagnosticat coronară proaspăt miocardic recent pe ECG dinți Q (creatin kinază maximă troponina I și 423 U / L și 34 ng / ml, respectiv). Tratamentul include heparină, beta-blocante, aspirină, nitroglicerină intravenoasă. Simptomele nu au reluat, nu a existat febră, leucocitoză, eozinofilie. La angiogramelor 8 zile de la debutul durerii a relevat ocluzie a arterei circumflexă in fata stent proximale si progresia stenoza descendentă anterioară și a arterelor coronare drepte. Încercarea de a trece în stânga conductorul artera circumflexă eșuează, pacientul a dezvoltat hipotensiune arterială, iar apoi a existat o încetare a respirației și a circulației sângelui în timp ce continuă activitatea electrică a inimii.
Autopsia a relevat hemopericardium si ruptura a peretelui ventricular stâng într-o zonă de bazale transmural acuta si infarctul miocardic lateral. În plicul stâng al arterei coronare a fost un trombus ocluziv, care a început la intrarea în stentul proximal. Acest tromb a suprapus parțial lumenul și stentul distal. Peretele arterelor stented a fost anevrizmatichno expandat și conțin răspândirea infiltratelor inflamatorii, surprinde intimei, adventicea și mediyu și a constat din limfocite, celule plasmatice, macrofage și eozinofile. suprafața proximală a stentului cu care se confruntă lumenului vasului a fost înconjurat de un trombus fibrină bogat cu celule musculare netede rare, în timp ce stentul distal acoperit infiltrat inflamator comun, constând în principal din limfocite si eozinofile cu celule gigant individuale.
Suprafețele stenturilor cu care se confruntă peretele vasului nu au aderat la acestea în locuri și stentul a fost separat de placa de bază și de peretele arterei printr-un strat gros de cheag de fibrină. În porțiunea proximală a arterei stente, a existat o reacție de celule gigant care înconjura mai multe fragmente de polimer care au fost separate de unitățile de stent.
Diferitele tipuri de colorare au evidențiat infiltrarea limfocitelor T cu limfocite B împrăștiate între ele și cu macrofagele mai puțin numeroase. În plus, a fost găsită infiltrarea largă a eozinofilelor, exprimată în special în adventitia, media și intima în jurul legăturilor stentului distal. Nu s-au identificat bacterii sau ciuperci. În general, modificările patologice detectate au corespuns imaginii unei reacții de hipersensibilitate localizată.
Din discuție.
Reacția alergică găsită în cazul prezentat a fost diferită de reacțiile generalizate de hipersensibilitate descrise în scrisoarea APPL de mai sus cu o imagine clinică vii. Ea a fost localizată în segmentul stenat al arterei și sa dezvoltat deja când eliberarea sirolimusului din stent a încetat complet. Stimularea antigenică, evident, a fost un polimer care a promovat activarea limfocitelor T. Acestea din urmă, care secretă interleukinele 4 și 13, au provocat apariția unei reacții alergice cu infiltrație eozinofilică.
Reacții inflamatorii peretelui arterial arterelor de porcine au fost observate în laborator R.Virmani aproximativ 10-20% Stenturi Cypher după șederea lor în vasul timp de 28 și 90 de zile. Mai mult, spre deosebire de Stenturi din otel inoxidabil, inflamatie in jurul care a fost mai pronunțată după 28 de zile, răspunsul inflamator la Stenturi cu polimeri a fost mai mare după 90 de zile, însoțite de o îngroșare marcată a neointima și adesea - tromboză.
Reacția arterei la stent a fost evidentă deja în examinarea pacientului la 8 luni după implantare, când ultrasunetele intravasculare au relevat o extensie semnificativă și o remodelare pozitivă a vasului. Apoi, între 8 și 18 luni, artera a continuat să se extindă progresiv până la formarea unui anevrism. În ultimele 10 luni de viață, peretele stentului "a rămas" în spatele "peretelui arterei. Acest fenomen este relativ frecvent observat când se utilizează stenturi CYPHER. Se presupune că se datorează unei creșteri locale a remodelarii membranei elastice exterioare a vasului.
Mecanismul exact al formării tardive a unui interval între structurile stentului și peretele arterei și apariția trombozei în cazul de față nu sunt cunoscute. Cauza probabilă a fost distrugerea inflamatorie a mediei cu expansiunea arterei și acumularea ulterioară a fibrinei între stent și placa aterosclerotică. Observația de mai sus presupune existența unei interdependente între fixarea incompletă a stentului și peretele arterei, inflamația și tromboza.