Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia. NN Blokhin RAMS
Informații generale despre anatomie
Canalele biliare intrahepatice sunt localizate în țesutul hepatic. Printre acestea se numără canalele biliare și conductele biliare interlobulare. Canalele biliare, formate din capilarele biliare, sunt situate de-a lungul periferiei lobulilor hepatice. Canalele biliare devin conducte biliare interlobulare; acesta din urmă curge în canalele hepatice stângi și drepte. Mai mult, bilele intră în conducta hepatică comună. Apoi, ultima și, de asemenea, conducta chistică, care trece de la vezica biliară, mergeți la holedoh (conductă biliară comună). Modul de bilă în ampulă hepatică-pancreatică - diverticulul Fatea, la intersecția coledocului și a ductului pancreasului, este completat.
Canalele biliare intrahepatice sunt localizate în țesutul hepatic. Printre acestea se numără canalele biliare și conductele biliare interlobulare. Canalele biliare, formate din capilarele biliare, sunt situate de-a lungul periferiei lobulilor hepatice. Canalele biliare devin conducte biliare interlobulare; acesta din urmă curge în canalele hepatice stângi și drepte. Mai mult, bilele intră în conducta hepatică comună. Apoi ultima și, de asemenea, conducta chistică, care trece de la vezica biliară, mergeți la holedoh (conductă biliară comună). Modul de bilă în ampulă hepatică-pancreatică - diverticulul Fatea, la intersecția coledocului și a ductului pancreasului, este completat.
Cancerul cholangiocelular al canalelor biliare
În Rusia, nu există date statistice privind cancerul de cale biliară colangiocelulară (HCPI). În registrele spitalicești este de 7-8% din neoplasmele maligne ale zonei periampulante [1]. Conform datelor internaționale, incidența tumorilor biliari variază de la 2 la 8/100000 [2]
boli de fond suplimentare anterioare dezvoltării HTSRZHP, importante sunt colangita sclerozantă primară, dilatarea înnăscute intra- sau extrahepatice canalelor biliare, de obicei, în comun de canal biliar (boala Caroli) [3,4].
Cancerul conductelor biliare intrahepatice este asociat cu invazia cronică heminatică. Este o clasă de trematode, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis și Opisthorchis felineus. Primii doi paraziți sunt obișnuiți în Asia de Sud, Thailanda, China și alte țări. Cel de-al treilea parazit - pisica de găină este comună în nordul regiunii Tyumen (în orașele Tobolsk, Khanty-Mansiysk, Salekhard) și în zonele adiacente. În focarele endemice, incidența carcinomului cholangiocelular depășește 80/10000 [1,5].
Înseamnă riscul ereditar de HSCI: dacă familia avea pacienți cu tumori ale sistemului biliar, riscul de aceeași boală la rudele de gradul I depășește riscul pentru familiile sănătoase de 14 ori [6].
Holzinger și colab. luați în considerare patru faze ale patogenezei carcinogenezei biliare:
Faza I - o inflamație cronică cauzată de anomalii anatomice, colangită sclerozantă, boli autoimune, paraziți, agenți cancerigeni.
Faza II - tulburări genotoxice, care duc la afectarea și mutațiile ADN-ului.
Faza III - dereglementarea mecanismelor reparatorii ale ADN-ului și apoptozei, care permite supraviețuirea celulelor mutante.
Faza IV - evoluția morfologică suplimentară a celulelor premaligne în colangiocarcinom [7].
Singurul mod radical de a trata cancerul canalelor distal extrahepatice este rezecția pancreatoduodenală. Este posibil în 2/3 dintre pacienți. Rezultatele acestei operații sunt mai bune decât în cazul cancerului pancreatic (o mai mare resectabilitate, mai puține modificări ale tumorii de-a lungul marginilor inciziei, mai puțină implicare a ganglionilor limfatici regionali) [8].
Obiectivele intervențiilor chirurgicale asupra canalelor biliare proximale sunt eradicarea tumorii și stabilirea unui debit adecvat de bilă. Astfel, rezecțiile radicale ale ficatului (lobectomia sau îndepărtarea mai multor segmente) pot fi radicale. Operațiile sunt fezabile în 40% din cazuri, mortalitatea postoperatorie fiind de 8%, supraviețuirea mediană variază de la 18 la 23 de luni [9, 10].
În cazuri rare, cu HSCI proximal, se efectuează hepatectomie cu transplant hepatic. Rata de supraviețuire de cinci ani este de 12,5% [11].
Datorită diagnosticului tardiv, pacienții cu cancer intrahepatic cholangiocelular sunt rareori operați. Radiografiile hepatice radiculare se efectuează numai în primele etape [12].
Hepatectomia, urmată de transplantul hepatic cu HCRV intrahepatic, are ca rezultat supraviețuirea de 17 ani de 5 ani [13].
În ceea ce operațiile zhelezherekonstrativnyh efectuat hepatitisunostomy sau choledochoejunostomii. Majoritatea chirurgilor consideră că intervenția chirurgicală radicală pentru cancerul ductului biliar la pacienții icterici ar trebui să fie precedată de manipulări cu divizarea bilelor [14].
Printre medicamentele chimioterapeutice. atunci când este testat HTSRZHP - fluorouracil, mitomicina, epirubicina, doxorubicin, cisplatin, paclitaxel, gemcitabină, capecitabină, UFT, S-1. Medicamentele au fost utilizate în combinații, moduri mono, în combinație cu radioterapia. Cel mai studiat este fluorouracil. Fluorouracilul în regimul injecțiilor cu jet provoacă 11,4% din efectele parțiale [15].
Combinația de fluorouracil cu carmustină sau streptozotocină nu a depășit valorile unei singure monoterapii [16].
Rezultate expresive când se combină doze mari de fluorouracil cu leucovorină. S-au utilizat perfuzii saptamanale de 24 de ore, efectul imediat fiind inregistrat la o treime din pacienti, stabilizare - la 39% dintre pacienti [17].
Combinația de fluorouracil cu a-interferon a fost, de asemenea, studiată în HCPI - efectul a fost înregistrat la mai mult de o treime din pacienți [18].
Combinația dintre FU + DDP ± EPI a fost eficientă la 2 componente în 24% și la 3 preparate - la 33%. O treime dintre pacienți au raportat o stabilizare [19].
O combinație tri-componentă de fluorouracil cu leucovorină și carboplatină a condus la o îmbunătățire clinică în 49% din cazuri, efectul imediat fiind înregistrat în 21% din cazuri [20].
Mitomicina în monoterapie este eficace în 22,2% din cazuri [21].
Combinația de fluorouracil, mitomicină și doxorubicină s-a dovedit a fi foarte eficientă (deși, pe o bază clinică mică). Efectul a fost atins la 31% dintre pacienți și la stabilizare pentru mai mult de 3 luni - la 51% dintre pacienți [22].
Gemcitabina în regimul de monoterapie prezintă, de asemenea, activitate în această formă de cancer. Mai mult, ameliorarea obiectivă a fost însoțită de un efect subiectiv pronunțat [23].
Combinația dintre fluorouracil și gemcitabină a fost eficace la 43% dintre pacienți [24].
Cu combinația de fluorouracil cu leucovorină, mitomicină și gemcitabină, efectul a fost observat în 25% din cazuri, iar stabilizarea mai mult de 6 luni cu 30% mai mult. Efectul subiectiv a fost foarte expresiv [25].
La testarea noilor medicamente, sa atras atenția asupra lucrării lui Jones et al. care a remarcat o stabilizare pe termen lung a stării pacienților inoperabili cu HCCI după administrarea de paclitaxel în regimul de monoterapie [26].
Intrarea în sânge a conductelor biliare este efectuată prin sistemul arterial hepatic. Sa încercat administrarea intraarterială a mitomicinei și fluorouracilului. Efectul a fost înregistrat la 60% dintre pacienți, supraviețuirea mediană fiind mai mică de un an [27].
Printre noile medicamente au demonstrat activitate în monoterapie cu capecitabină (16% efect, timpul pana la progresia bolii 7 luni, rata de supraviețuire de un an - 70%), modulatorii fluorouracil - UFT, S-1, eniuratsil.
Este cunoscută experiența de chemoradioterapie a HCPC inoperabilă. Atunci când se combină iradiere intraluminal (20 Gy) c iradiere exterioară (48,5 Gy) și continuă de perfuzie fluorouracil timpul median până la progresie a fost de observații în Desai et al. 16,3 luni, iar supraviețuirea mediană a fost de 25,8 luni [28].
Există o anumită tendință de a îmbunătăți rezultatele tratamentului cu HCPV în lume. În Europa în 1978-80. 1 an a experimentat 20% dintre pacienți, în 1987-89. - 29%, respectiv 5 ani în acești ani 11 și 14% [29].
Cancerul vezicii biliare
În Rusia, cancerul vezicii biliare (RZHP) este înregistrat anual la 2.800 de pacienți [30]. FGP ocupă locul cinci în mortalitate din tumorile sistemului digestiv, este înregistrat în 6 și 7 decenii de viață (vârsta medie 73 ani), de 2 ori mai frecvent la femei [31].
Factorii predispozanți ai RZHP includ boala biliară, calcificarea pereților vezicii biliare, anomaliile ductului biliar, obezitatea. Dependența liniară a greutății corporale excesive și a riscului apariției FGP a fost confirmată în studiile epidemiologice [32].
PCI se referă la tumorile de diseminare rapidă și rapidă. Există 4 moduri de generalizare a celulelor tumorale.
- Invazia directă a organelor adiacente, în special pe ficat (segmente IV și V). Peretele subțire al vezicii biliare (un strat muscular) contribuie la ușurarea invaziei.
- Metastazele limfogene și hematogene încep cu penetrarea stratului muscular, unde tumora contactează numeroase vase limfatice și sanguine. La autopsie, metastazele limfogene sunt detectate la 94%, iar metastazele hematogene apar în 65% din cazuri.
- Al patrulea mod de metastazare este peritoneal.
Cifrele de registre ale populației și spital din supraviețuirea totală a pacienților RZHP extrem de nefavorabilă:. Rata de supraviețuire la 5 ani - 5%, timpul de supraviețuire mediana - 5-8 luni [33]
Strategia chirurgicală depinde de stadiul DCA. Timp de 5 ani, pacienții din stadiul I supraviețuiesc în proporție de 85-100%. O operație adecvată este considerată colecistectomie standard [34].
La T2, poate fi de asemenea efectuată o simplă colecistectomie, rezultatele de 5 ani - 40,5%. Există obiecții la implementarea operației în această cantitate, deoarece la T2, metastazele sunt adesea găsite în ganglionii limfatici regionali și în metastaze peritoneale de 12%. Eficacitatea colecistectomiei avansate în stadiul II ajunge la 80-90% [35]. Colecistectomia extinsă include o rezecție în formă de pană a patului vezicii biliare și a ganglionilor limfatici regionali din ligamentul hepatoduodenal. În cazul în care conductele biliare sunt îndepărtate, se efectuează yunoanastomoza hepatitei.
În stadiul III al FGP, operația standard este o colecistectomie extinsă, 44% dintre pacienți supraviețuiesc timp de 5 ani [36].
Există susținători ai extinderii disecția ganglionilor limfatici (inclusiv retropankreaticheskie și aortocaval), dar în același timp, în plus față de colecistectomia, trebuie pankreatikoduodenalnuyu rezecție [37].
În legătură cu dezvoltarea tehnologiei indepartarea endoscopica a vezicii biliare pentru diferite indicații, o nouă problemă re-rezectie în ecranul lărgită este detectată prin dovezi histologice ale serosa invaziei sau organelor adiacente [38].
Din cauza raritatii relative a studiilor randomizate RZHP cu scopul de a evalua rolul de chimioterapie adjuvantă și radioterapie, după o intervenție chirurgicală nu este realizată. Există studii pilot pe un număr mic de pacienți. Rezultă rezultate negative în toate grupurile.
Chimioterapia RZHP inoperabilă nu este foarte reușită. Mitomicină inoperantă cu administrare intravenoasă. În același timp, cu administrarea intraarterială a acestui antibiotic, a fost posibilă creșterea ratei medii de supraviețuire de la 5 la 14 luni, cu un efect direct înregistrat la 48% dintre pacienți [39].
Rezultate bune bune au fost obținute într-o serie de studii:
- o combinație de fluorouracil, leucovorin, hidroxiuree a condus la un efect parțial în 30% din cazuri, durata medie a efectului în acest caz a fost de 6,5 luni, iar supravietuirea mediana - 8 luni [40];
- Combinația dintre mitomicină și fluorouracil a determinat un efect direct în 47% dintre pacienții cu RVF [21];
- pe un mic grup de pacienti RZHP prin combinarea fluorouracil, doxorubicină și carmustină atins un efect foarte expresiv (42,8% din cazuri) [41].
Cancerul papilei lui Faterov
Papilei Vater este situat la granița dintre treimi mijloc și inferioară a părții descendente a duodenului (pe peretele posteromedial). Înălțimea sa este variată la un maxim de 2 cm. Gura are 2-4 mm deasupra mamelonului, unde deschiderea fuzionează cu canalului biliar comun și Virsungov conductă. Uneori aceste canale se deschid separat. La o distanță de 3 cm în o treime din cazuri există un mamelon mic al duodenului (santorionium) [42].
Cancerul papilei Vater (SFR) apare din epiteliul columnar al ultimului centimetru al canalului biliar comun în cazul în care acesta trece prin peretele duodenului. Aceasta este cea mai frecventă variantă a RAF [43].
RAF este considerată cea mai dură tumoră a zonei pancreato-biliară. Motivul pentru aceasta este devreme diagnostic: chiar foarte mici tumori papilei Vater duce la comprimarea pancreatobiliary, a cărei expresie este în curând viitoare icterul [44].
Metastazele în ganglionii limfatici regionali apar de obicei cu o tumoare primară mai mare de 2,5 cm. Principala metodă de tratament este RFS chirurgical. Bloc rezecat stomac, duoden, jejun segment, vezică biliară, porțiunea distală a coledociană, capului și gâtului pancreasului, ganglionilor limfatici regionali [45].
În prima etapă, 5 ani supraviețuiesc 76%, în etapele II și III - 17% [46].
Pentru tumorile mici sau pentru pacienții defavorizați somatic, se efectuează operații precum rezecția fiolei. În studiile citate, vârsta medie a pacienților a fost de 72 de ani, mortalitatea postoperatorie 9%, 5 ani 43% au supraviețuit [47].
Rata de recurență după radioterapie adjuvant (50 Gy) și infuzie fluorouracil în primele 3 zile și ultimele 3 zile de radioterapie (500 mg / m2 pe zi) a scăzut semnificativ speranța de viață nu a crescut [49].
Din cauza rarității acestei forme de cancer, oncologii nu au o mare experiență în chimioterapie. Este cunoscut faptul că 15% din efective mitomicina C, o combinație de fluorouracil, ifosfamida și mitomicina - 25%, o combinație de fluorouracil și cisplatină - 31% [50].
1. Singura modalitate radicală de a trata cancerul canalelor distal extrahepatice este rezecția pancreatoduodenală; intervenția chirurgicală radicală pentru cancerul biliar proximal este o rezecție a ficatului (lobectomie sau îndepărtarea mai multor segmente); cu cancer hepatic cholangiocelular, rezecțiile radicale sunt posibile numai cu tumori mici.
2. Eficace în cancerul biliar în secolul al IV-lea. Acestea sunt: infuzie fluorouracil și leucovorin (un răspuns parțial la 39%), combinația de leucovorin, fluorouracil și carboplatină (efect in 49% din cazuri), o combinație de fluorouracil și gemcitabină (efect in 43% din cazuri), fluorouracil infuzie intraarterială și mitomicina (efect 60% din cazuri).
3. Operațiunile optime cu cancer al vezicii biliare (T1 -T2) este considerat colecistectomia simplu la articolul III. - colecistectomia prelungit (vezica biliară îndepărtată cu excepția ganglionilor limfatici pat hepatoduodenal ligament rezectia veziculei biliare, cailor biliare daca eliminate, gepatikoeyunoanastomoz construite).
4. Chimioterapia pentru cancerul diseminat al vezicii biliare nu are mare succes. remisiune parțială poate fi cauzată de combinații de fluorouracil și leucovorin, hidroxiuree (30%), mitomicina și fluorouracil (47%), fluorouracil, doxorubicină și carmustină (în 43% din cazuri).
5. Principala metodă de tratament a papilei Fater este rezecția pancreatoduodenală.
6. Chimioterapia cancerului papilei Vater cu puțin succes, sunt considerate combinație eficientă de fluorouracil, mitomicina și ifosfamida (25%), fluorouracil și cisplatină (31%).
12. Când M.F. Jan Y.Y. Wang C.S. et.al. Cane. 1989; 64: 2226.
15. Davis H.L.J. Ramirez G. Ansfield E.J. Cane. 1974; 33 (1): 193.
16. Falkson G. MacIntyre J.M. Moertel C.G. Cane. 1984; 54 (6): 965.
21. Crooke S.T. Bradner W. Canc.Treat.Rev. 1976 3: 131.
22. Harvey J.H. Smith F.P. Schein P.S. J.Clin.Oncol. 1984; 2: 1245.
27. Reed M.L. Vaitkevicius V.K. Al-Sarraf M. și colab. Cane. 1981; 47: 402.
44. Dawsop P.J. Connolly M.M. Ann.Surg. 1989; 210: 73.
46. Barton R.M. Copeland E.M.III Surg.Gyn.Obst. 1983; 156: 297.
47. Sellner F. Jelinek R. Chir. 1984, 55: 809.