Hirsutismul este o problemă clinică comună și se caracterizează prin creșterea excesivă a părului terminal în zone dependente de androgen. Deși hirsutismul este adesea văzut ca o problemă estetică, acesta poate fi un simptom al bolilor asociate producției excesive sau a activității androgenelor. Articolul evidențiază etiologia, patogeneza, clinica hirsutismului, discută aspectele legate de diagnostic și terapie.
Cuvinte cheie: hirsutism, femei, hiperandrogie.
Hirsutism: patogeneză, prezentare clinică, diagnostic, tratament
E.E. Grodnitskaya, M.A. Kurtser
Centrul de Planificare și Reproducere a Familiei, Departamentul de Sănătate din Moscova
Cuvinte cheie: hirsutism, femei, hiperandrogenism.
Hirsutismul este caracterizată prin creșterea excesivă a părului terminale în zonele dependente de androgeni si apare la 5-15% dintre femei [8]. Deși hirsutismul adesea văzută ca o problemă estetică, acesta poate fi un simptom al bolii asociate cu activitatea de producție sau de androgeni excesive, precum și un predictor de proastă calitate a vieții femeilor care suferă de aceste boli [3]. Deși nu toate femeile cu hiperandrogenă detectate hirsutism, in 80-90% dintre pacienți diagnosticați boală girsutnyh incluse în sindromul hiperandrogenismul, cum ar fi sindromul ovarului polichistic (PCOS), nonclassic hiperplazie suprarenală congenitală (VDKN), sindromul HAIRAN ( giperandrogenemiya, rezistența la insulină, acanthosis nigricans), tumora androgen [2]. Cu toate acestea hirsutism pot dezvolta în absența hyperandrogenemia ( "hirsutism idiopatică") [1]. Hirsutismul se distinge de hipertricoza, care se caracterizează printr-o creștere excesivă a părului, zonele dependente de androgeni nu limitate (giperandrogenemiya nu este cauza, deși poate spori) [5].
Pe corpul uman există aproximativ 50 de milioane de foliculi de păr, dintre care 100-150 de mii sunt pe cap, iar restul - pe față și pe corp. Foliculii de păr sunt privați doar de picioare, palme și buze. La om, trei tipuri de acoperire a părului sunt distinse din punct de vedere structural. Părul embrionar (lanugo) - moale, subțire, acoperă dens corpul fătului și dispare în lunile 1-4 din viața copilului. Părul de păr este, de asemenea, moale și subțire, de obicei nu depășește 2 mm lungime și 0,03 mm grosime, conține pigment puțin sau nu și acoperă cea mai mare parte a corpului. Terminalul este lung, pigmentat, dens, formează sprâncene și gene, acoperă capul, axile, organele genitale externe, cea mai mare parte a corpului și a feței la bărbați. Arborele de păr al terminalului este alcătuit dintr-un strat corticos gros (exterior) și un nucleu slab exprimat (stratul medulla situat în interior). Pushkin și lanugo nu conțin stratul medulla [1].
Fiecare folicul de păr, de la formarea acestuia, suferă cicluri repetate de creștere și odihnă activă: anagen (faza de creștere a părului), catagen (fază de tranziție), telogen (faza de odihnă). Durata fazei de creștere a părului depinde de locația lor: pentru părul scalpului, durează 2-6 ani, în timp ce pentru părul pielii corpului - de la 3-6 luni. Durata fazelor catagen și telogen este aceeași și este de 2-3 săptămâni și, respectiv, de 3-4 luni. Sexul steroizi, precum și alți factori pot afecta direct sau indirect papilele dermei și pot regla creșterea părului. Androgenii sunt regulatorii cei mai importanți care determină tipul și distribuția creșterii părului pe corp. Sub influența lor, foliculii de păr din părul de păr din anumite zone ale pielii corpului pot începe să ducă la creșterea părului terminal. În plus, androgenii prelungesc faza anagenă a părului și îl scurtează pentru părul scalpului [1].
Cea mai mare parte a testosteronului total circulant în sânge formează o puternică afinitate puternică legată de globulina care leagă steroizii sexuali (SSSG). Testosteronul care circulă în formă liberă și testosteronul, care formează o legătură ușor de disociat cu albumina, formează testosteron biodisponibil. Astfel, GSSG circulant este capabil să moduleze biodisponibilitatea testosteronului și să determine manifestarea clinică a unui exces de androgeni. Estrogenii și hormonii tiroidieni măresc producția de HSG în ficat, în timp ce testosteronul și insulina o reduc [6].
manifestare clinică a hirsutismului este definită prin prezența androgenchuvstvitelnyh foliculi de par, al căror număr este determinat genetic, aproximativ la fel la bărbați și femei variază în funcție de etnie. Sensibilitatea pielii la derivați androgeni cauzată nu numai de prezența receptorilor androgeni, dar, de asemenea, activitatea enzimei 5a-reductaza care asigură conversia periferică a testosteronului la metabolitul său mai activ, dihidrotestosteron [1]. receptor androgenic este un receptor nuclear care poate stimula transcriere androgenreguliruemyh gene care interactioneaza cu ele testosteron sau dihidrotestosteron. Sensibilitatea sa la androgeni poate fi determinată genetic și depinde de zona lungimea vysokopolimorfnoy constând dintr-un număr diferit de repetiții CAG trinucleotidice în exonul 1. Mai multe studii au arătat că scurtarea lungimii sale este asociată cu hirsutismul. Activitatea 5a-reductaza crește atunci când este expus la factorii de creștere și de androgeni, in timp ce estradiol si progesteron poate inhiba pielea în regiunea pubiană și organele genitale [1].
Hiperprolactinemia este asociat cu hirsutism, dar în unele femei cu sindrom observat o creștere moderată a nivelurilor de prolactină. Se presupune că prolactina poate crește producția de androgeni suprarenali prin inhibarea activității dehidrogenazei 3p-hidroxisteroid, precum și direct afectează foliculii datorită prezenței în ei a receptorilor săi [6].
Hirsutismul se poate dezvolta, de asemenea, la femeile cu hipotiroidism datorită scăderii nivelului SSSG, ale cărui produse sunt stimulate de ficat cu hormoni tiroidieni. În plus, hipotiroidismul este adesea însoțit de hiperprolactinemie, care, așa cum sa descris mai sus, contribuie, de asemenea, la dezvoltarea hirsutismului [6].
Hipercorticismului este o cauza rara hirsutism: în cazul în care acesta este asociat cu o creștere a sintezei de androgeni adrenal, care pot fi observate în carcinomul suprarenală; precum supraproducția de hormon adrenocorticotrop (ACTH) - ACTH-dependent sindromul formă (boala Cushing, sindromul de ACTH ectopic productia rareori ectopică a hormonului de eliberare a corticotropinei) [6].
O alta cauza rara de hirsutism este acromegaliei. hormon de creștere poate promova creșterea părului datorită unui efect direct asupra complex pilosebotseyny, precum și prin reglarea producției de factor de creștere asemănător insulinei, care a fost demonstrat în studiile in vitro, poate creste activitatea 5a-reductaza [6].
Pacienții care iau anumite medicamente, cum ar fi steroizi anabolizanți și contraceptive orale combinate (COC) conțin progestativi cu activitate androgenica (levonorgestrel), poate conduce la hirsutism.
O metodă de estimare în prezent, hirsutismul comună bazată pe o modificare a metodei descrisă inițial Ferrimanom și Gollveem în 1961 prin metoda este o evaluare de 4 puncte de creștere a părului în zonele dependente de androgeni 9 (buza superioară, bărbie, piept, superior și abdomenul inferior și partea din spate, umeri și șolduri). Evaluat la 0 puncte în același timp, caracterizată prin lipsa de creștere a părului terminalului în zona de încercare; scorul este 1 punct - numărul lor minim; 2 puncte - cantitatea de par mai mult decât minimul, dar mai mică decât cantitatea de păr la bărbați; 3 puncte - cantitatea de păr care este caracteristică bărbaților care nu au o creștere a părului exprimată; 4 puncte - păr, caracteristic pentru bărbați. De asemenea, a furnizat o serie de alte tehnici bazate pe vizual hirsutismului metoda de evaluare, care, cu toate acestea, nu sunt utilizate pe scară largă. Dezavantajul vizual metode de evaluare a hirsutismului este natura lor subiectivă, astfel încât acestea să arate variabilitate considerabilă în estimările diferitelor cercetători, precum și în estimările cercetătorilor, luate la momente diferite. In cele mai multe populații, evaluarea> 6-8 grade pe o scală Ferriman-Gollveya caracterizează hirsutism, cu excepția rasei mongoloid, în care reprezentanții scor> 2 puncte indică prezența. [8]
metabolit periferic activ al testosteronului la dihidrotestosteron se produce intracelular, are un timp de înjumătățire scurt și definiția sa în sângele periferic uninformative. Cu toate acestea 3a-androstandiol glucuronid - conjugat glucuronid 3a-androstandiol (principalul metabolit dihidrotestosteronul) are un timp de înjumătățire semnificativ mai lung și este prezent în ser în cantități suficiente pentru măsurători de rutină. Cu toate acestea, nivelul 3a-androstandiol glucuronidul nu indică sursa de exces de androgeni, nu prezice eficacitatea tratamentului, iar la 20% dintre femeile cu hirsutism idiopatic nivelul său este într-un interval de referință, după determinarea de rutină a nivelului său nu poate fi recomandată pentru diagnosticarea hirsutismului [1].
Endocrinology Societatea nu recomandă pentru a determina nivelurile de androgeni în formă ușoară a hirsutismului izolate (8-15 puncte pe o scală Ferriman-Gollveya) datorită faptului că probabilitatea de a avea boala, ceea ce ar necesita o schimbare în tacticile propuse ale pacientului este extrem de scăzută [5]. Cu toate acestea, nu toți oamenii de știință sunt de acord cu aceste recomandări, datorită faptului că nu există nici o corelație între severitatea nivelurilor hirsutism și androgeni în sânge. [4]
Conform recomandărilor Societății endocrinologice, tratamentul hirsutismului este prescris în cazurile de importanță pentru pacient. Este posibil să se utilizeze două metode de efect terapeutic: cosmetic, care include depilarea și efectele topice ale medicamentelor și terapia sistemică de medicamente. În practica clinică, o combinație a acestor metode este adesea folosită. Societatea endocrinologică recomandă folosirea COC, precum și a androgenelor la majoritatea pacienților, pentru tratamentul hirsutismului semnificativ. În acest caz, antiandrogenii nu trebuie administrați femeilor fertile până când nu se utilizează contracepție sigură datorită potențialului teratogen al acestor medicamente. Având în vedere că ciclul de creștere a părului durează aproximativ 6 luni, această perioadă este minimă pentru evaluarea eficacității terapiei cu hirsutism. În caz de ineficiență a monoterapiei cu COC după 6 luni de la debut, este posibilă utilizarea suplimentară a antiandrogenului [5].
COC reduc producția ovariană de androgeni datorită suprimării producției de hormoni luteinizanți. In plus, aceste medicamente cresc producția de ficat SHBG, reduce productia de androgeni de glandele suprarenale, inhibă legarea androgenilor la receptorii lor. Majoritatea progestinelor care alcătuiesc COC sunt derivați de testosteron și au o activitate androgenică. Unele progestine, inclusiv acetatul de cyproteron și drospirenona, nu sunt derivați ai testosteronului și acționează ca antagoniști ai receptorilor androgeni. Care drospirenona are o activitate antiandrogenică mai puțin pronunțată (echivalent cu 3 mg de drospirenona este de 1 mg acetat de ciproteron) [5].
Antiandrogenii utilizați pentru a trata hirsutismul includ acetat de cyproteron, spironolactonă, finasteridă, flutamidă. Acetat de cicloheteron inhibă receptorii androgenici și, într-o măsură mai mică, activitatea 5a-reductazei. Medicamentul poate fi administrat într-o doză zilnică de 2 mg COC compoziție care conține 35 mg de etinil estradiol, precum și doze mai mari (10-100 mg) în modul ciclu invers (de la 5 până la a 15-a zi a ciclului) în timpul tratamentului cu estrogen 20 -50 mg / zi de la a cincea la a 25-a zi a ciclului sau de COC. Spironolactona este un antagonist de aldosteron asigură o inhibare dependentă de doză a activității receptorilor androgeni și inhibitor 5a-reductazei și este utilizat pentru tratarea hirsutism într-o doză zilnică de 100-200 mg (în două etape). Monoterapia cu spironolactonă poate fi însoțită de tulburări ale ciclului menstrual. Finasterida inhibă activitatea 5a-reductazei și se utilizează în terapia hirsutismului în doze zilnice de 2,5-5 mg. Flutamide este un antiandrogen „pură“ și oferă o inhibare dependentă de doză a receptorilor androgeni, este eficient împotriva hirsutism în doze zilnice de 250-500 mg. Din cauza hepatotoxicității sale Endocrinologie Societatea recomanda flutamida ca terapie de linia întâi și doza zilnică eficientă minimă de [5] este recomandată în cazul de destinație.
Glucocorticoizii sunt folosite pentru tratarea hirsutismului datorită capacității lor de a reduce productia de androgeni suprarenale prin suprimarea secreției de ACTH. Cu toate acestea, glucocorticoizii dy semnificativ semnificativ mai puțin eficace în tratamentul hirsutismului comparativ cu antiandrogeni, inclusiv la femeile cu formă VDKN neclasice. În plus, chiar și dozele mici de glucocorticoizi pot suprima răspunsul suprarenalian la stres [6]. Endocrinologie Societatea recomandă utilizarea glucocorticoizilor și tratamentul hirsutismului numai în forma VDKN neclasice în caz de eșec al COC sau un anti-androgen, efectele secundare ale trecutului sau planificarea unei sarcini. [5]
Analogi gonadotropinrilizing hormonului datorită unei scăderi a secreției de gonadotropine (așa-numita „castrare medicală“) inhibă producerea ovariana de androgeni si sunt folosite pentru a trata hirsutism. Cu toate acestea, aceste medicamente sunt scumpe, nu afectează producția de androgeni suprarenali și pot necesita terapie cu estrogen pentru a preveni pierderea osoasă. Endocrinologie Societatea recomanda utilizarea acestor medicamente numai la pacienții cu hiperandrogenismul ovarian avansat, cum ar fi tekomatoze stromală [5].
Insulinsensitayzery cum ar fi metformin și tiazolidindionele cresc sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină, reduce nivelul de androgeni circulant prin reducerea nivelurilor de insulină și, eventual, din cauza unei acțiuni directe asupra steroidogenezei. Sensibilizatorii de insulină scad semnificativ creșterea părului în zonele dependente de androgen, dar sunt mai puțin eficiente decât anti-androgenii și nu sunt recomandate de Societatea endocrinologică pentru tratamentul hirsutismului [5].
Procedurile cosmetice de tratament pot fi utilizate cu hirsutism moderat sau ca o completare la farmacoterapie. Metodele mecanice includ fotoepilarea și electroliza, a căror acțiune are drept scop deteriorarea foliculului pilos. Pentru medicamentele care au un efect local, este eflornithina. Endocrinologie Societatea recomanda pentru pacienti, dând preferință la metode cosmetice Fotoepilație, în timp ce pentru realizarea mai rapidă a efectului său poate fi combinat cu terapia eflornithine locală. Se recomandă pacienților cu hiperandrogenemie să combine metodele cosmetice cu terapia sistemică de medicamente [5].