In ciuda progreselor medicinei moderne și apariția unor noi antimicrobiene eficiente (ABP), pneumonia este o boala foarte frecvente și pune viața în pericol. În structura mortalității, pneumonia se află pe primul loc printre toate bolile infecțioase și se situează pe locul 6 printre toate cauzele de deces [13]. Această situație ne face să optimizăm constant tactica pneumoniei.
Până de curând, clasificarea etiologică a pneumoniei a fost acceptată în general. Cu toate acestea, în practica clinică, această clasificare a fost malovostrebovannoy din cauza lipsei de informații și conținut termen lung de diagnostic microbiologic pentru a incepe tratamentul, cât mai curând posibil, dacă este necesar.
În acest sens, clasificarea clinică modernă distinge [7] în funcție de condițiile de origine a celor două forme clinice principale:
- pneumonia comunitară (EP);
- spital (nosocomiale), pneumonie (conform acestei definiții pneumonie toamna, care a dezvoltat în pacient într-un spital nu mai devreme de 48 de ore de la internare sau ambulatoriu pentru o perioadă de incubare după externare).
În funcție de starea pacientului, există opțiuni suplimentare:
- pneumonie la persoanele cu stări de imunodeficiență;
- pneumonie datorită aspirației conținutului de stomac (pneumonie de aspirație).
Pe natura pneumonie de aspirație este necesar să se gândească în acele cazuri în care pacientul a tulburare de inghitire, cum ar fi tulburări cerebrovasculare, boli mentale, precum și la pacienții care au avut episoade de tulburări de conștiință și vărsături (de exemplu, pacienți alcoolici).
Această diferențiere a pneumoniei este convenabil din punct de vedere al unei practici de rutină, deoarece contul corect al acestor factori face posibilă, pentru a evita posibilele erori în terapia antibacteriană empirica (ABT) și afectează calendarul ajutoarelor. Utilizarea antibioticelor în primele ore de la debutul bolii, reduce semnificativ riscul de complicații și de a optimiza prognosticul de pneumonie.
Datorită faptului că, în practică, dominată de PE (prevalența de 5-8% din populația adultă în Federația Rusă) [3], în continuare vom vorbi doar despre această formă de pneumonie.
VI - boală acută apărută în comunitate, adică, în afara unui spital sau diagnosticat în primele 48 de ore de la momentul de spitalizare, sau a apărut la un pacient care nu este in asistenta case / birouri prelungite supraveghere medicală ≥14 zile, însoțite de simptome de infecție .. ale tractului respirator inferior (febră, tuse, spută, purulentă posibil, dureri în piept, dificultăți de respirație), și semnele radiologice ale modificărilor „proaspete“ focal-infiltrativ in pulmonare evidente în absența alternative de diagnostic th [4].
Exemplu de formulare a diagnosticului: pneumonie lobară (pneumococică) dobândită în comunitate a lobului inferior al plămânului drept. Curentul puternic. Pleurezie exudativă pe partea dreaptă. Șoc infecțio-toxic. Eșecul respirator al gradului III.
Etiologică variante VP lot - este descris mai mult de 100 de microorganisme care pot cauza PAC. Frecvența de apariție depinde de caracteristicile regionale și situația epidemiologică, precum și caracteristici de către pacienți (vârstă, comorbidități și t. D.).
În majoritatea cazurilor, nu este posibil să se stabilească credibil microorganismul cauzal. Acest lucru se datorează mai multor factori, cum ar fi subiectivă (încălcarea colectarea și transportul sputei, de sine) și obiectiv (lipsa de tuse productivă, incapacitatea de a identifica agenți patogeni intracelulari, folosind metode standard, utilizarea alimentelor care conțin impurități ABP, nevoia de inițiere rapidă a tratamentului în absența bacteriologice laborator, etc.).
În evaluarea probabilității existenței unei diferențieri patogene VI poate ajuta la pacientii cu varsta, prezenta patologie concomitentă și severitate (Fig. 1).
Pentru pacienții cu vârsta mai tânără, fără boli concomitente și desigur moderat VI sunt agenți patogeni majori ai pneumococ și microorganismele „atipice“. Pentru pacienții vârstnici sau la pacienții cu comorbidități, sunt caracteristice Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, și reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae.
În special numărul mare de erori de diagnosticare reprezintă ponderea pneumoniei cauzată de micoplasme și de chlamydia. Perioada prodromala caracteristică a acestor agenți atunci când VI este cauza prezenței misdiagnosis pacientii cu SRAS (54,5%). Deci, pentru PE, cauzate de micoplasma, trăsăturile caracteristice sunt dureri musculare și articulare pe fondul unei creșteri graduale a temperaturii corpului, tuse neproductivă poate - congestie nazală. La pacienții cu natură chlamydială a pneumoniei în perioada prodromală, se pot produce frecvent faringită și laringită.
Chiar și în absența naturii „atipice“ al PE diagnosticului său are anumite dificultăți, iar acest lucru se datorează faptului că PE este absolut patognomonice semne nu există. În acest sens, evaluarea multilaterală a criteriilor pentru probabilitatea pneumoniei este de o importanță deosebită (tabelul 3) [2].
Cerințe pentru ABP optim pentru tratamentul EP:
1) activitate ridicată împotriva majorității microorganismelor cele mai comune și cel mai probabil, luând în considerare rezistența în schimbare;
2) biodisponibilitate ridicată și crearea de concentrații eficiente în țesutul pulmonar;
3) toxicitate scăzută și incidență a efectelor secundare;
4) ușurința de admitere, asigurând aderența pacientului la terapie;
5) raportul preț / performanță optim.
Primele 2 puncte sunt prioritare. Destul de des în practica terapeutică se confruntă cu cazuri de alegere inadecvată a inițiale ABPs. Cea mai frecventă greșeală. - numirea sulfonamide, ciprofloxacina și gentamicină, precum și formele orale de ampicilină și eritromicină [1]
Dat fiind faptul că, în majoritatea cazurilor, este cauzată de pneumococ VI, Haemophilus influenzae și agenții „atipice“, ar trebui acordată preferință pentru administrarea de antibiotice β-lactamice și macrolid (Tabelul. 9, 10) [6].
Printre peniciline care conduc loc astazi apartine amoxicilina sau combinațiile sale cu inhibitori β-lactamază (acid clavulanic, sulbactam), t. K. Are un efect bactericid direct asupra unui spectru larg de bacterii gram pozitive, gram microorganisme negative, aerobe și anaerobe, inclusiv tulpini rezistente. În plus, în comparație cu alte amoxicilină penicilina antibiotic are proprietăți farmacocinetice mai bune, în special, o mai mare biodisponibilitate orală, posibilitatea primirii simultane din alimente, lapte, un grad mai scăzut de legare a proteinelor plasmatice și altele.
În cazurile suspecte de pneumonie cauzate de agenți „atipice“, sau intoleranță la p-lactame trebuie să fie administrat așa-numitele macrolide „moderne“, adică, macrolide cu o farmacocinetică îmbunătățită: .., claritromicină, roxitromicină, azitromicina, spiramicină (termenul „modern“ trebuie să utilizeze cu proviso cunoscută t. k., de exemplu, spiramicina fost folosit timp de peste 50 de ani). Principalele avantaje ale macrolidelor, care le permit să mențină o poziție de lider în tratamentul infecțiilor respiratorii sunt bune tolerabilitatea si eficacitate ridicată în infecții acute necomplicate comparabile cu eficiența antibioticelor β-lactamice. În același timp, spre deosebire de p-lactame, macrolidele penetrează celulele gazdă, prin aceasta poate afecta bacterii intracelulare. macrolide semisintetice (azitromicina, claritromicina, roxitromicina) diferă de activitatea naturală ridicată împotriva Haemophilus influenzae și coci Gram-pozitive, precum și farmacocinetica prelungite. În același timp, macrolide cu 16 atomi natural (spiramicina) poate reține activitatea împotriva rezistente la eritromicină și macrolide semisintetice streptococi piogene și pneumococi.
Formulările alternative sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacin), t. K. Ei combină cu succes antipnevmokokkovuyu activitatea cu efecte asupra agenților patogeni intracelulari și, astfel, au un zero profil practic rezistență. Pentru cazurile PAC severe date comparabile cu regimul standard (combinație de antibiotice β-lactamice și macrolid) fluorochinolonele respiratorii de monoterapie eficienta. Cu toate acestea, astfel de studii sunt puține, astfel încât combinația este macrolidele respiratorii mai robuste sau chinolone cu III cefalosporinele generatie (cefotaxim, ceftriaxonei), care maximizează patogeni probabile gama de suprapunere. Un astfel de sistem contribuie la asigurarea caracterului adecvat al terapiei deoarece prezența pneumococ și Staphylococcus aureus (inclusiv cele mai multe tulpini rezistente la peniciline) și enterobacterii și agenți patogeni intracelulari.
În toate cazurile, în scopul ABP curent rămâne „în general 48-72 de ore“ - este în această perioadă de timp, medicul trebuie să determine dacă administrarea de antibiotic eficient. Principalele criterii de eficacitate în aceste condiții - reducerea temperaturii corporale, reducerea simptomelor de intoxicație, dispnee și alte manifestări ale insuficienței respiratorii. Dacă pacientul are febră și intoxicație stocate sau simptomatologia progresează, este necesar să se revizuiască ABT și tactici, în cazul tratamentului ambulatoriu, re-evalua fezabilitatea internării [4].
Pentru a oferi o mai mare confort tratarea, reducerea spitalizării și reducerea costurilor de tratament în pregătirea unui răspuns adecvat pentru 48-72 h la administrarea parenterală a ABP poate trece cu administrare parenterală pentru calea orală ( „terapie secvențială“). Terapia optimă pentru această viteză este utilizarea consecventă formularul 2 (pe cale parenterală și orală) din același antibiotic. Pentru medicamentele de terapie preferată secvențială având ambele forme parenterale și orale de Fabricare: claritromicina, azitromicina, spiramicina, amoxicilină / acid clavulanic, levofloxacin, moxifloxacină, cefuroxim. Pentru a lua o decizie cu privire la schimbarea calea de administrare ABP este necesar să se ia în considerare următoarele criterii [6]:
- normalizarea temperaturii corporale (<37,5оС при 2–кратном измерении с интервалом в 8 ч);
- reducerea dispneei;
- absența tulburărilor de conștiență;
- dinamica pozitivă a altor simptome;
- Absența problemelor cu tractul gastro-intestinal, prevenirea absorbției;
- consimțământul pacientului.
Unul din punctele-cheie în managementul pacienților cu EP este durata ABT, care este importantă atât din punct de vedere economic, cât și în ceea ce privește reducerea probabilității de consecințe negative pentru pacient. Din păcate, în practică, mai degrabă (> 50% din cazuri), abordarea pentru evaluarea adecvării ABT prevalează în ceea ce privește normalizarea modelului radiografic [1]. Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de faptul că calendarul dispariției semnelor cu raze X ale EP-urilor este în mod semnificativ în urmă în raport cu momentul recuperării clinice [17].
Criterii clinice pentru caracterul adecvat al ABT EP:
- temperatura corpului <37,5°С (в течение 3-х дней);
- absența intoxicării;
- lipsa de insuficiență respiratorie (rata respiratorie - mai mică de 20 / min);
Absența sputei purulente;
- numărul de leucocite din sânge <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
- absența dinamicii radiografice negative.
Trebuie remarcat faptul că durata tratamentului a normaliza criterii clinice depinde de mai mulți factori: etiologia, severitatea, localizarea tratamentului etc. ABT aproximativă prezentate în tabelul 11 [14] ...
Perioada de examinare clinică a pacienților după pneumonie, fara complicatii, poate fi de 6 luni. pentru toți ceilalți pacienți - nu mai puțin de 1 an. În acest moment, pacienții sunt recomandate ca un vaccinuri gripale vaccinale - in fiecare an, in toamna, si pneumococice: Pneumo 23 (până la 50 ani) - 1 la fiecare 5 ani, Prevenar 13 (după 50 ani) - o dată în viață.
