VIII CONGRESUL ONCOLOGIC RUSESC
Operații operative cu cancer cervical uterin
VV Kuznetsov, K.Yu. Morkhov, A.I. Lebedev, V.M. Nechushkina, L.Sh. Usmanov
FGBU "NMIC le-a oncologizat. NN Blokhin "al Ministerului Sănătății din Rusia, Moscova
Istoria tratamentului chirurgical al cancerului cervical invaziv are mai mult de 100 de ani. Primele operații pentru cancerul de col uterin au fost efectuate în Europa și Rusia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Prioritatea dezvoltării și punerea în aplicare a chirurgiei radicale cu cancer de col uterin, desigur, aparține ginecolog austriac Wertheim (Wertheim), și datează din 1902, în monografia Wertheim 1911 „intervenții chirurgicale abdominale extins pentru cancerul de col uterin“ descrie rezultatele extinse 500 histerectomii. Mai târziu, un număr de ginecologi interne și externe restante mulți ani de cercetare sa dedicat îmbunătățirii operațiunilor de tehnologie avansată și de a îmbunătăți radicalismul lor. Prin eforturile lui A.T. Gubareva, I.L. Braude, L.L. Okinchitsa, N.N. Nikolsky, A.I. Serebrova, V.P. Tobilevich, L.A. Novikova, Ya.V. Bohman, V.P. Echipament Kozachenko histerectomia extins cu cancer de col uterin este ferm stabilit în oncologie ginecologice naționale, iar adoptarea sa la scara larga va vindeca zeci de mii de femei care suferă de cancer de col uterin. contribuție semnificativă la dezvoltarea etapelor individuale ale operațiunilor Wertheim au cercetătorilor străini Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) și altele.
În prezent, cele mai frecvente și de multe ori folosite la nivel mondial funcționarea pentru tratamentul cancerului de col uterin invaziv stadiul IB-IIA este histerectomie extins cu apendici (sau fără apendici), cunoscut în mod obișnuit ca operația Wertheim.
În SUA, intervențiile chirurgicale efectuate cu cancer cervical invaziv sunt clasificate în cinci tipuri. Extirparea extrafazică a uterului este desemnată ca o operație de tipul I. Extirparea radicală modificată a uterului (tipul II) implică îndepărtarea jumătății mediane a ligamentelor cardinale și sacro-uterine. Histerectomia radicala (tip III) descris Meigs (1944, 1951) cuprinde îndepărtarea majoritatea ligamentelor fundamentale, sacro-uterine, treimea superioară a ganglionilor limfatici vagin si pelvine. În Statele Unite, această operație este cel mai adesea efectuată cu cancer invaziv de col uterin [6]. Atunci când tipul extins IV extirparea radicală a uterului îndepărtat țesut periuretrală rezecat artera vezicală superioară, iar trei sferturi din vagin. Tipul de operație V, care este desemnată ca excentrare parțială, implică îndepărtarea părților distal ale ureterelor și vezicii urinare și se efectuează atunci când tumoarea crește în vezică.
La pregătirea unui pacient pentru o intervenție chirurgicală avansată de la Wertheim, chirurgul trebuie să cunoască cât mai exact posibil prevalența procesului tumoral, starea organelor adiacente și să reprezinte în mod obiectiv capacitățile de rezervă ale pacientului.
În acest scop, după examinarea cervixului în oglinzi și examinarea rectovaginală bimanuală, se efectuează următoarele:
- ecografie ecografică a organelor genitale interne și a altor organe ale cavității abdominale, ganglioni limfatici retroperitoneali ai regiunii pelvisului și lombarei, tractului urinar;
- Examinarea cu raze X a organelor toracice;
- cistoscopie;
- sigmoidoscopie;
- dacă este necesar - tomografie computerizată, urografie excretoare, studiu radioizotopic al funcției renale, irigoscopie, laparoscopie, puncție a ganglionilor limfatici.
Chirurgul trebuie să dețină nu numai metodele tehnice de efectuare a operației în sine, ci să fie capabil să elimine orice complicații care au apărut în timpul operației Wertheim, adică au abilitățile unui chirurg vascular, urolog, proctolog.
Orice focar de infecție acută sau cronică înainte de intervenția chirurgicală trebuie vindecat. Pregătirea preliminară a tractului gastrointestinal asigură condițiile necesare pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale extinse și a unui curs calm al perioadei postoperatorii. Prevenirea complicațiilor trombotice, dacă este necesar, poate fi începută înainte de intervenția chirurgicală.
Imediat înainte de operație pacientul vagin tifon astupare strans, vezica urinara set cateter Foley, ureter cateterism se efectuează, dacă este necesar. Operația poate fi efectuată sub anestezie generală, prin anestezie epidurală sau prin diferite combinații ale acestora. Pe masa de operație, pacientul se află în poziția Trendelenburg. Incizia ar trebui să ofere un acces ușor pentru procedurile chirurgicale în adâncimea bazinului, abdomenului și retroperitoneum. Majoritatea covârșitoare a pacienților este operată de la incizia laparotomică mijlocie. La pacienții care suferă de supraponderali, în prezența piele și grăsime șorț, am utilizat o vedere în secțiune transversală a cernelii că excizia completă a pielii și grăsime șorț cu peretele abdominal anterior plastic simultan. Apoi, un audit aprofundat al cavității abdominale și a spațiilor retroperitoneale. Funcționarea în volumul planificat de detectare fără sens intraoperatorie metastaze de organe extragenitale, conglomerate metastatice fi modificate permanent ganglionilor limfatici lombara si tumori infiltrate în spațiile cu invazie tumorală parametrial în vase mari. Operația transtomorală cu cancer de col uterin este inacceptabilă. Funcționarea în acest stadiu este oprit, iar la sfarsitul postoperatorie la pacientii a suferit radioterapie sau chimioradioterapia.
Când situația operabile de-a lungul marginilor uterului pe fiecare parte suprapusă directă Wertheim sau Kocher clemă, care klemmiruyutsya porțiunea medială a trompelor uterine, mezosalpings, ligamentul rotund și propriul ligamentul ovarian. În următoarea etapă a operațiunii efectuate la intersecția klemmirovanie și rotunde ligatura trompelor (lig. Teres uteri) și pâlnii pelvic (GIL. Suspensorium ovarii) direct din pelvine peretii ligamentelor. acute în continuare disecat de ori vezico uterin (plica vesicouterina) și executat otseparovka vezicii urinare. În următoarea etapă a operației, spațiile retroperitoneale sunt larg deschise. Disecția peritoneului parietal în sus într-o proiecție a comune arterei iliace (a. Iliaca communis) permite dreptul de a expune aorta abdominală și vena cavă inferioară, în proiecția descendentă a arterei iliace externe permite accesul la fosa obturatoare și spațiu parametrial.
În ecranul de limfadenectomie standard care este fabricat de numai un acut, îndepărtarea singur bloc este realizată comun, extern și limfatice iliace interne ganglionilor obturatoare (nodi lymphatici iliaci comune, et externi, interni obturatorii) cu pelvisul din fibre din jur. Când ganglionii limfatici metastatice iliace comune este necesară și colectorii limfatici limfadenectomie parakavalnyh-para aortic. Este proximale limfadenectomie limita nod Klocke-Rosenmüller-Pirogov, care este localizată în canalul femural. Dacă este necesar, sunt eliminate ganglionii limfatici laterali sacral, superior și inferior. intersecție Atunci când se formează blocul de grăsime inclus în ganglionii limfatici ei ar trebui să fie evitată artera superioară chistică (o. Vesicalis superioara), ceea ce conduce în perioada postoperatorie pentru atonia vezicii urinare continuă. Vasele uterine (a.et v. Uterine) se termină, se traversează și se leagă lateral de ureter. La următoarea etapă a operației, chirurgul trebuie să izoleze orificiile ureterale. În acest scop ar trebui să klemmirovat, și legat în porțiunea transversală laterală a vezico uterin ligament (lig. Vesicouterinum) și de produse ascuțite otseparovku ureterul inferior la ultima confluenta a vezicii urinare. Evitați ureterului otseparovki plin de ligamentul cardinal în gură, deoarece acest lucru crește riscul de fistulă ureterală. Apoi, uterul este îndepărtat la inimă, posterior disecate pliantul ligament uterin larg de otseparovyvaetsya peretelui anterior acut al rectului. După efectuarea acestei tehnici este bine vizualizată spațiu adrectal, care este limitată la părțile laterale ale sacro-uterine ligamentelor (lig. Uterosacrales). Acestea din urmă sunt terminate, trase și ligate direct la locul de atașament la sacrum. Debridare cardinal ligament (GIL. Cardinali) Wertheim numit punct principal (Punctum fixum) pe parcursul funcționării. În ligamentele cardinale, principalele vase limfatice trec, care asigură drenaj limfatic din colul uterin. Prin urmare, strângerea, intersecția și ligarea acestor ligamente trebuie efectuate direct pe peretele pelvian.
După tăierea ligamentelor cardinale, medicamentul este reținut numai pe tubul vaginal. De-a lungul vaginului în direcția de sus în jos, multiple lateral o anumită distanță pentru a îndepărta specimenele au rămas la fibră paravaginalnaya, dreapta și stânga suprapuse treptat Wertheim bride. Astfel, se rezolvă a doua sarcină chirurgicală importantă - strângerea, traversarea și ligarea ramurilor vaginale ale vaselor uterine. Vaginul poate fi rezecat la orice nivel sau complet indepartat, de exemplu, daca tumoarea trece in treimea inferioara a vaginului. Treimea superioară a vaginului este eliminată neapărat atunci când efectuați o intervenție chirurgicală îmbunătățită Wertheim. După îndepărtarea secțiunilor adverse ale medicamentelor ciot vaginale intrerupt suturi cusute, și din față și din spate - pereți în formă de Z cusături. Se efectuează o hemostază profundă a întregii suprafețe a plăgii. Frunza posterioară a ligamentului uterin larg este suturată pe peretele din spate al vaginului, peritoneu al vezicii urinare la partea anterioară.
Spațiul retroperitoneal de-a lungul vaselor iliace sau fossa plasate tuburi de drenaj, obturator care sunt de ieșire din butuc vagin. În opinia noastră, drenarea de vid necesar datorită faptului că spațiile continue peritonizarea retroperitoneale și pelvisul mici nu ar trebui să fie efectuate. Conform observațiilor noastre, respingerea retroperitoneale peritonizarea solide și pelviană a redus dramatic incidenta chisturi limfatici false, abcese, care este o complicație gravă a funcționării Wertheim lui. După toaleta cavității abdominale, peretele abdominal anterior este suturat strat cu strat.
Cele mai frecvente complicații intraoperatorii în efectuarea unei histerectomii extinse sunt leziunile vezicii urinare (