GLOMERULONEFRITATI CU RAPIDĂ PROGRESIVĂ
Glomerulonefrita rapid progresivă (extracapilară, "malignă") se caracterizează prin progresia rapidă (în săptămânile sau luni) până la stadiul terminal al CRF fără remisiuni spontane. Din punct de vedere clinic, această formă are un sindrom oftalmic acut (hematurie, edem, hipertensiune, deseori insuficiență cardiacă) și deteriorarea rapidă a funcției renale. Caracteristica patomorfologică este glomerulonefrita extracapilară cu "jumătate-lună" celulară sau fibroasă în jurul majorității glomerulilor. Frecvența de glomerulonefrită rapid progresivă este de 2-10% din toate formele de glomerulonefrita, înregistrate în spitalele de specialitate nefrologie. De asemenea, trebuie avut în vedere posibilitatea de a dezvolta exacerbări ale diferitelor variante ale glomerulonefritei cronice, repetând complet imaginea clinică a glomerulonefritei progresive (în primul rând, prezența reducerii progresive a funcției renale). În acest caz, există un fel de "sindrom de glomerulonefrită rapid progresivă".
ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE
Șanse de idiopatică glomerulonefrita rapid progresiva (de obicei, persoanele bolnave de vârstă mijlocie și de vârstă, cei mai mulți oameni). Dar, de obicei, rapid glomerulonefrita progresivă se dezvoltă în asociere cu infecția (glomerulonefrita post-streptococică, cu subacute endocardită infecțioasă, sepsis, virale sau boli parazitare), boli reumatismale (boala LES, Schonlein-Henoch, granulomatoza Wegener, polyangiitis microscopice), sindromul Goodpasture.
Mai multe tipuri de glomerulonefrită progresivă rapidă se disting în funcție de prezența sau absența depozitelor imune în glomeruli ai rinichilor și caracterul lor în studiile de imunofluorescență.
• glomerulonefrita rapid progresivă asociată cu anticorpi la membranei bazale glomerulare; determinarea iluminare liniar cu imunofluorescență. Prin acest tip include „clasic“ glomerulonefrita idiopatică cu subacute „semilune“ si sindromul Goodpasture - sindromul pulmonar renal caracterizat împreună cu glomerulonefrita rapid progresiva si hemoragie pulmonara din cauza reacție încrucișată a anticorpilor la glomerulare membranei bazale a membranei bazale a alveolelor.
• Glomerulonefrita rapid progresiva cu detectarea depozitelor granulare imunocomplexului la imunofluorescenta. Pentru acest tip aparțin poststreptococcal glomerulonefritei rapid progresive, rapid glomerulonefrita progresiva, LES, vasculita hemoragică (purpură Henoch Shonlyayna-), crioglobulinemia mixtă (adesea în asociere cu o infecție cu virusul hepatitei C), subacute endocardită infecțioasă. Există o glomerulonefrita rapid progresivă și de tip primar.
- glomerulonefrită progresivă cu imunitate scăzută (pauci-imună), în care nu se manifestă depozite imune în glomeruli ai rinichilor; La 80% din acești pacienți, în sânge circulă neutrofilele sanguine care circulă în sângele neutrofilelor - proteinază-3, mieloperoxidază etc. (ANCA). Imuno-glomerulonefrita fast-progresivă progresistă apare cu vasculita necrotizantă (granulomatoza lui Wegener, polianită microscopică). La 10% dintre pacienți, prezența simultană a glomerulilor renale în sângele ANCA și AT este posibilă pentru membrana bazală.
Cu glomerulonefrita progresivă rapidă, rezoluția spontană a reacției inflamatorii nu apare de obicei - apar modificări fibrotice. Au fost găsite citokinele proterogene sintetizate de celulele glomerulare și tubulare și celulele imune de inflamație care au migrat. Dintre acestea, o mare importanță este atașată factorului de creștere transformator-β, care îmbunătățește sinteza matricei extracelulare și previne, de asemenea, sinteza proteazelor care distrug proteinele matricei. Acest dezechilibru contribuie la fibroza (scleroza) în rinichi.
PATOLOGIE
O proliferare extracapillary tipică a celulelor în spațiul Bowman, ceea ce duce la formarea de „semilune“ în 60-100% din glomeruli. membranei bazale glomerulare anticorpi deteriorate și complexe imune, ceea ce conduce la formarea de defecte în ea, prin care cavitatea capsulei glomerulare patrund fibrină, celule inflamatorii, în special monocite, secreta factori care stimulează proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei. Infiltratul formată constând din monocitelor prolifereze fibrelor de colagen și epiteliului parietale pentru a forma „semiluni“ parțial sau în totalitate din jurul capilarelor glomerulare și le cauzează spadenie (colaps). Sub influența podocitelor inflamație schimbă fenotipul lor să fie supuse monotsitopodobny „Transformarea mikrovorsinchatoy“ (dobândi o mobilitate crescută), care să conducă la membranei bazale podocitelor de fixare parietal pentru a forma punți între o minge și capsula. Discontinuități în implementarea capsulei la sol a proceselor podocitelor stimulează proliferarea celulelor, difuzia mediatorilor inflamatorii (chemokine și factori de creștere) în spațiul periglomerulyarnoe cu dezvoltarea inflamației interstițiale și apoi fibroză, precum și migrația inversă a fibroblaștilor interstițiale, facilitează transformarea „semiluni“ fibrotice ireversibile. In stadiul final al bolii renale este înlocuit cu țesut fibros. În plus față de clasic glomerulonefrita model extracapillary, variante mixte sunt posibile, adică educație „semiluni“ pe mesangiocapillary fundal, glomerulonefrita membranoasă, IgA-nefrita.
Imagine clinică
În debut, boala se aseamănă cu glomerulonefrita acută și se manifestă printr-un sindrom acut rece: eritrocite, proteinurie, de obicei mai mică de 3,5 g / zi (sub pragul nefrotic) și AH; în unele cazuri, se formează un sindrom nefrotic, combinat și cu AH. Poate exista un istoric de boală asemănătoare gripei cu câteva săptămâni înainte de apariția simptomelor de insuficiență renală.
• În stadiile inițiale ale bolii, plângerile pacienților se aseamănă cu cele ale glomerulonefritei acute. După câteva săptămâni sau luni, există semne de CRF: slăbiciune, oboseală, greață, vărsături, anorexie.
• Cu examinare obiectivă, există edeme (cu sindrom nefrotic până la anasarca) și o creștere a tensiunii arteriale. AG are, de obicei, un caracter malign - se înregistrează o creștere a tensiunii arteriale de peste 200/110 mm Hg. modificări ale fundusului sub formă de retinopatie cu edem al retinei (inclusiv în regiunea mamelonului nervului optic). Glomerulonefrită cu polyangiitis microscopice (spre deosebire de alte tipuri de glomerulonefrita rapid progresivă) nu este însoțită în mod necesar de hipertensiune înaltă, hemoragie pulmonară se pot prăbuși fără semne de țesut pulmonar.
STUDII DE LABORATOR
• Analiza generală a glomerulonefritei progresive rapide are o semnificație diagnostică mai mare decât cea a glomerulonefritei acute. Caracterizată de anemie, o creștere a ESR, este posibilă leucocitoza cu o formulă de leucocite cu tijă deplasată.
• Biohimicheskiyanalizkrovi. creșterea concentrației de creatinină, uree serică poate marca semne biochimice ale sindromului nefrotic - hipoproteinemie datorate pierderii în principal de albumină, cu o α2- predominanță disproteinemie și fracțiile γ-globuline, hiperlipidemia.
• ProbeReberg-Tareeva descoperă o scădere a GFR.
• Analiza generală a urinei. determină proteinuria, microhematuria, leucocitria aseptică, cilindruria (cilindrii mai des eritrocitici, mai puțin granulari și ceruri). Densitatea relativă a urinei este redusă.
• O analiză a motivului pentru Zimnitsky. scăderea densității relative, uneori până la gradul de isostenurie.
• proteinurie zilnică. la stadiile inițiale ale bolii, proteinuria este subnefrotică (nu mai mult de 3,5 g / zi), dar apoi se poate forma un sindrom nefrotic clasic.
CERCETAREA INSTRUMENTALĂ
• Ultrasunete. caracterizată printr-o combinație de insuficiență renală în creștere rapidă cu mărime normală a rinichiului, acestea scad progresiv cu modificări sclerotice.
• Biopsia puncii obrajilor este o legătură importantă în diagnosticul glomerulonefritei cu progres rapid. Detectarea semilunii extra-capilare în mai mult de 50% din glomeruli nu numai că confirmă diagnosticul, dar vă permite să evaluați gravitatea prognosticului și să justificați necesitatea unei terapii active.
• Cercetarea unei singure zile. detecta modificări caracteristice AG - îngustarea arteriolelor, fenomenul de perekrestov arterio anormale, edem papilar, hemoragii petesiale, dezlipire de retină, uneori (în hipertensiune arterială severă).
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnosticul glomerulonefritei rapid progresive este foarte probabil ca, în cazul în care în timpul primei luni a bolii există o reducere a densității relative a urinei, anemie, crește concentrația de uree și de creatinină în ser. Pentru a verifica diagnosticul este o biopsie de rinichi. Deoarece glomerulonefrita rapid progresivă are criterii clinice și morfologice clare, diagnosticul diferențial se realizează în cadrul unui grup de progresează rapid glomerulonefrită: În fiecare caz, este necesar să se analizeze posibilitatea bolii glomerulonefritei fond secundar țesut conjunctiv sistemic, vasculita sistemică, bacteriană sau o infecție virală.
Rapid glomerulonefrita progresivă este considerată ca fiind o situație clinică de urgență (de urgență), care necesita diagnostic imediat si tratament activ ( „agresiv“) pentru suspendarea deteriorare rapidă a funcției renale și pentru a preveni dezvoltarea inevitabilă a insuficienței renale terminale (în cursul natural al bolii). Abordări tratamentul aceeași în diferite forme glomerulonefrita rapid progresivă (idiopatică și secundară).
• suprimarea reacțiilor imune-inflamatorii;
• eliminarea din sânge a CEC utilizând plasmafereza;
• Reducerea activității de coagulare a sângelui;
MĂSURI GENERALE
La etapa de diagnosticare și selecție a terapiei, spitalizarea este necesară. Asigurați-vă că urmați dieta - tabelul numărul 7 cu restricția de sare și lichid; atunci când se dezvoltă insuficiență renală cronică, proteina este în continuare restricționată. Monitorizarea zilnică a lichidului beat și excret este obligatorie.
TERAPIA IMMUNOSUPPRESIVĂ
GK (prednisolonul) și ciclofosfamida sunt principalii agenți ai tratamentului glomerulonefritei rapide progresive.
• Tratamentul este recomandat începând cu terapia cu impulsuri cu metilprednisolon, adică Administrarea simultană 1500-1000-500 mg medicament intravenos (doza depinde de starea generală a pacientului, severitatea hipertensiunii arteriale, tulburări electrolitice, etc.) timp de 3 zile (doza totală de 3,4 g), cu transferul ulterior ingestiei de 1-0, 5 mg / kg pe zi. Cursurile de terapie cu impulsuri se repetă după 3-4 săptămâni, în cazuri severe, intervalele dintre acestea sunt reduse la 2 săptămâni; în timp ce luați drogul în interior continuați. Când efectul clinic este atins, doza de prednisolon treptat (în aproximativ 12 săptămâni) este redusă la nivelul minim de întreținere. La pacienții cu SLE, tratamentul de întreținere cu prednisolon se efectuează mult timp (de ani de zile).
• Metoda eficientă - terapia cu impulsuri cu ciclofosfamidă. Pentru administrarea parenterală, medicamentul provoacă mai puține complicații decât administrarea orală.
nTsiklofosfamid utilizat în asociere cu prednisolon in interiorul 2-2,5 mg / kg pe zi, sau sub formă de puls terapie 1000-600-400 mg o dată pe cale intravenoasă (în funcție de doza de corecție rata de filtrare glomerulară, riscul de infecție și severitatea citopenie) cu intervale între cursurile în faza inițială de tratament de 4 săptămâni sau mai puțin (cu un curs sever și imposibilitatea de a introduce o doză completă în același timp).
nVersiunea realizarea de îmbunătățire ciclofosfamida rezistente sau complet răsturnat (glomerulonefrita cu dezvoltarea anticorpilor la membranei bazale glomerulare, inclusiv sindromul Goodpasture, anularea se efectuează după 10-12 săptămâni de tratament) sau a unor doze de intretinere a continuat (în LES, vasculită sistemică).
nVersiunea vasculita sistemică, ANCA-asociate (granulomatoza Wegener, polyangiitis microscopice), tratamentul cu ciclofosfamidă se realizează permanent, dar este necesar să se ia în considerare doza totală (700 mg / kg); Ca terapie de sprijin, azatioprina este, de asemenea, utilizat.
n La pacienții cu crioglobulinemie mixtă asociată cu infecția cu virusul hepatitei C, atunci când se administrează ciclofosfamidă, trebuie luată în considerare posibilitatea de exacerbare a infecției virale; în aceste cazuri, după ce a fost primit un răspuns la terapia inițială, interferonul alfa este prescris suplimentar.
plasmafereza
Plasmafereza se efectuează pentru a elimina autoanticorpii circulanți. Este considerată o metodă importantă de tratare a glomerulonefritei progresive rapidă cauzată de formarea AT la membrana bazală a glomerulilor rinichiului (în plus față de terapia imunosupresoare). Este necesară o plasmefereză zilnică intensă prin schimbul de 1-3 L de plasmă. Un total de 10-14 sesiuni pentru 2 săptămâni. În prezent, plasmafereza este de asemenea recomandată pentru tratamentul altor tipuri de glomerulonefrită rapid progresivă, în special pauci-imună, cu insuficiență renală progresivă rapidă. În crioglobulinemie, este de dorit crioafireza.
ANTIAGREGANȚI ȘI ANTICOAGULANȚI
Glomerulonefrită rapid progresivă, în special a dezvoltat in LES si vasculita sistemica, poate fi complicată prin DIC [inclusiv în sindromul antifosfolipidic secundar (APS) în LES], ceea ce agraveaza in mod semnificativ prognosticul pacientilor. Când DIC efectuat infuzie de donare proaspătă de plasmă congelată - 6-12 ml / kg pe zi, în asociere cu anticoagulante - heparină de sodiu la 15 000-20 000 U / zi subcutanat (doză divizată în 4 injecții) sau intravenos continuu timp de zile (sub controlul indicatorilor de coagulare a sângelui).
In SPA tratament anticoagulant, de asemenea, efectuat secundar - enoxaparin sodiu de 0,5-1,0 mg / kg în ziua 1, urmată subcutanat o dată pe trecerea la anticoagulante ingestie - warfarină la 2,5-10 mg / zi sau de la 0 fenindiona, 03-0,06 g pe zi, și agenți antiplachetari - dipiridamol 250 mg / zi (divizată în 3-4 ore), acid acetilsalicilic 125 mg 1 dată pe zi (sub parametrii de control ai coagulării sângelui și a agregării plachetare).
TERAPIA ANTIHIVERTENSIVĂ
În plus față de restrângerea sarei de masă din dietă la 3-5 g / zi, terapia medicamentoasă este necesară. Medicamentele de alegere - inhibitori ECA, dar cu insuficiență renală severă nu sunt utilizați. Inhibitorii ACE sunt utilizați în combinație cu diureticele buclei, precum și în mod independent. Blocurile de canale de calciu lent sunt prescrise în combinație cu diuretice și fără ele. În cazul hipertensiunii maligne, este indicată o combinație de inhibitori ECA și / sau blocanți ai canalelor de calciu lente, diuretice și beta-adrenobloceri. Ar trebui să fie amintit despre efectul hipertensiv al HA aplicat.
hemodializa
Hemodializa este indicată în stadiul final al bolii (cu evoluția CRF), precum și în perioada de exacerbare cu hiperkaliemie, hipercreatininemie, hipertensiune arterială malignă refractară.
TRANSPLANTAREA RINDEI
Eficacitatea transplantului de rinichi ca metodă de corecție radicală continuă să fie studiată. Trebuie remarcat faptul că există un risc de reapariție a bolii la transplant.
Prognosticul cu glomerulonefrită rapidă progresivă este foarte gravă. Pacienții cu glomerulonefrită rapid progresivă, cauzată de formarea AT la membrana bazală a glomerulilor din rinichi, mor fără tratament timp de șase luni. Când este tratat cu imunosupresoare, rata anuală de supraviețuire a acestor pacienți este de 70-90%, dar numai 40% dintre aceștia nu au nevoie de hemodializă după un an. Supraviețuirea este deosebit de scăzută (10%) la pacienții cu concentrație serică a creatininei înainte de tratamentul cu mai mult de 600 μmol / l.
Prognosticul pentru glomerulonefrita rapid progresivă în cadrul vasculitei asociate cu ANCA sa îmbunătățit după introducerea în practică a terapiilor patogenetice active. Remisiunea se poate realiza la 75% dintre pacienți, iar în 43% dintre ei durează mai mult de 4 ani. Concentrația creatininei serice înainte de începerea tratamentului cu acest tip de glomerulonefrită rapidă progresivă este principalul factor care determină prognosticul; Cu toate acestea, la unii pacienți cu insuficiență renală severă la debutul bolii și la hemodializă, se obține un răspuns pozitiv la tratament și îmbunătățirea funcției renale.