Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar, Moscova
introducere
Terapia cu antibiotice este o componentă integrală a tratamentului infecțiilor chirurgicale. Tactica de alegere a antibioticelor este determinată de problema clinică reală, de zona infecției chirurgicale, de presupusa etiologie a agentului cauzal al infecției, de severitatea stării pacientului.
În unele situații, cum ar fi infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, posibila gama de patogeni Gram-pozitivi este limitată în principal floră. Mai mult, principalii agenți cauzali sunt stafilococii sau streptococii, care poate fi cauza infecției în atât individual, cât și împreună. Un exemplu tipic de infecție polimicrobiană este peritonita secundară acută. În funcție de localizarea leziunii intestinului poate fi observată prevalența unui agent patogen, dar spectrul de patogeni suficient definite și enterobacterii, enterococi și anaerobi. situație puțin previzibile apare în ceea ce privește etiologia în dezvoltarea infecțiilor nosocomiale severe la pacienții chirurgicale atunci când spectrul de patogeni care pot provoca pneumonie, uroinfektsii, infecție angiogenic și infecții ale țesuturilor moi, se extinde în mod substanțial. Abordarea universală la utilizarea antibioticelor pentru tratamentul unei varietăți de infecții chirurgicale nu există, astfel încât într-o anumită situație clinică ar trebui să urmeze anumite principii, facilitând alegerea de medicamente antibacteriene [1].
Terapia antibiotică a infecțiilor cauzate în principal de un microorganism
Cel mai frecvent agent cauzal al infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi este Streptococcus pyogenes și Staphylococcus aureus. Pyrogenii streptococci sunt cei mai frecvenți agenți patogeni ai infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi. Spectrul acestor infecții este destul de larg: de la erizipel și celulită până la fasciita severă necrotizantă [2]. Aceste procese încep de obicei cu o leziune a pielii, iar apoi infecția se răspândește rapid spre straturile mai profunde de țesut moale până la fascie. Acest proces duce rapid la o stare gravă, care este însoțită de intoxicație severă, necesită terapie intensivă și utilizarea obligatorie a antibioticelor. Cea mai importantă componentă a tratamentului pacienților cu fasciită necrozantă cauzată de S. pyogenes. este tratamentul chirurgical al focarului principal al infecției și implică îndepărtarea maximă completă a țesuturilor neviabile. În cursul operației, este necesar să se semene materialul eliminat, ceea ce ne va permite să clarificăm etiologia și să determinăm caracteristicile rezistenței la antibiotice a agentului patogen.
Unii pacienți cu fasciita dezvolta sindromul șocului toxic, care este asociat cu producerea de anumite tulpini de exotoxină streptococică, bacteriemia detectate extrem de rare [3]. Terapia intensiva consta in efectuarea de perfuzie, terapie inotrop, în unele cazuri - un ventilator. Având în vedere sensibilitatea ridicată a streptococilor la antibiotice b-lactam, terapia standard stafilococice fasceita necrozanta este penicilina (4000000 unități intravenos în decurs de 4 ore) sau clindamicina (1, 2 g intravenos după 6 h) [4]. Există dovezi de diferențe în mecanismele de inhibare a creșterii streptococi, penicilină și clindamicină. Aceste diferențe pot duce la o suprimare mai rapidă a clindamicină generație exotoxina, dar au fost încă obținute avantajele fiabile clindamicină dovezi clinice. În mod similar, nici o dovadă a beneficiilor utilizării terapiei cu oxigen hiperbaric și plasma perimune antistreptococcal pentru tratamentul pacienților cu streptococ fasceita necrozanta.
Terapia antibiotică a infecțiilor nosocomiale la pacienții chirurgicali
Chemat infecții nosocomiale, care apar la pacienți după 48-72 ore de spitalizare, dintre care semne nu au fost la admitere. Cauza infecțiilor nozocomiale este un tratament invaziv duce la pierderea funcțională a reactivității unor mecanisme naturale ale corpului: funcția de barieră (integritatea afectată a pielii și mucoaselor), inflamație (aplicarea de corticosteroizi, agenți citostatici), tulburări imunologice (pierderea masivă de sânge, limforragiya). cateterizare Aplicare și drenare cavitati sterile în condiții normale pe de o parte, facilitează eliminarea exsudatului-pyo inflamatorii pe de altă parte - ca o contaminare a acestor cavități edogennoy și florei exogene. În ceea ce privește terapia antimicrobiană empirică, activitatea antibiotică nu poate fi uniform echilibrat în ceea ce privește toate microorganismele patogene, aceasta are ca scop suprimarea cele mai probabile flora. rezistente floră supraviețuire contaminare endogenă și nosocomiale (dobandite in spital), în fundalul unei rezistențe reduse a microorganismului sunt factori care contribuie la dezvoltarea infecțiilor nosocomiale.
Majoritatea covârșitoare a infecțiilor nosocomiale la pacienții operațiuni sunt pneumonie, uroinfecții, infecții superficiale și profunde ale plăgii chirurgicale, infecții angiogenice [13].
Pneumonia nozocomială
Pneumonia se poate dezvolta la pacientii chirurgicale care necesita intubație și ventilație mecanică (ALV) și la pacienții care nu necesită ventilație mecanică datorită volumului mai mic de respirație și atelectazia. Distingem de obicei între pneumoniile nosocomiale "precoce" și "târziu". Această diviziune condiționată asociată cu diferențe semnificative în etiologia și, în consecință, alegerea de medicamente antibacteriene pentru tratament. Etiologia patogenilor pneumonie „precoce“ sunt esentiale ca pacientii aduc cu ei din condiții nesigure, și de obicei acești microbi patogeni sunt pneumonia (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Pneumonia mai târziu a considerat că dezvolta după șederea 5 zile de spital, agenții care sunt în general gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa. Enterobacter spp .. Klebsiella pneumoniae și colab.) Și gram pozitive (S. aureus și colab.) Bacteriile [14]. Majoritatea pneumoniei dobandite in spital cauzate de organisme rezistente, deoarece in curs de dezvoltare pe fondul tratamentului cu antibiotice, care este utilizat pentru infecția chirurgicală primară. Alegerea antibioticelor pentru tratamentul pneumoniei nosocomiale grav afectate din cauza lipsei de informații privind flora de rezistență. rezistență Caracteristici florei într-un anumit pacient poate fi identificat numai după examinarea microbiologică corectă a conținutului arborelui traheobronșic folosind bronhoscopie. alegerea empirică antibiotice se bazează pe datele de monitorizare a florei nosocomiale a unui departament special, spital sau regiune, precum și necesitatea de a lua în considerare tendințele globale de rezistență floră nosocomiale. Conform conceptelor moderne, în cazurile în care este pneumonia nosocomiala este un factor de risc pentru rezultatul adverse pacient este preferabil să se utilizeze principiul tratamentului cu antibiotice de-escaladare. Principiul este de a selecta faza de tratament empiric (înainte de date microbiologice) preparatelor care posedă un spectru suficient pentru a suprima în mod eficient patogeni cel mai probabil de infecții nozocomiale, inclusiv cele rezistente. Trebuie remarcat un rol important de a începe terapia pneumoniei nozocomiale, deoarece alegerea medicamentului antimicrobian adecvat sau combinație de medicamente poate reduce mortalitatea de două ori în comparație cu medicamentele inadecvate [15]. După ce a primit datele studiilor microbiologice ale terapiei cu antibiotice pot fi modificate, inclusiv trecerea la monoterapia (singur medicament). Excepția se face prin infecțiile cauzate de P. aeruginosa. care este considerată terapie combinată adecvată a beta-lactamice si aminoglicozidice medicamente antipseudomonal. Durata tratamentului cu antibiotice este determinată individual, pe baza datelor de la tratamente clinice, radiologice și alte.
Infecții angiogenice
Un alt tip de infecții nosocomiale, care pot duce la un rezultat negativ sunt infectie angiogen. Acest tip de infecție asociată cu nave principale cateter prelungit, implantarea de proteze sau diferite dispozitive din inima si vasele mari. Patogenii mai relevante sunt gram-pozitive coci, (Staphylococcus și coagulazo-negativi stafilococii) și Candida. Prin urmare, tratamentul infecțiilor angiogenici implică îndepărtarea sursei de infecție (cateter sau alt dispozitiv artificial) și agenți asignarea activi împotriva stafilococilor. Datorită probabilității ridicate a prezenței coagulazo-negativi stafilococii terapie empirică peniciline antistaphylococcal semisintetice (oxacilina) și cefalosporine de generația I (cefazolin) trebuie să fie combinate cu vancomicina, atâta timp cât studiul de patogen microbiologic este dovedit sensibilitatea antistaphylococcal la medicamente conventionale. Numirea în modul empiric de medicamente active împotriva Candida, este relevant numai la pacienții cu insuficiență fagocitoza - pacienți cu cancer care au primit chimioterapie, dezvoltarea de neutropenie la pacienții cu leucopenie, după pierderea de sânge severe și operații repetate.