Ciroza hepatică - diagnostic
Cuvântul ciroză provine de la "kirros" greacă - "roșu", care corespunde culorii ficatului în această patologie. Ciroza este o proliferare difuză a țesutului conjunctiv în întregul organ cu formarea de noduri. Este prevalența procesului care distinge ciroza de fibroză și formarea cicatricilor, uneori ciroza se dezvoltă din cicatrici postnecrotice.
Biopsia hepatică este cea mai sensibilă metodă de diagnosticare a cirozei, dar în 10% din cazuri, boala nu poate fi diagnosticată. Conform clasificării morfologice tradiționale, ciroza este subdivizată într-o variantă nodulară groasă și nodulară mică, în ultimul caz diametrul nodurilor este de 3 mm sau mai puțin. Cu toate acestea, clasificarea este condiționată, deoarece în ficatul aceluiași pacient, adesea sunt prezente atât nodurile mari cât și cele mici.
Dimensiunea nodurilor crește, de obicei, pe măsură ce progresează ciroza. Ciroza alcoolică, de regulă, este superficială.
Pronunțată înroșire a pielii în zona de tenar, hypotenar și degete, în centrul palmei pielii este de culoare normală.
b - păianjen tipic vene cu dilatarea arteriolelor în centru și în afara acesteia radial ramuri.
- Unghiile unui pacient cu hepatită cronică activă de etiologie autoimună în faza de decompensare, cu un răspuns bun la utilizarea glucocorticoizilor.
Având în vedere nemodificat la baza unghiilor, cu un tratament adecvat în continuare, este posibil să se restabilească funcția proteică-sintetică.
d - Creșterea glandelor parotide și a telangiectaziei pe pielea feței unui pacient cu alcoolism.
Clasificarea cirozei în funcție de etiologia acesteia
• hepatită virală.
- hepatita B (VHB);
- hepatita C (VHC).
• Toxinele.
- alcool - ciroză alcoolică;
- fier - hemocromatoză;
- cupru - boala lui Wilson;
- metildofa - ciroză de medicament; - arsenic.
• Cholestasis.
- canalele mici - sindromul Caroli;
- ciroza biliară primară;
- canalele mari - ciroza biliară secundară;
- canalele mici și mari - colangita sclerozantă.
• Obstrucție venoasă.
- vene mici - boală veno-ocluzivă;
- vene mari - sindromul Badd-Chiari;
- defect congenital al membranelor;
- ciroza cardiacă.
• Altele.
- reacții autoimune - hepatită lupoidă;
- degenerescența grasă nonalcoolică a ficatului - ciroză criptogenică.
O tăietură a ficatului unui pacient cu ciroză malignă (b). Țesutul hepatic normal este înlocuit cu numeroase mici noduri de regenerare de dimensiuni uniforme, fiecare dintre acestea fiind înconjurat de un strat subțire de țesut conjunctiv.
Culoarea galbenă a nodurilor se datorează distrofiei grase.
În cazul cirozei, ficatul poate fi mărit, de dimensiuni normale sau redus și chiar încrețit. În versiunea superficială a nodului, arhitectonica ficatului este complet spartă, nodurile sunt lipsite de vene centrale și tracturi portal. Cu o ciroză nodulară mare între țesutul cicatrician poate rămâne zone de țesut hepatic normal, ceea ce face dificilă diagnosticarea cu biopsie hepatică.
În plus, materialul de biopsie rezultat este adesea rupt. Ciroza activă se caracterizează prin prezența celulelor inflamatorii și a necrozei pasului, în funcție de etiologie, pot fi găsite și incluziuni de fier, țesut adipos și semne de colestază. Deoarece ciroza progresează, activitatea acesteia scade, în stadiul final este imposibil să se stabilească etiologia prin material biopsic.
Schimbările pielii. care apar la pacienții cu ciroză, ajută de asemenea la diagnosticarea bolii cronice de ficat. Erotemul palmar ("palmele hepatice") este o înroșire în zona creșterii degetului mare și a degetului mic, fără a implica partea centrală a palmei. Această îmbunătățire reflexă a fluxului sanguin local este caracteristică nu numai a cirozei.
Roșu telangiectasia roșie pe față. precum și o creștere a glandelor parotide, indică etiologia alcoolică a cirozei. O altă modificare a pielii tipice pentru ciroză este venea de spider, care sunt arteriole cu ramuri laterale subțiri care le lasă. Le puteți detecta numai pe mâini și pe partea superioară a corpului (zona bazinului superior al venei cava).
Leukonichia (apariția de benzi albe pe unghii) este un semn al unei încălcări a metabolismului proteinelor, adesea asociată cu boli hepatice cronice. Un simptom al bețișoarelor tympanice este o manifestare rară dar remarcabilă a patologiei hepatice asociate cu hipoxia generală ca urmare a formării de șuvițe intrapulmonare.
Contractul lui Dupuytren. considerată anterior un simptom al cirozei alcoolice, se găsește adesea în alte boli și, în unele cazuri, are un caracter familial benign. Sângerarea de la locurile de injectare și purpura are loc atunci când boala hepatică duce la coagulopatie. Hiperpigmentarea generalizată a pielii este mai tipică pentru ciroza biliară și hemocromatoza.
Artralgiile si artrita caracterizata prin hepatită autoimună cronică activă și ciroza biliară primară, în timp ce în hemocromatoză observate artrita erozive și condrocalcinoză. Căderea părului pe corp, inclusiv pubianul, în special la bărbați, precum și atrofia testiculelor însoțesc modificările hormonale în ciroză. Depunerea cuprului în cornee (inelul Kaiser-Fleischer) este un simptom patognomonic al bolii lui Wilson.
b - Îngroșarea falangelor terminale ale degetelor la un pacient cu ciroză biliară primară.
c - Sângerarea și telangiectasia la un pacient cu ciroză alcoolică.
d - contracția lui Dupuytren la un pacient cu leziuni hepatice alcoolice.
Combinația dintre palmele kotraktur și degetele cu amputații este asociată cu dezvoltarea timpurie a deformațiilor.
Pentru ciroza caracterizat prin edem la nivelul membrelor și ascită, cu o examinare atentă poate detecta vena abdominale fata extinsa - colateralelor care transportă sânge venos de la piscina inferioară la partea superioară, în cazul obstrucției venei cave inferioare. Varicele varice ale venelor ombilicale care formează "capul de meduze" sunt mult mai puțin frecvente. Una dintre cele mai severe complicatii ale ascita - peritonită bacteriană spontană, care, dacă nu începe tratamentul imediat, de obicei duce la moartea pacientului.
Diagnosticul după detectarea unui număr mare de leucocite (250 / ml) in ascita, peritonită nevoie suspect orice pacient cu ascită la deteriorarea bruscă a sănătății, cu nici un motiv aparent. Tulburările mintale ca o manifestare de encefalopatie hepatică, însoțite de modificări caracteristice în electroencefalogramă - un simptom al progresie a bolii.
Fluidul ascetic arată ca un plasture de culoare închisă, un contur neuniform al ficatului este detectat.
Se determină o activitate electrică trifazică caracteristică, în principal în conductele frontale.
b - Cholangiograma endoscopică retrogradă a pacientului cu ciroză după manevrarea porto-sistemică percutanată intrahepatică.
Contururile canalelor biliari periferice sunt convolute (săgeată albă) ca rezultat al cicatrizării, ceea ce duce la înrăutățirea ficatului.
Ficatul este redus în dimensiune. Stentul (indicat prin săgeți negre scurte) conectează sistemul venei portal la sistemul venoasei hepatice.
În cazul colangiografiei retrograde, se poate stabili o diluție specifică a cirozei, a canalelor biliare intrahepatice, însă utilizarea acestei intervenții invazive numai pentru diagnosticare nu este justificată. Principala metodă de identificare a hipertensiunii portale este ultrasunetele. În plus, ultrasunetele vă permit să vedeți structura nodală a parenchimului hepatic, contururile sale neregulate și ascita, a căror absență nu exclude în nici un fel ciroza.
Diagnosticul a fost confirmat morfologic (b). Modificările în ficat fac posibilă suspectarea hemohramotozei.
Tomografia computerizată.
Tomografia computerizată și RMN sunt folosite pentru a diagnostica modificările severe ale ficatului, etapele inițiale ale cirozei, aceste metode nu pot fi întotdeauna recunoscute. În cazuri rare, cu ajutorul tomografiei computerizate, este posibil să se determine etiologia bolii hepatice, de exemplu, hemocromatoza. Aparatul de angiografie cu rezonanță magnetică și tomografia computerizată tridimensională sunt utilizate pentru a evalua permeabilitatea vaselor de sânge ale ficatului, în plus, acestea vă permit să determinați severitatea hipertensiunii portale.
Rezonanță magnetică angiografică.
b - Angiografia cu rezonanță magnetică a unui alt pacient cu hipertensiune portală.
Vasele varicoase exprimate și fluxul sanguin colateral sunt determinate.
varice esofagiene set prin esofag, cu un contrast de bariu cu raze X, si tomografie computerizata, dar metoda de alegere a acestui diagnostic de boală endoscopie de fibră optică recunoscut, în special dacă este necesar, pentru a elimina sangerare de varice.
Varile varice ale esofagului pot fi găsite la o treime din pacienții cu ciroză hepatică, sângerarea acestora reprezentând o treime din toate cazurile de deces cu ciroză. Probabilitatea sângerării poate fi stabilită prin mărimea, culoarea, simptomele locale specifice pe peretele vaselor și gradientul ridicat al tensiunii arteriale în vene hepatice.
b - vene varicoase - multicameral defecte de umplere din față (săgeți albe) și sagital (săgețile negre) proiecției esofagului distal.
Studiu de contrast cu raze X.
c - Primul grad de varice al esofagului.
d - gradul secund al venelor varicoase ale esofagului. Vinele convoluate.
Conform clasificării Asociației Japoneze pentru Studiul Hipertensiunii Portale, venele varicoase ale esofagului se caracterizează prin grade:
0 - nu sunt definite,
1 - mic, deșurubat,
2 - mai mult de 50% din raza esofagului,
3 - mai mult de 50% din raza esofagului.
Următoarele simptome locale de pe peretele venelor varicoase, indicând o probabilitate mare de sângerare sunt: pete de cires jgheab adâncire mucoasei, vezicule hemoragice.
Hipertensiunea portală poate fi însoțită de altă patologie vasculară a tractului gastrointestinal, de exemplu, la 5-15% dintre pacienții cu ciroză, sunt detectate vene varicoase ale stomacului. Varicele venoase în partea inferioară a stomacului fără vene esofagiene indică un risc crescut de tromboză a venelor splenice.
La pacienții cu hipertensiune portală, se găsesc adesea vene varicoase din rect, reprezentate de noduri simple sau multiple, dar ele rareori cauzează sângerări din tractul gastro-intestinal inferior. Vene varicoase ale părților suprapuse ale intestinului gros, practic, nu au fost găsite. Extinderea varicoasă a rectului este necesară pentru a se diferenția de hemoroizi.
Gastropatie tot mai frecventă. asociate cu hipertensiunea portală, în special la pacienții cu hipertensiune portală (în 40-80% dintre ei). Alocați un grad inițial, moderat și exprimat de gastropatie. Pentru gradul inițial, manifestările clinice sunt neobișnuite, cu un grad ridicat de risc de sângerare.
Mai rar, la pacienții cu hipertensiune portală, pot fi detectate vasele varicoase ale antrumului stomacului. Deoarece această patologie este observată în absența hipertensiunii portale, dacă este prezentă la pacient, este dificil de determinat dacă vene varicoase ale stomacului sunt o afecțiune independentă sau o manifestare a gastropatiei asociată cu hipertensiunea portală. Modificări precum gastropatia pot fi găsite în alte departamente ale tractului gastro-intestinal, inclusiv în intestinul gros.
În ciuda faptului că asociat cu hipertensiune gastropatie portal seamănă macroscopic esogastritis, tabloul histologic este diferit - definește extensiile mucoasa și venele submucoase, în timp ce infiltratul inflamator este absent.
Există mai multe metode de diagnosticare a venelor varicoase în hipertensiunea portală. Tomografia computerizată vă permite să vedeți vene extinse aproape de esofag și venele apropiate, vene, și să verificați prezența ascitei. În plus, această metodă poate detecta modificări "pseudo-cirotice" în ficat, asociate, de exemplu, cu procesul metastatic și tratamentul acestuia. Atunci când se aplică contrastul la pacienții cu afecțiuni hepatice, este necesar să se reamintească riscul crescut de sindrom hepatorenal.
Utilizând ultrasunetele, puteți determina diametrul venei portale. iar studiul Doppler vă permite să evaluați permeabilitatea și direcția fluxului sanguin. Prin splenoportografia percutanată puteți vedea locația colateralelor venoase, dar aceasta este o metodă destul de periculoasă, care este folosită în prezent rar. Atunci când este administrat contrast în arterele mezenterice splenice sau superioare la pacienții cu hipertensiune portală vizualizare a vaselor venoase în faza târzie se deteriorează datorită diluarea agentului de contrast, dar această metodă, uneori folosită pentru estimarea patologiei venoase.
Vasele intrahepatice sunt schimbate, splinei mărită datorită injectării arteriale (a).
Faza venoasă (b): obstrucție portal portal și vene para-esofagiene dilatate.
Scintigrafia technețiu radionuclid cu coloid de sulf marcate la pacienții cu ciroză hepatică au demonstrat o scădere a acumulării hepatice a izotopului cu creșterea captării sale în măduva osoasă și splină. Odată cu apariția ultrasunetelor și tomografiei computerizate, această metodă a fost folosită mai rar.
La o laparoscopie, suprafața unui ficat al pacientului cu ciroză pare a fi neuniformă. Laparoscopia este utilizată în țările individuale pentru diagnostic în cazurile în care rezultatele biopsiei sunt discutabile sau este imposibil să se obțină materialul.