UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI
"Biopsia, diagnosticul diferențial și tratamentul cancerului pancreatic"
Verificarea diagnosticului cu formarea de volum a prostatei are o mare importanță, deoarece alegerea metodei de tratament depinde de aceasta. Din acest punct de vedere, biopsia cu aspirație fină (TIAB) a prostatei este monitorizată prin ultrasunete sau CT pentru a clarifica diagnosticul sau pentru a alege o strategie de tratament. Metoda este accesibilă, relativ sigură pentru pacient și destul de fiabilă. TIAB preoperator se efectuează în diagnosticul diferențial al cancerului de prostată și HP și verificarea cancerului RV, cu scopul de a efectua chimioradioterapia înainte sau fără intervenție chirurgicală. În acest caz, precizia diagnosticului TIB A este de 67-96%. Cu toate acestea, o biopsie ac nu este recomandat pentru utilizare la pacienții care suferă intervenții chirurgicale, în special radicală, deoarece cercetarea chiar și după repetate și să producă rezultate negative, în special pentru tumorile mai mici de 2 cm, nu putem exclude malignitate în tumorile mici, greu pentru a obține acul. În plus, există riscul metastazelor de implantare de-a lungul canalului de puncție și a colonizării tumorale a cavității abdominale. O excepție este TIAB în planificarea chimioradioterapiei preoperatorii.
Există informații despre utilizarea TIAB sub controlul endouragtrasonografiei. Este posibilă biopsia tumorilor mici (mai puțin de 2 cm) ale prostatei și a ganglionilor limfatici regionali lărgiți. Precizia diagnosticului pentru metoda biopsiei tumorale este de 92-97%, ganglionii limfatici - 85-91%. Datorită complexității acestui studiu nu a devenit încă larg răspândită.
endoscopie obținute pentru diagnosticare și de verificare a cancerului de prostată în prezent, cu excepția aspiraŃie cu ac fin biopsie este aplicată printr-o biopsie percutanata intrabiliarnuyu de drenaj biliar, biopsia-perie endoscopic, examenul citologic de bilă și suc pancreatic. Precizia diagnosticului acestor studii atinge 90%, iar specificitatea este de 100%.
Informațiile obținute în diagnosticul de cancer pancreatic si determinarea preoperatorie a etapelor sale, este baza pentru planificarea tratamentului pentru fiecare pacient în parte. Se arată că, dacă punerea în scenă preoperatorie a cancerului pancreatic cap de CT, angiografie si laparoscopia dezvaluie nici un semn de inoperabil, rezecabilitatea de aproape 80%.
După cum sa menționat deja, se crede că niciuna dintre metodele disponibile pentru diagnosticarea cancerului de prostată nu dă 100% rezultate fiabile. Pentru a obține informații maxime, ar trebui integrate o multitudine de studii disponibile clinicienilor. Algoritmul de diagnostic al cancerului de prostată diferă în fiecare caz specific și deseori depinde de capacitatea instituției. Dar chiar și cu utilizarea metodelor moderne pentru a diagnostica cancerul prostatei și a determina stadiul său înainte de operație în unele cazuri este destul de dificil, iar răspândirea adevărată a tumorii poate fi stabilită doar cu laparotomie.
Astfel, diagnosticul de cancer de prostată în cele mai multe cazuri, în special cazuri resectabile, este posibil numai cu un studiu cuprinzător al pacienților.
Cand suspectat de cancer pancreatic pacient examinat inițial folosind ultrasunete, CT, opera EGD, a examinat nivelul markerilor tumorali SA 19-9 si CEA. La identificarea patologiei si a simptomelor de hipertensiune biliare pentru metodele de diagnostic utilizate în continuare de contrast ale tractului biliar direct și conducte pancreatice (sau MRCP), precum și în cazurile de suspiciune de implicare în procesul navelor tumorale ar trebui să ridice problema de a efectua o angiografie selectivă (portography) sau HCT-portography. Pentru a verifica dacă tumora a efectua biopsie aspiratie ac fin sub control ecografic sau CT scanare, și o suboperatsionnuyu biopsie.
Cea mai complexă și nerezolvată problemă până în prezent este diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic și al pancreatitei cronice (CP), în special atunci când procesul patologic din cap este localizat. Vârsta și sexul pacienților sunt de o importanță. Incidenta maxima a cancerului de prostata scade la 60-70 de ani, iar pancreatita cronica este afectata de persoanele mai tinere, de obicei 35-45 de ani. Marea majoritate a pacienților cu pancreatită cronică (mai mult de 80%) sunt bărbați. Abuzul de alcool timp de 10-15 ani înainte de debutul bolii este, de asemenea, mai tipic pentru pacienții cu pancreatită cronică.
Aproape toți pacienții cu cancer de prostată (mai mult de 90%) dezvoltă treptat boala, de obicei fără factori provocatori. Cu toate acestea, în cazul pancreatitei cronice, majoritatea pacienților au notat apariția acută a bolii și asocierea acesteia cu excesele alcoolice sau alimentare. Durata manifestărilor clinice în cancerul prostatic este de 2-3 luni, iar HP - mai mult de un an.
Simptomele principale ale cancerului de prostată și CP sunt durerea și pierderea în greutate, iar icterul este caracteristic cancerului capului prostatei. Pe baza datelor de ultrasunete și CT, este dificil să se efectueze diagnosticul diferențial al cancerului de prostată și pancreatic chiar și într-o instituție specializată.
Nivelul C A 19-9 pentru cancerul de prostată depășește, de regulă, 100 U / ml, în timp ce în HP acest nivel este extrem de rar, care poate fi, de asemenea, utilizat pentru diagnosticul diferențial al acestor boli.
Ac fin aspiratie biopsie dezvaluie celulele canceroase doar in 80% dintre pacienții cu cancer pancreatic, pentru a trage concluzii, cu excepția cancerului, pe baza datelor nu poate fi TNAB.
Aceste simptome clinice, de laborator și instrumentale, deși acestea pot fi de mare ajutor în diagnosticul diferențial al cancerului de pancreas și pancreatita cronică, dar concluzia finală este adesea posibilă numai în timpul operației și după studiul histologic planificată a organocomplexes la distanță.
Ar trebui să existe un diagnostic diferential intre cancer si cancer al capului pancreasului papilare (OBD). Cancerul OBD boala mai putin de prognostic negativ, deoarece o tumoare mică (până la 1 cm), conduce la obstrucție a pancreatice și căilor biliare, pancreatită clinică însoțită și holaigita (dureri brâu, febră, frisoane până la icter). Cu această localizare a icterului, este prezent un simptom mai devreme decât cu cancer al capului prostatei. In cancerul, poate fi recurente OBD - cu intervale de lumină periodice sau ondulator, oscilând în intensitate, datorită prăbușirii tumorii și reducerea tranzitorie a fluxului biliar. În etapele ulterioare, icterul este întotdeauna progresiv. In cancerul de BDS tulburări dispeptice apar tardiv la pacientii cu un apetit de depozitare lungă, pierdere semnificativă în greutate, de obicei, nu se întâmplă. Adesea, cu ulcerarea tumorii, există sângerări (adesea cronice) care duc la anemie. Principala metodă de diagnostic diferențial instrumental este fibroduodenoscopia, în care tumora OBD este vizibilă. În acest caz, biopsia este obligatorie. Ecografia și CT dezvăluie numai extinderea canalelor biliari și pancreatice.
Imaginea clinică a cancerului al canalelor biliare extrahepatice este asociată, în primul rând, cu localizarea tumorii și forma de creștere. Distingeți partea proximală a canalelor biliare extrahepatice (înainte de confluența canalului chistic) și partea distală - conducta hepatică comună. Obturația obstructivă a ductului biliar are multe simptome clinice comune cu cancerul papilei duodenale mari.
În perioada preicteric, care are o durată diferită, pacienții raportează o senzație de plenitudine și durere surdă în hipocondrul drept (65-70% din cazuri), de multe ori există o febra (25-30% din cazuri) asociate cu colangita. Icterul este adesea la început remittent (20-25% din cazuri). În etapele ulterioare, icterul devine rezistent și este însoțit de mâncărime intense ale pielii (80% din cazuri). Cu nivelul ridicat al biliare obstructie a tractului icter creste rapid si devine intensa, adesea însoțită de tulburări prurit și diaree severă. O astfel de substanțe toxice pentru icter cu semne de decompensării hepatice datorate off ca funcție a rezervorului colecist biliar. definiția topică a tumorii în canalul biliar și distribuția acesteia - problema cea mai dificilă și adesea rezolvate folosind metode directe de colorare a canalelor biliare.
În plus față de aceste boli, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al cancerului pancreatic cu LMW și boala ischemică a sistemului digestiv,
Informațiile obținute în diagnosticul cancerului de prostată și determinarea preoperatorie a stadiului său reprezintă baza pentru planificarea tratamentului pentru fiecare pacient individual. Ca urmare a examinării pacienților cu cancer de prostată, se disting următoarele subgrupuri:
1) diagnosticul de cancer de prostată nu este îndoielnic (inclusiv diagnosticul poate fi verificat), există semne clinice și instrumentale ale răspândirii sale (răspândirea locală sau prezența metastazelor îndepărtate) - 35-40% din cazuri:
a) Este necesară intervenția chirurgicală paliativă (icter mecanic, obstrucție duodenală) - 70-80% dintre pacienții din această subgrupă (mai frecvent cu cancer de cap de prostată);
b) indicațiile pentru o intervenție chirurgicală paliativă nu este posibil de a efectua radioterapie sau chimioradioterapia - 10-15% dintre pacienți (în principal în cancer al corpului, si coada pancreasului proces hooklike) (pacient cu cancer avansat local destul de sohranny);
c) este posibilă efectuarea doar a chimioterapiei - 10-15% dintre pacienți (există metastaze la distanță, starea pacientului nu permite radioterapia).
diagnosticul de cancer de prostată nu ridică nici o îndoială, semne de răspândire a acesteia înainte de operație nu sunt dezvăluite, posibilitatea unei operații radicale nu este exclusă - 30-40% din cazuri.
există o leziune în masă a pancreasului, natura care, înainte de operațiunea nu a putut fi determinată, dar nu putem exclude cancerul pancreatic (eventuala prezență a altor tumori, pancreatita cronică pseudotumor) - 15-20% din cazurile de cancer pancreatic.
Etapa finală a diagnosticului este laparotomia. Aproape jumătate dintre pacienții care au date de pre-operative, pe baza studiilor tumorale rezecabilă este recunoscută în timpul revizuirii cavității abdominale și a pancreasului detecta metastaze la distanță sau răspândirea locală a tumorii (în principal în vena portă sau mezenterice superioare). Este de remarcat, de asemenea dificultăți și diagnosticul intraoperator cancerului de prostată, în special atunci când există un mic (3 cm), in prostata tumorale grosime. În cadrul clinicii, 57 de astfel de pacienți au fost operați. Pe baza diagnosticului intraoperator, incluzând biopsia, nu au putut fi excluse cancerul RV - în toate cazurile, sa efectuat rezecția PW. În acest caz, jumătate dintre pacienții cu histologică studiu de droguri de la distanță a relevat cancer de pancreas, în alte cazuri - pancreatită cronică.
Tratamentul cancerului pancreatic
Chirurgia este principalul tratament pentru cancer pancreatic. Cu toate acestea intervenție radicală este adesea imposibilă datorită prezenței metastazelor la distanță, navele principale de germinare, severitatea stării pacientului (icter obstructiv, insuficiență hepatică). O operație (chiar paleativ) la înălțimea icter asociat cu mortalitate postoperatorie ridicată (40%). Imbunatatirea rezultatelor de exploatare, reduce riscul complicațiilor postoperatorii, indepartarea biliare sindromului Holem și hipertensiunea promovează preoperator decompresie tractul biliar: laparoscopic cholecystostomy, cholecystostomy transhepatic percutanată, percutanată transhepatic cholangiostomy, endobiliary drenaj extern-intern, endoscopie transpapilar nazobiliarnoe drenaj duetului biliar, iapillosfinkterotomiya endoscopice printr-o tumoare a papilei duodenale mari. Preoperatorie a tractului biliar promovează, de obicei, regresia rapida a simptomelor de colestază, care este însoțită de dinamica pozitivă a parametrilor clinici și de laborator. A doua etapă se realizează o intervenție chirurgicală radicală și în inoperabil - o anumită formă de intervenție paliative.
Chirurgia paliativă reprezintă până la 80% din toate intervențiile care se efectuează în cancerul de prostată, deoarece tumora devine metastazată din timp și se răspândește în organele din apropiere. Acestea au următoarele obiective: 1) elimina colestaza și hipertensiunea biliară, 2) elimină obstrucția stomacului sau a duodenului, dacă există, 3) reduce sindromul durerii. Diferite tipuri de anastomoze biliodigestive sunt folosite pentru a elimina icterul mecanic.
Anastomoza vezicii biliare la intestinului subțire (operația Monastyrskii) se realizează la o conductă chistice acceptabil. Operație simplă punct de vedere tehnic și-traumatică scăzută, dar dezavantaj este un risc semnificativ de a dezvolta icter recurente in timpul tumorii germinare canalul cistic. Gepatikoenteroanastomoz efectuate atunci când infiltrarea tumorală de canal biliar se extinde în direcția hepatis porta, captarea canalul cistic și lăsând liber canalului hepatic comun, sau canalului hepatic numai de capital. Când tumora se răspândește la porțile ficatului, uneori sunt impuse anastomoze cu canale biliare intrahepatice.
Pentru a elimina sau preveni apariția fenomenelor de obstrucționare a duodenului produs gastrojejunostomia formație, adesea - cu fistulă vperediobodochnogo mezhkishechnogo.
Pentru a reduce sindromul de durere, se folosește alcoizarea intraoperatorie a plexului celiac (40 ml de alcool 50%). Drenarea externă a canalului pancreatic principal blocat contribuie la ameliorarea pancreatitei secundare și la reducerea durerii.
Operațiile radicale sunt posibile numai la 6-30% dintre pacienții cu cancer de prostată. Aceste operații sunt dificil din punct de vedere tehnic, ceea ce se explică prin relațiile topografice-anatomice complexe ale pancreasului cu organele din apropiere și cu vasele mari, în special vena portalului.
Chirurgia radicală cu cancer de prostată este considerat rezectia cap pancreatoduodenal (standard DA, operarea Whipple) - interferență, în care capul pancreasului este îndepărtat împreună cu duodenul, distal duct biliar comun, partea distală a stomacului. O astfel de operație cu (2 cm), tumori mici ale capului pancreasului pot fi efectuate fără rezecția stomacului (pilorului cu conservare).
Etapa de recuperare a operațiunii include următoarele elemente: 1) restabilirea continuității tractului gastrointestinal prin formarea gastroeyunoanastomoza, 2) reducerea trecerii bilei prin holedohoeyunoanastomoza, 3) tratarea pancreasului reziduale pentru a forma pankreatikoeyunoanastomoza.
Cand complicatii de cancer pancreatic sau colangită pancreatită purulentă nu este întotdeauna recomandabil să se completeze formarea de MPR fiere și / sau anastomoza pancreatice cu jejunul. De obicei, conductele inițial se scurge afară, și numai în a doua etapă de intervenție aplicate anastomozele biliodigestive și pankreatikodigestivny. În ultimul deceniu, mortalitatea spitalicească a fost redusă în DDR la 3-5%, însă rata de supraviețuire de cinci ani este de numai 5-10%. Rezultatele pe termen lung ale operațiunilor radicale în cancerul de la OBD, secțiunea terminală a coledochusului și a duodenului sunt mult mai bune - o rată de supraviețuire de cinci ani de 20-50%.
Cu cancer de cap și corp al prostatei, se efectuează duodenopancreectomia totală, în caz de cancer al corpului și coada prostatei, rezecția distală a pancreasului. Aceste operații sunt rareori utilizate, deoarece cancerul unor astfel de localizări este de obicei diagnosticat prea târziu - în etapele III-IV.
În cancerul papilei duodenale mari, pacienții slăbiți suferă papilectomie transudoadenală sau duodecectomie (aceasta din urmă fiind efectuată și cu cancerul duodenal). Aceste operații sunt posibile la dimensiuni reduse ale tumorii, dar din pozițiile oncologice acestea nu sunt justificate și nu dau rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung.
Tratament combinat și complex. După cum reiese din cele de mai sus, rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de prostată nu pot fi considerate satisfăcătoare. Acest lucru ne face să căutăm metode suplimentare de tratament. Acestea includ chimioterapie și radioterapie. Principalii agenți chimioterapeutici utilizați pentru tratarea cancerului de prostata este de 5-fluorouracil, este de asemenea utilizat în asociere cu leikovorinom (un derivat al acidului folic). Recent, medicamentul de alegere este gemtspabin (gemzar). Administrarea regională a agenților chimioterapeutici la capul de cancer de pancreas prin cateterizare selectiva sub controlul televiziunii cu raze X sau în timpul funcționării în conformitate cu o anumită creștere a efectului terapeutic și poate reduce doza de chimioterapie, administrată sistemic. Radioterapia pentru cancerul de prostată a fost utilizată în ultimele două decenii. Doza totală focală este de 50-60 de gri. Cu mici tumori resectabile, este posibilă efectuarea radioterapiei preoperatorii cu fracțiuni mari urmate de rezecție. Acest lucru permite creșterea ablatitei operației și, în unele cazuri, îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung. Promisiunea este radioterapia intraoperatorie. Combinat (radioterapie și rezecție) și complex (izolat chimioradiant sau chimioradiant rezecția sau rezectie si chimioterapie) tratament face posibilă îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor pe termen lung.
5. Oncologie generală. Manual pentru medici / Ed. NP Napalkova. - Leningrad: Medicina, 1989. - 468 p.
8. Shalimov A.A. Radzikhovsky A.P. Polupan N.N. Atlasul de operații pe ficat, tractul biliar, pancreas și intestine. - M. Medicine, 1979.
STATUTUL UNIVERSITĂȚII MEDICALE DE STAT AL BELARUSSIULUI Pe tema: "Biopsia, diagnosticul diferențial și tratamentul cancerului pancreatic"