Intervenția percutană primară (PCI) în infarctul miocardic
Primele rapoarte cu privire la utilizarea de interventie percutanata primare (PCI) pentru reperfuzie coronariană în MI Pst a apărut în 1983. Într-o serie de observații au demonstrat că CHKB principal este sigur si eficient in restabilirea fluxului de antegrad în artere asociate infarcte la pacienții cu infarct miocardic pst.
Avantajele potențiale față de tromboliza sistemică au devenit baza unui număr de studii randomizate care au comparat aceste abordări cu tratamentul. Sa demonstrat că CHKB primar (dacă este efectuat rapid de către un specialist cu experiență) este mai eficient decât tromboliza. O meta-analiză a 23 de studii randomizate implicând 7739 de pacienți a evidențiat o incidență semnificativ mai mică a decesului precoce (0,7% față de 0,9%, p = 0,0002) cu CKB primar.
Procedura a permis, de asemenea, reducerea statistic a incidenței re-infarctului non-fatal (3% față de 7%, p<0,0001) и риск инсульта (1% против 2%, р=0,0004). При этом в группе ЧKB отмечалось увеличение риска массивного кровотечения из места пункции артерии. Однако при помощи новых комбинаций антитромботических режимов или при использовании для артериального доступа лучевой артерии этот риск можно снизить.
Avantajele intervenției percutanate (PCI) în tromboliza sistemică
Se crede că utilizarea intervenției percutanate primare (PCI) este, în principal din cauza o frecvență mai mare a arterei miocardice asociate deschiderii (90-95% în CHKB primar vs. 30-40% cu streptokinază și 50-60% - în aplicarea fibrinspetsifichnyh preparate).
In plus, mentinerea patentei, tratamentul cauzal al plăcii aterosclerotice conduce la o reducere a riscului de intervenții reinfarctizare și repetate, ajutând la reducerea riscului global al complicațiilor ischemice și mecanice. Incidența scăzută a accidentului vascular cerebral (în special hemoragic) conduce de asemenea la o reducere a mortalității în grupul primar CHKB.
Până la 20% dintre pacienți pot prezenta contraindicații la troboliză sistemică. iar în acest subgrup, majoritatea pacienților pot suferi PCI primar. În cele din urmă, deoarece succesul CHKB primar conduce la o reducere semnificativă a prejudiciului miocardic și pentru a reduce frecvența complicațiilor ischemice, acești pacienți pot scrie mai devreme decat cei care au primit doar terapia trombolitică.
În general, în comparație cu tromboliza sistemică, intervenția percutană primară (PCI) este viabilă din punct de vedere economic, în ciuda necesității unui personal mai mare și a unui cost mai mare al tratamentului inițial.
Evaluarea pacientului înainte de intervenția primară percutanată
Intervenția percutană primară (PCI) implică crearea accesului arterial prin artera femurală sau radială și un cateter pentru cateterizarea selectivă a arterelor coronare sub controlul fluoroscopic. Odată ce vasul "cauzator" este identificat, se introduce un conductor subțire, care este setat distal față de zona de ocluzie.
Apoi, un cateter cu balon poate fi ghidat prin acest conductor până la punctul dorit. și stenturile și alte dispozitive necesare pentru corecția reușită a ocluziunii. Pentru a preveni formarea de cheaguri pe cateterul de la punctul de intervenție, pacientul trebuie să primească o terapie anticoagulantă adecvată (de obicei, heparina nefracționată (UFH)).
Înainte de efectuarea angioplastiei, este necesar să se compare riscul de sângerare și beneficiile așteptate din procedură. Sângerarea după angioplastie în asociere cu anemia în timpul acesteia crește mortalitatea. Prin urmare, pentru a detecta un risc crescut de sângerare, este extrem de important să se efectueze un interviu aprofundat și un examen fizic, rezultatele cărora trebuie raportate brigăzii care efectuează intervenția. Acest lucru vă permite, de asemenea, să modificați regimul antitrombotic în timpul și după procedură.
Reacții la substanțe radioopace ce conțin iod sunt observate rar, dar cu antecedente de reacții alergice la pacient în timpul procedurii ar trebui să intre hidrocortizon (200 mg / h) și clorfeniramină (10 mg / in). Cel mai adesea potențialul pericol este utilizarea substanțelor radiocontractante la pacienții cu insuficiență renală.
Pentru a reduce probabilitatea complicațiilor în astfel de cazuri, se reduce la minimum volumul de agent de contrast administrat și se menține o hidratare adecvată. Pentru a evita supraîncărcarea cu lichide și dezvoltarea edemului pulmonar (în special la pacienții cu infarct miocardic anterior), este necesară monitorizarea constantă a efectelor fluidului injectat.
Este necesară identificarea rapidă a pacienților cu complicații ale infarctului miocardic pentru a începe tratamentul adecvat în timp. În mod ideal, pentru a exclude regurgitarea mitrală acută din cauza ruperii mușchiului papilar, a unui defect în FIV și a ruperii peretelui liber al LV, este necesară efectuarea ecocardiografiei. Pacienții cu astfel de complicații sunt expuși intervenției chirurgicale urgente.
De asemenea, este necesar să se identifice pacienții cu hipotensiune arterială datorată ventriculului drept (RV) sau șocului cardiogen, deoarece aceasta afectează natura tratamentului în timpul și după angioplastie.
Tratament suplimentar în timpul intervenției primare percutanate
Pentru a îmbunătăți rezultatul procedurii în timpul intervenției percutanate primare (PCI), se utilizează diferite tratamente mecanice și farmacologice. Sa demonstrat că stentarea arterei coronare cu ajutorul unui stent holometalic datorită reducerii riscului de reocluzie și necesității intervenției repetate în restenoză este superioară angioplastiei balonale. În studiul CADILLAC, stentul cu stenturi holometalice a fost comparat cu angioplastia cu balon.
Sa constatat că utilizarea stenturilor are avantaje incontestabile. Incidența restenozei în acest grup a fost de 22,2% față de 40%, iar incidența reocluziei arterei asociate infarctului a fost de 5,7% față de 11,3%.
Sa demonstrat că utilizarea stenturilor cu interventie primara coronariana percutanata (PCI) și este sigur în comparație cu stenting stenturile metalice reduce necesitatea revascularizărilor repetate (în legătură cu reducerea restenosis stent). In studiile care au comparat aplicarea Stenturi metalice goale si stenturilor (Dedication, MULTISTRATEGY, HORIZONS-AMI), sa demonstrat că instalarea acesteia reduce incidenta restenosis stent in 30-60%; acest lucru, cu toate acestea, nu a afectat mortalitatea și incidența cazurilor de tromboză a stentului.
Folosirea stenturilor necesita terapie antiplachetare dubla pentru 1 an. întrucât implantarea stenturilor metalice goale o astfel de terapie trebuie continuat doar 1 lună. Din punctul de vedere al unei probabilități scăzute de restenosis folosind preferinta stenturilor atunci cand sunt implantate intr-o artera cu diametru mic și leziune mai prelungită. Cu toate acestea, trebuie să ia în considerare alți factori în alegerea tipului de stent, cum ar fi riscul de sângerare, un angajament de terapie de droguri, precum și necesitatea tratamentului anticoagulant pe termen lung (de exemplu, warfarină).
Inițial a fost dovedit de rutină de fezabilitate privind / în inhibitori ai receptorilor de trombocite glicoproteinei IIb / IIIa în intervenție coronariană percutanată primară (PCI), care este încă recomandat în multe manuale. Folosirea stenturilor si doze mari de încărcare de clopidogrel (600 mg), precum și tienopiridinele mai puternice pentru ingestie (de exemplu, prasugrel), a redus nevoia administrării de rutină a inhibitorilor receptorilor glicoproteinei IIb / Sha în timpul angioplastiei aproximativ MI Pst.
Cu toate acestea, acestea ar trebui utilizate în majoritatea cazurilor cu MI cu risc scăzut de sângerare, mai ales atunci când riscul de evenimente nedorite este ridicat (de exemplu, cu infarct miocardic anterior sau cu cheag de mare). Bivalirudin, un inhibitor direct al trombinei, sa dovedit a avea același efect în eliminarea ischemiei ca heparină și a inhibitorilor receptorilor IIb / Sha (HORISONZ-AMI). Cel mai mare beneficiu al utilizării sale se manifestă în principal cu risc scăzut de sângerare, atunci când se efectuează angioplastie prin artera femurală.
Acest lucru a fost demonstrat în studiul acuitatii. în care rata evaluate și rezultatul bolii la pacienții cu SCA bpST sângerare. Absența diferențelor în frecvența de sângerare de la punctul de acces arterial, când bivalirudină a fost administrat la pacienții care au angioplastie efectuate prin artera radială. Cu toate acestea, o incidență semnificativ mai mică a hemoragiilor observate folosind radiația comparativ cu femural acces (0,7% față de 2,7% în grupurile tratate cu inhibitor de antagonist al receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa) și comparația bivalirudin grup cu pacienții din grupul tratat cu inhibitor al glicoproteinei IIb / receptorii plachetari Sha a caror angioplastie a fost efectuat prin acces femural (3% față de 5,8%).
Cateterele de aspirație sunt catetere cu un lumen interior mic care poate fi ghidat prin conductor pentru angioplastie în artera asociată cu infarctul. Acestea sunt concepute pentru aspirarea maselor trombotice, ceea ce permite reducerea embolizării distal. În mai multe studii randomizate utilizând această tehnică, s-au demonstrat îmbunătățiri ale fluxului sanguin ST și coronarian.
O meta-analiză a studiilor randomizate privind Thrombectomy în MI NST. Acesta a confirmat caracterul adecvat al utilizării cateterelor de aspirație manuală; aceasta a dus la reducerea obiectivului combinat (deces + MI). Acest lucru a fost în mare parte datorită rezultatelor studiului TAPAS au aratat o imbunatatire a ratei de supraviețuire de 30 de zile și 1 an în grupul de pacienți care înainte de a stenting arterei asociate infarctului folosit tehnica de aspirație (chiar și în cazurile în care trombul angiografie nu a putut fi detectată).
Eliminarea timpurie după intervenția percutană primară
Deficitul precoce ajută la menținerea mobilității, îmbunătățește calitatea vieții și reduce probabilitatea apariției unei infecții nosocomiale și a GHT a membrelor inferioare. PCI primar cu stenting și utilizarea agenților antiplachetari reduce semnificativ riscul de reocluzie coronariană precoce și recadere a infarctului după tratamentul cu MI pST. În plus, stratificarea riscului se poate face pe baza naturii fluxului sanguin coronarian la sfârșitul procedurii și a caracteristicilor anatomiei coronariene vizualizate prin angiografie.
Pacienții care la scurt timp după apariția simptomelor au fost tratați cu succes cu PCI primar și care nu au avut stenoză reziduală pot fi deversați devreme fără avertizare timpurie. Într-un studiu randomizat (PAMI-1I), sa demonstrat că descărcarea pacientului cu IM necomplicat în decurs de 3 zile. după ce PCI-ul primar este sigur și economic fezabil.
PAMI-II la pacienți cu risc redus de persoane de studiu considerate sub 70 de ani care au avut unul sau dvusosudistoe boală coronariană, fracția de ejecție (FE) LV> 45%, supuse unei proceduri de succes și nu au avut după aritmii cardiace maligne angioplastie. Recent, Agenția de licențiere a conducătorilor auto și a vehiculelor a revizuit normele pentru vehiculele de conducere după MI. Pacienții după PCI primară de succes a cărui notat FEVS> 40%, a permis de a conduce vehicule deja după 1 săptămână. după procedura, dacă nu este planificată nicio altă intervenție.
