Diagnosticul diferențial al embolismului pulmonar
Dominat în cazul PE, dificultăți de respirație și sufocare pot duce un medic să se gândească la prezența unui pacient cu astm bronsic sau cardiac. În cazul dificultăților de diagnosticare, trebuie acordată atenție factorilor de risc pentru complicațiile tromboembolice, modelului auscultator din plămâni și, în același timp, posibilității PE. Principalele semne diagnostice ale PE, astmului cardiac și bronhial sunt prezentate în Tabelul 2.
Raport LA permeabilitatii posibil în cazul trombozei primare, grăsime, aer, sepsis și embolizarea tumorii. Din aceste motive obturării LA indică în primul rând istoricul de date, și anume, informații cu privire la severă transferate multiple traumatisme, osteomielita, chirurgie, vene străpunge, sepsis, cancer. În cazul embolie grăsime LA, împreună cu dificultăți de respirație, observați semne de edem pulmonar, iritația pacientului, alterarea stării de conștiență, dezvoltarea rapidă a hemoragiilor petesiale în gât, suprafața frontală a pieptului, în conjunctivei.
În cazul embolismului aer al vaselor pulmonare, prezența aerului în ventriculul drept, apare un zgomot specific al "roții de frezat".
În cazul unei dureri anginoase severe, poate fi necesară efectuarea unui diagnostic diferențial al emboliei pulmonare cu infarct miocardic acut (Tabelul 3).
Efectuând diagnosticul diferențial într-o perioadă relativ târzie a bolii, trebuie avut în vedere faptul că infarctul miocardic (în special localizarea ventriculară dreaptă) poate fi complicat de PE.
Semnele electrocardiografice diagnostice de PE și infarctul miocardic sunt prezentate în Tabelul 4.
In cazul durerii abdominale este uneori necesară diferențierea emboliei pulmonare cu boli acute ale tractului gastrointestinal: colecistită acută, pancreatită acută, ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal. Prezența PE în aceste cazuri indică o creștere bruscă în ficat, în combinație cu venele umflate gat gepatoyugulyarnym reflux, dispnee, zgomote de frecare pleural, hipotensiune arterială.
Diagnosticul de laborator și instrumental al PE
Să luăm în considerare nouă metode de diagnosticare instrumental-instrumentală a acestei patologii.
1. În cazul PE masiv, poate fi observată o scădere a PaO2 sub 80 mm Hg. Art. (și / sau saturarea oxigenului Sat02 sub 88%) cu PaCO2 normal sau scăzut, precum și o creștere a activității lactatului dehidrogenazei și a nivelului de bilirubină totală din sânge cu activitate ACAT normală.
2. ECG este informativ numai cu PE masiv, prin urmare, absența semnelor ECG tipice pentru PE nu este o bază pentru excluderea unui diagnostic. ECG se efectuează pentru a exclude bolile care necesită un diagnostic diferențial cu PE (infarct miocardic, insuficiență cardiacă, etc.). Cea mai specifică și corelată cu severitatea PE este schimbările care apar rapid pe ECG, care reflectă deplasarea axei inimii în sensul acelor de ceasornic și ischemia miocardică. Simptomele ECG clasice ale PE sunt Q3-S1, (-) TIII, aVF, V1-3, p-pulmonale.
Schimbările în ECG în cazul unui PE masiv pot să semene cu o imagine a infarctului miocardic bazal acut, cu diagnosticul diferențial, următoarele simptome sunt importante:
- absența, în cazul PE, a lărgirii și despicării dinților QIII și QaVF, precum și prezența unui dinte SI profund și aprofundarea dinților lui SV4-V6;
- Aspectul atunci când PATE împreună cu dinții tr.III, undele T negative, TIII în cablurile precordiale drepte (V1-V3-4); în cazul infarctului miocardic, ele sunt pozitive și ridicate;
- în cazul unui infarct miocardic al peretelui inferior, segmentul ST din partea toracică stângă se ridică de obicei, în dreapta - este deplasat în jos, dinții T devin adesea negativi;
- instabilitatea modificărilor ECG în PE și stabilitatea lor cu infarct miocardic. La 20% dintre pacienții cu PE, modificările ECG pot fi absente.
3. Ecocardiografie, ecocardioscopie.
Tipice ecocardiografie-semne PE: extinderea și hipokinezie ventriculară dreaptă, schimbarea raportului de volum ventricular dreapta / stânga, în favoarea dreptului datorită proeminenței a septului ventricular spre ventriculul stâng, extinderea porțiunii proximale a aeronavei, creșterea vitezei de regurgitare tricuspidiană, extinderea venei cave inferioare și kollabirovanie acesteia asupra inspiratorie mai mic de 50%. Ecografia inimii crește semnificativ probabilitatea de pulmonara stadializare diagnostic embolism in caz de suprasarcină inimii drept, creșterea presiunii în aeronavă, detectarea trombilor in inima dreapta.
Metoda este foarte importantă pentru evaluarea blocării de regresie embolice fluxului sanguin pulmonar în timpul tratamentului pacienților este necesară pentru a determina strategia de tratament a PE și de diagnostic diferențial al altor boli (infarct miocardic, efuziune pericardică și colab.).
4. Radiografia WGC ca metodă independentă nu este foarte informativă, rezultatele acesteia fiind de o importanță fundamentală în cazul comparației lor cu datele scintigrafiei de ventilație-perfuzie a plămânilor. Cu capulele masive pe roentgenograma OGC, se descoperă înalta înălțime a cupolei diafragmei, semne de inimă pulmonară acută. Extinderea conului trunchiului pulmonar se manifestă prin netezirea taliei inimii sau umflarea unui alt arc dincolo de conturul stâng. Este posibil să existe o expansiune a rădăcinii plămânului, legătura și deformarea acestuia de partea leziunii.
Când embolie într-una dintre principalele ramuri ale aeronavei, în ramuri de capital sau segmentale în absența fundal patologii bronhopulmonare epuizare remarcat model pulmonare (Westermark simptom). atelectazia discoid dezvolta mai devreme si infarctul pulmonar cauzat de obstrucție bronșică datorită apariției de secreție hemoragice sau crește numărul de mucus bronșic, precum și scăderea producției de surfactant alveolar.
Imaginea cu raze X a infarctului pulmonar poate fi limitată la semne de efuzie pleurală, volumul acesteia variind de la 200-400 ml la 1-2 l. O imagine tipică a unui infarct pulmonar apare nu mai devreme de a doua zi după debutul bolii sub forma unei întunecări clare a formei triunghiulare cu o bază subpleurală și un vârf îndreptat spre gulerul plămânului. Datorită infiltrării, zona de întunecare din jur are o formă rotundă sau neregulată.
Radiografia OGC are o mare importanță pentru diagnosticul diferențial al PE cu boala sindromopodobnymi (pneumonia lobară, pneumotorax spontan, revărsat pleural masiv, anevrism aortic disecant, pericardic).
5. Determinarea D-dimerului în sânge prin ELISA este o metodă foarte sensibilă de diagnosticare a trombozei venoase (în mod normal mai mică de 0,5 μg / ml de sânge). Sensibilitatea metodelor de determinare a dimerului D atinge 99%, specificitatea fiind de 53%. În cazul unei reacții negative la prezența D-dimerului în sânge, putem spune cu încredere că nu există tromboză venoasă și că, cu o reacție pozitivă la D-dimer, diagnosticul de tromboză trebuie confirmat prin alte metode. Determinarea D-dimerului în sânge - un indicator de screening cu scopul de a exclude PE nonmassive în prima etapă a sondajului. Creșterea acestuia crește probabilitatea unui diagnostic de PE.
scintigrafia pulmonară 6. Ventilația-perfuzie cu albumina macrospheres intravenos marcată cu technețiu-99m.
Tipic pentru PE este detectarea defectelor marginale în formă de pană, precum și absența fluxului sanguin în timpul ventilației normale a plămânilor. Orice proces care conduce la o creștere a presiunii în sistemul venoaselor pulmonare determină o redistribuire a fluxului sanguin pulmonar și reduce valoarea informativă a metodei. Pentru diagnosticul embolismului pulmonar, este importantă compararea scintigrafiei de ventilație-perfuzie a plămânilor cu roentgenografia OGC.
Gradul de tulburare de perfuzie pulmonară, conform scintigrafiei, se determină după cum urmează: grad I (ușoară) - deficiență de perfuzie de până la 29%; Gradul II (media) - 30-44%; Gradul III (sever) - 45-59%; Gradul IV (super-greu) - 60% sau mai mult.
Defecte de absorbtie in plamani pot fi observate în cazul altor boli în care creșterea fluxului sanguin la nivelul plămânilor (pneumonie, atelectazie, tumora, emfizem, boala cistică, fibroza pulmonară, bronșiectazii, etc.).
7. Angiopulmonografia (APG) este metoda cea mai sensibilă (98%), specifică (95-98%) și sigură pentru diagnosticarea PE, prin urmare este considerată standardul de aur pentru diagnosticarea acestei boli.
Caracteristici drepte caracteristice ale PE angiografice sunt defect acumulează în lumenul vasului - „ablație“ a navei, adică contrastul deschis cu extensia ocluzie spatiul proximal, imagistica trombus, oligemiya.
Simptome mediata PE angiografice: extinderea vasele principale pulmonare, reducând numărul de ramuri periferice contrastat (simptom „mort“ sau „împodobite“ de copac), pulmonară model de deformare, fără întârziere de fază sau contrast venos, asimetria vaselor de umplere cu agent de contrast.
Diagnosticul PE nu este îndoielnic în cazul unei pauze bruște în ramura LA sau în vizualizarea conturului trombului; Probabil cu o strângere ascuțită a ramurii LA sau cu încetinirea spălării în contrast.
APG este afișat în următoarele cazuri:
- dacă există o suspectă leziune embolică masivă a vaselor pulmonare, presiunea sistolică în LA este mai mare de 60 mm Hg. Art. Perfuzia de perfuzie, în funcție de scintigrafia perfuziei, este mai mare de 30% și necesitatea de a decide cu privire la alegerea metodei de tratament;
- cu cancer pulmonar sau PE în istorie;
-cu date de scintigrafie nedeterminată și absența semnelor de flebotromboză, în funcție de rezultatele dopplerografiei cu ultrasunete, flebografia sau pletismografia, cu suspiciune de dezvoltare a PE în funcție de semne clinice;
-atunci când se decide dacă se efectuează tromboembollectomie la pacienții cu inimă pulmonară acută și / sau șoc cardiogenic;
-cu PE recidivantă în cazul necesității diagnosticării diferențiale cu defragmentarea trombului;
- cu administrarea regională de heparină și medicamente trombolitice.
Nu există contraindicații absolute pentru APG. Contraindicații relative includ: o alergie la medicamentele de contrast care conțin iod, afectarea funcției renale, insuficiență cardiacă severă, trombocitopenie.
8. elicoidală tomografie computerizata (CT) cu contrast vascular LA permite vizualizarea trombilor în sistemul vascular al plămânilor, precum și schimbările apărute cauzate de alte boli ale pieptului, care se pot manifesta defecte de perfuzie cu scintigrafia de perfuzie, defecte pulmonare sau umplere cu APGs.
9. Studiul a extremităților inferioare - scanare Doppler color, contrast venografia, flebostsintigrafiya tehnețiu99m - obligatorie pentru toți pacienții cu suspiciune embolie pulmonara. Standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de TVP este venografia de contrast, care permite stabilirea prezenței, locația exactă, incidența trombozei venoase. Ileokavografiya este cercetarea obligatorie atunci când se decide cu privire la implantarea de filtru la nivelul venei cave (CF).