Transplantul de măduvă osoasă (BMT) - Tratamentul Metoda de hematologica severe, cancer și anumite boli benigne, în care pacientul după eradicarea (distrugere) a hematopoezei în măduva osoasă doze de expunere ultraînaltă de medicamente citotoxice și (sau) radioterapia administrate donatorului sau măduvă osoasă proprii este luată înainte de începerea chemo- și / sau radioterapie. Utilizarea TCM îmbunătățește substanțial și îmbunătățește rezultatele tratamentului multor boli grave. În prezent, lumea a avut loc mai mult de 10.000 de tranzacții în fiecare an, și cinci ani de supravietuire fara boala dupa BMT ajunge la 50-80%.
Primele rapoarte privind utilizarea terapeutică a măduvei osoasă aparțin anilor 90. Secolul al XIX-lea. când simultan în mai multe țări, extractul de măduvă osoasă a fost utilizat pentru a trata bolile hematologice. În următorii 50 de ani, s-au făcut încercări de a trata boli ale sistemului sanguin cu ajutorul măduvei osoase orale, intraosoase, intramusculare și intravenoase, dar toate acestea nu au depășit experimentele clinice.
Dezvoltarea intensivă și fundamentarea științifică a transplantului de măduvă osoasă (BMT) a început imediat după al doilea război mondial, ca urmare a folosirii armelor nucleare în Hiroshima și Nagasaki. In 1950, sa constatat că administrarea intravenoasă a unei suspensii de celule de splină după doză letală de iradiere duce la restabilirea hematopoieza normală și supraviețuirea animalelor. La mijlocul anilor '50. au fost efectuate cu succes transplantul de măduvă osoasă autologă, cu toate acestea, prima alogenă BMT a dat rezultate dezamăgitoare: grefarea pe termen lung a măduvă osoasă alogenă observate la mai puțin de 1% dintre pacienți. Numai până la sfârșitul anilor '60. după elaborarea unor metode adecvate de preparare și stocare a măduvei osoase, descoperirea sistemului HLA și descifreze înțelesul din grefării alogrefă, abordarea prevenirea și tratamentul reacției „grefă contra gazdă“ (GVHD), a făcut posibilă utilizarea pe scara larga a TCM in practica clinica.
Există două tipuri principale de BMT: alogene (AlTKM), în care măduva osoasă a pacientului este injectată în pacient; autolog (ATCM), atunci când pacientul își primește măduva osoasă, luată înainte de chimioterapie și (sau) radioterapie. O varietate de AlTKM este transplantul syngeneic - TCM de la un gemeni identici. De la mijlocul anilor '80. O altă metodă este folosită - transplantul de celule sanguine care formează tulpini (TSKK), recoltate folosind separatoare de celule. Peste treizeci de ani de experiență în utilizarea clinică a TCM a permis dezvoltarea unor indicații detaliate pentru desfășurarea unui anumit tip de transplant:
Principalele indicații pentru TCM
Indicații pentru TCM alogen
Indicații pentru TCM autolog
Leucemia acută non-limfoblastică (prima remisie)
Leucemia limfoblastică acută (a doua remisie sau prima remisie cu factori de risc)
Leucemia mielogenă cronică în stadiul extins
Sindromul mielodisplazic
Anemie aplastică severă
Vaccinuri congenitale cu imunodeficiențe congenitale severe
Tulburare severă a hemoglobinei
Bolile de acumulare
Limfogranulomatoza (a doua remisie sau prima remisie cu factori de risc)
Malignă a limfoamelor non-Hodgkin cu grad ridicat de malignitate (a doua sau prima remisie în prezența factorilor de risc)
Boala mielomului
Unele tumori solide (neuroblastom, sarcom Ewing, cancer mamar, testicule, ovare, cancer pulmonar cu celule mici)
În ciuda eficienței ridicate, AltTC are mai multe dezavantaje. În primul rând, donatorii histocompatibili sunt prezenți în cel mult 10-15% dintre pacienți. În al doilea rând, chiar și în cazul compatibilității cu HLA, 40-60% dintre pacienți dezvoltă GVHD, ceea ce duce la un rezultat mortal de 30-50% dintre aceștia. În plus, pe fundalul GVHD, riscul de complicații infecțioase severe, în special pneumonita cu citomegalovirus, este crescut brusc, care este însoțit de o mortalitate de 60-80%. Introducerea anticorpilor monoclonali în transplant, în majoritatea cazurilor, previne apariția GVHD. cu toate acestea, frecvența recidivelor este crescută brusc, care se datorează lipsei unei reacții "grefă versus leucemie".
Realizarea ATCM are o serie de avantaje față de AltKM:
- nu este nevoie să căutați un donator histocompatibil.
- absența GVHD;
- recuperarea mai rapidă a stării imunologice
În acest sens, în tumori maligne hematologice, fără distrugerea măduvei osoase în primul rând Chlamydia (LGM), si non-Hodgkin limfoame maligne (PNL), metoda de alegere este ATKM. În același timp, deoarece celulele tumorale posibile de măduvă osoasă contaminare ATKM și nici un efect GVHD antileucemică. la pacienții cu hemoblastoză leucemică, ATCM are ca rezultat o rată a recăderii semnificativ mai mare decât AlTKM. Utilizarea anticorpilor monoclonali și anumite citostaticelor (mafosfamida, 4-gidroperoksitsiklofosfamida) pentru curățarea măduvei osoase din celulele tumorale reziduale in vitro reduce semnificativ frecvența recidivelor și aproximează rezultatele la ATKM AlTKM. In aplicarea maduvei osoase este extrem de eficiente tumori maligne hematologice metode de purificare ATKM și leucemie, leucemie acută în special. Utilizarea TSKK, care a început pe scară largă în ultimii ani, are o serie de avantaje. Cele mai semnificative sunt:
- capacitatea de a efectua fibroza măduvei osoase datorită chemo- și radioterapiei;
- mai puțin decât în TCM, probabilitatea de contaminare a sângelui periferic de către celulele tumorale;
- nu este nevoie de anestezie generală în prepararea celulelor stem hematopoietice.
Datorită numărului limitat de donatori histocompatibili aferenți la pacienții care au nevoie de AlTTC, ALTKM este introdus în mod activ în practica terapeutică de la donori compatibili din punct de vedere histologic. În aceste scopuri, în America de Nord și Europa de Vest au fost create registre ale potențialilor donatori de măduvă osoasă care numără sute de mii. Numărul de AlTTC de la donatori independenți în prezent nu depășește 500 pe an, dar această metodă este din ce în ce mai folosită în clinică.
Există 6 etape ale TCM:
- pre-transplant;
- exfuzia măduvei osoase;
- fracționarea și crioconservarea măduvei osoase;
- Aer condiționat;
- reinfuzia măduvei osoase;
- restaurarea hematopoiezei măduvei osoase.
1 etapă. Pre-transplant de preparat. Scopul principal este de a determina contraindicațiile la pacienții care au o indicație pentru TCM. Pentru aceasta, se efectuează un complex de studii funcționale și morfologice ale principalelor organe și sisteme.
Pacientul, pregătit pentru TCM, trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:
- vârstă - mai puțin de 45 de ani cu AlTTC și mai puțin de 55 de ani cu ATCM (cu mielom - până la 60 de ani);
- bună somatilitate generală (indice OMS 0-1);
- ficat stocat (nivel normal al bilirubinei și transaminaze), rinichi (nivel normal al creatininei), inimă (FEVS prin ecocardiografie, - cel puțin 70% din normele de vârstă), plămân (funcția pulmonară nu este mai mic de 70% din normă de vârstă);
- absența focarelor de infecție.
- (mielosan - într-o doză totală de 16 mg / kg, ciclofosfamidă-120 mg / kg, vapezid - la o doză de 30 mg / kg etc.).
- (de exemplu, ciclofosfamida la o doză totală de 120 mg / kg + iradierea întregului corp la o singură dată sau fracționat într-o doză totală de 5 până la 14 Gy).
- iradierea totală a întregului corp la o doză de 13-17,5 Gy.
5 etapă. Reinfuzia măduvei osoase. 24-48 ore după condiționare intravenos (prin cateter centrale, implantabile, înainte de condiționare) este introdus nativ (la AlTKM) sau decongelat (când ATKM) de măduvă osoasă.
Etapa 6. Restaurarea hematopoiezei măduvei osoase. Aceasta este o perioadă complexă și de lungă durată (o medie de la 3 până la 6 săptămâni). grefare de măduvă osoasă este controlată prin deținerea puncție sternală și biopsie. În același timp, la pacienții după AlTKM efectuat prevenirea și tratamentul GVHD. Această etapă se caracterizează prin dezvoltarea de neutropenie, trombocitopenie și un risc crescut de complicații, în special infecțiile și sângerare. În cazul în care tratamentul condiționat indus tendința de trombocitopenie la mielotransplantatsii departament specializat este, de obicei, de natură organizațională (recoltarea de trombocite), complicațiile infecțioase ale neutropenie sunt extrem de periculoase.
În ciuda utilizării agenților antibacterieni puternici, un număr semnificativ de pacienți care au o infecție pune în pericol viața, dezvoltarea, care de multe ori începe la 10-14 zile după reinfuzie de măduvă osoasă și durează până la 21-35 de zile, în medie. Infecțiile complicate sunt asociate cu dezvoltarea agranulocitozei post-citostatice (numărul de neutrofile <0,5*10 9 /л); при этом угрожающие жизни инфекционные осложнения обычно возникают при нейтропении <0,1*10 9 /л. Нейтропеническая фаза, как правило, связана с периодом максимального повреждения слизистой желудочно-кишечного и респираторного тракта. Первое клиническое проявление инфекционных осложнений - лихорадка, причем только у 40% больных удается выяснить ее генез.
Cea mai gravă complicație infecțioasă este sepsisul. Agenții cauzali ai sepsisului gram-negativ sunt de obicei enterobacterii și Pseudomonas aeruginosa. Calea principală a infecției în acest caz este intrarea microbilor prin membrana mucoasă deteriorată a tractului gastro-intestinal. Dintre microorganismele Gram-pozitive cauza complicații infecțioase este adesea Staphylococcus epidermidis, care sunt adesea o sursă de catetere subclavii. Prin infecții localizate sunt leziuni ale membranelor mucoase (mucozită), care au adesea un amestec (fungice, virale și bacteriene) originea și pneumonia, adesea cauzate de Staphylococcus aureus. Gram negativ, cel mai adesea, duce la dezvoltarea infecțiilor din regiunea perianală și perineu. In timpul neutropeniei prelungite creste in mod dramatic frecventa de infecție fungică, care este detectată la 1/3 pacienți, cel mai frecvent după BMT la pacienții cu leucemie acută și anemie aplastică. Celor mai frecvenți agenți patogeni sunt ciupercile din genul Candida și Aspergilla. Formele localizate de infecții fungice sunt tratate în mod eficient, dar infectiile fungice invazive sunt aproape întotdeauna fatale.
Agenții virali care provoacă complicații după BMT includ Herpes simplex și virusurile Herpes zoster, precum și infecția cu CMV. Din punct de vedere clinic, leziunile virale se manifestă de obicei prin afectarea mucoasei orale (mucozită) sau a enteritei. Cele mai multe complicații virale prognostic nefavorabile sub formă de pneumonită interstițială, însoțite de letalitate de 80-90%, apar la infecția CMV. Alte cauze posibile ale complicațiilor infecțioase includ microorganismele încapsulate și protozoarele (pneumocystis).
Alături de sângerare și complicații infecțioase după BMT posibila dezvoltare a bolii veno-ocluzivă (BVO), a cărui frecvență este de aproximativ 5% după ATKM și 10-15% - la AlTKM. Dezvoltarea de PSA este mai frecvent la pacienții cu funcție hepatică afectată anterior, precum și aplicarea anumitor citostaticelor în modurile de terapie condiționat. Principalele manifestări ale creșterii PSA redus la hepatomegalie, icter și ascită. Spironolactona, glucocorticoizi și deci ineficiente PSA saluretiki letalitate atinge 50%.
După grefare de măduvă osoasă și refacerea pacienților osoase hematopoieză de măduvă care au suferit ATKM pot fi evacuate din spital, sub observație hematolog dinamică. După AlTKM în acest moment pot dezvolta complicații severe, dintre care cel mai periculos este GVHD. Acută GVHD se dezvoltă de obicei în primele 100 de zile după AlTKM și se caracterizează prin leziuni ale pielii, ale tractului gastrointestinal și ficat. Gravitatea GVHD acute diferite: manifestările sale clinice variază de la o ușoară creștere pronunțată subclinice rash maculopapulara bilirubinei și scaun liber ocazional la eritrodermie generalizată pentru a forma bășicilor și descuamarea epiteliului, icter rezchayshey, diaree abundentă și ileus.
Prevenirea și tratamentul bolii grefă contra gazdă sunt efectuate folosind imunosupresoarele (ciclosporina A, metotrexat, prednison), dar încă o mortalitate ridicată (30-50%). GVHD cronica apare de obicei la pacienți după GVHD acută, dar poate dezvolta, de asemenea primar. În GVHD cronică sunt afectate aceleași organe ca și în GVHD acută, precum și sistem de iluminat, musculo-scheletice, membranele mucoase ale gurii și ochilor. Severitatea variază de la conjunctivita ușoare și subclinice la complicații hepatice fatale. Cel mai eficient tratament pentru GVHD cronice, precum și în GVHD acută sunt glucocorticoizi, ciclosporina A și metotrexat.
În ciuda posibilității multor complicații grave, TCM și CCTs sunt metoda de alegere pentru multe boli ale sistemului sanguin, deoarece acestea oferă rezultate mai bune decât tratamentele tradiționale. Astfel, rezistente la metode de rutină pentru tratamentul anemiei aplastice severe, însoțite de o mortalitate de aproape 100% după AlTKM de 5 ani, rata de supraviețuire fără boală ajunge la 60-80%.
Rezultate comparative ale chimioterapiei și TCM (supraviețuirea fără recurență de cinci ani în%, în funcție de grupul european de transplant de măduvă osoasă).
Potrivit International Bone Marrow Transplant Registrul probabilitate de 5 ani de supravietuire fara boala dupa medie AlTKM de 3 ori mai mare decât cea a pacienților cu herpes zoster chimioterapia standard. Rezultatele TCM depind în mare măsură de oportunitatea comportamentului său.
Atunci când se efectuează ALTKM cu LMC în faza cronică, probabilitatea supraviețuirii fără boală de 5 ani este de 5 ori mai mare decât în cazul pacienților cu criză blastică.
TCM este considerată o metodă eficientă de tratare a leziunilor cu radiații ionizante. Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare o serie de caracteristici legate de deteriorarea radiațiilor măduvei osoase. Experiența acordării de asistență participanților la lichidarea consecințelor accidentelor de la Cernobîl a arătat posibilitățile limitate ale AltKM în boala acută de radiații. În acest sens, se pare că este mult mai promițătoare să se recolteze măduva osoasă autologă în grupuri cu risc crescut de leziuni prin radiație pentru a efectua ATCM în caz de necesitate.
Astfel, TCM extinde opțiunile de tratament pentru hemoblastoză, displazie hematopoietică non-tumorală și tumori solide. Gradul de risc al TCM poate fi redus prin selectarea adecvată a pacienților și luarea în considerare a contraindicațiilor.
Perspectivele suplimentare și îmbunătățirea rezultatelor TCM se referă la:
- cu o creștere a numărului de ATCM cu curățare a măduvei osoase;
- o creștere a numărului de AlTTC de la donatori compatibili din punct de vedere histologic;
- extinderea domeniului de aplicare al CCTS;
- folosind factori de creștere (granulocite, granulomonocytic factori de stimulare a coloniilor, interleukinele 3 și 6), pentru a reduce durata citopeniei și pentru a reduce frecvența complicațiilor infecțioase după BMT;
- cu utilizarea agenților biologici (alfa-interferon, interleukină-2) pentru a reduce frecvența recidivelor după BMT.
vezi de asemenea Tulburări mieloproliferative și mielodisplazice
Cele mai populare:
TRATAMENTUL BOLILOR FEMEILOR nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp TRATAMENTUL DE JOINTS nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp TRATAMENTUL DURERII
Enciclopedia medicului este interesantă:
