Stomac pareză
1. Ce este "pareza stomacului"?
Pareza stomacului este o încălcare a activității motorii stomacului, adesea asociată cu afectarea activității motorii în alte părți ale tractului gastrointestinal. Această afecțiune se dezvoltă datorită încălcării mecanismelor normale de golire gastrică.
2. Ce factori determină activitatea motorului și golirea stomacului?
Starea de activitate motorie a stomacului este determinată de compoziția factorilor alimentari, nervoși și hormonali. Alimentele lichide și solide sunt evacuate din stomac la diferite viteze și frecvențe. În plus, conținutul de bucată de alimente afectează de asemenea rata și gradul de golire gastrică (de exemplu, grăsimile încetinesc oarecum golirea). Inervația stomacului este destul de complicată, dar în principal este efectuată de nervii vagului. Căile conductive ale sistemului nervos central și rolul său în modificarea activității motorii stomacului nu sunt în prezent pe deplin înțelese. De asemenea, foarte important este rolul așa-numitului sistem nervos "intestinal", care acționează pe peretele tractului gastrointestinal prin reflexe gastrointestinale. Starea musculaturii netede a peretelui stomacului este afectată de mai mulți hormoni. Motilina și neurotensina sunt accelerate, iar secretinul și colecistochinina, dimpotrivă, încetinesc evacuarea alimentelor din stomac.
3. Care este motorul ritmului stomacului?
Frecventa contractiilor stomacului, care este de 3 cicluri pe minut, este controlata de stimulatorul cardiac. Celulele cu potențialele electrice cea mai înaltă frecvență, situate la o mai mare curbura a stomacului, peretii stomacului determina reducerea unei frecvențe de 3 reducere în 1 minut (principiul de acțiune similare cu cele ale nodului AV în inimă). Potențialele electrice ale stomacului datorită particularităților vozdeystiya neurohormonală diferă de cele generate în inimă, astfel încât nu fiecare potențial electric conduce la o reducere în întregul peretele stomacului.
4. Care este ciclul mioelectric inter-digestiv (MPMEC)?
În timpul postului în peretele tractului gastrointestinal, se produc cicluri de contractare de până la 90-120 de minute. Cea mai mare parte a acestui timp se încadrează în faza de odihnă (faza I). Contracția musculară începe în faza a II-a și crește treptat, atingând un grad maxim în faza a III-a. Durata fazei III este de aproximativ 5 minute. A treia fază este, ca atare, un focar de activitate contractilă care începe cu partea antrală a stomacului și apoi se extinde la întregul tub intestinal. Acesta este așa-numitul complex motor de migrare (MDC). După faza a III-a, există uneori o perioadă scurtă de declin în activitatea motorie (faza IV).
5. Ce se întâmplă cu MPMEC în timpul procesului de digestie?
Procesul de digestie continuă continuu, în timp ce alimentele se află în stomac. De-a lungul acestui timp, anvelopele musculare sunt reduse aproximativ ca în a doua fază a MPMEC; în timp ce stimulatorul stimulează contracțiile submaximale ale părții antrale a stomacului.
6. Cum apare reducerea pereților stomacului și evacuarea conținutului acestuia?
Stomacul servește drept rezervor pentru mâncare. Conținutul din stomac în duoden se evacuează cu o anumită frecvență. Principalul rezervor este jumătatea proximă a stomacului, iar volumul acestui rezervor este reglat de tonusul muscular al peretelui gastric. Întinderea esofagului sau a stomacului duce la o scădere a tonusului muscular al stomacului. Acest reflex, care se numește relaxare receptivă, înseamnă că volumul stomacului poate fi mărit fără a crește presiunea din lumenul său.
Reducerea fibrelor musculare circulare din peretele jumătății distanțate a stomacului este destul de puternică. Se termină cu contracție antrală terminală (TAC). TAC conduc la apariția unor mișcări de pendul, în urma cărora hrana este triturată în bucăți mici. Aceste forțe hidrodinamice cauzează efectul sitei - preferențial „strecurare selectiv“ particule alimentare mai mici de 1 mm și trecerea lor rapidă prin pulpa pilor în duoden, înainte de sfârșitul TAS, de închidere de ieșire din stomac.
Evacuarea alimentelor lichide din stomac are loc în primul rând și depinde de volumul său. În primele 30 de minute, evacuarea conținutului lichid din stomac se realizează rapid. În următoarele 30-120 de minute rata de evacuare rămâne constantă, dar este mai mică decât în primele 30 de minute. Evacuarea alimentelor solide din stomac nu depinde de volumul său. În același timp, la început, doar particule de alimente solide
diminuarea dimensiunii; evacuarea lor în duoden nu are loc. Apoi vine o relativ lungă așa-numită fază liniară de evacuare. În total, evacuarea din stomac depinde atât de activitatea contractilă a părților proximale și distale ale stomacului, cât și de activitatea contractilă a pulpei de sfecla pilorică. Aceste procese sunt, în mod normal, strâns legate între ele, dar în prezent mecanismele exacte pentru interacțiunea lor nu sunt complet clare.
7. Care sunt cauzele dezvoltării parezei stomacului?
Deoarece studiul mecanismelor de activitate motorie a stomacului relevă tot mai multe boli care duc la încălcări. Unele boli au fost studiate destul de bine, în timp ce rolul altora nu a fost pe deplin determinat. Cea mai comună cauză a încălcării evacuării conținutului din stomac este astăzi gastropareza idiopatică.
8. Care sunt bolile care se caracterizează prin dezvoltarea unei încălcări a evacuării din stomac?
9. La ce boli apare o încălcare a evacuării din stomac?
1. Disfuncțiile (afecțiuni motorii afectate) ale stomacului, cel mai adesea de natură idiopatică, pot duce la întreruperea evacuării din stomac. În prezent, sunt descrise diferite tipuri de dishytmii, care sunt detectate prin electrogastrografie (vezi imaginea de la pagina 145). Tachigastria provoacă o încălcare a evacuării din stomac. Dizitmia gastrică secundară apare la pacienții cu anorexie nevroză și motilitatea gastrică afectată, precum și la pacienții cu ulcer cronic sau cancer de stomac.
2. Există o relație inversă între greutatea corporală a pacientului și evacuarea din stomac. La pacienții obezi, se observă o evacuare întârziată din stomac.
3. Diferitele tipuri de stres, inclusiv durerea și psihoemoționalul, prin sistemul nervos central duc la întreruperea evacuării din stomac.
4. Diferitele tulburări neurologice, inclusiv accident vascular cerebral, tumori cerebrale, dureri de cap și presiune intracraniană crescută, sunt de asemenea capabile să perturbe evacuarea din stomac.
5. Încetinirea procesului de evacuare din afecțiunile stomacului care afectează peretele stomacului: sclerodermia, amiloidoza, lupusul eritematos sistemic și dermatomiozita.
6. Cancerul organelor cavității abdominale încetinește evacuarea din stomac fie datorită deteriorării directe a peretelui stomacului, fie datorită implicării trunchiurilor neuronale în procesul tumoral. În plus, pareza stomacului poate fi un fel de reacție paraneoplastică a corpului.
10. Care sunt simptomele clinice ale unei pareze a stomacului?
Pareza stomacului este una dintre afecțiunile patologice care trebuie excluse la pacienții cu greață și vărsături cronice. Simptomele clinice ale parezei stomacului sunt nespecifice și includ greață, vărsături, rapidă sațietate, balonare și scădere în greutate.
11. Care secțiuni de anamneză și examinare obiectivă sunt deosebit de importante pentru diagnosticarea parezei gastrice?
Dacă pacientul are simptome nespecifice (vezi vopr. 10 din acest capitol), chirurgul poate suspecta pareza stomacului. Greața apare uneori fără vărsături. Timpul de apariție a vărsăturilor este foarte important. La pacienții cu ulcere gastrice, vărsăturile de alimente nedigerate se observă de obicei la câteva ore după masă. La pacienții cu eructații, de regulă, nu există greșeli reale. În toate cazurile, chirurgul trebuie să se gândească și la posibila prezență a altor boli, care pot indica simptome comorbide, cum ar fi dureri abdominale, febră și diaree. Înainte de diagnosticul de pareză a stomacului, este necesar să se excludă cauzele mecanice ale încălcării evacuării din stomac. Atunci când se colectează istoricul medical ar trebui să fie abordată cu o atenție deosebită pentru a clarifica problema primirea pacientilor de diferite medicamente, în special analgezice și medicamente cu proprietăți en-tiholinergicheskimi, deoarece multe dintre ele pot încetini golirii gastrice. La acești pacienți, colectarea de istoricul medical este de asemenea important să se acorde o atenție la semnele de boli mentale și neurologice, ca bulimia diferențiată, anorexia nervoasă și gastropareza primar este destul de dificil.
12. Care este diagnosticul diferențial în caz de greață și vărsături cronice?
Diagnostic diferențial pentru greață și vărsături cronice
1. Boli ale stomacului
Cauzele mecanice ale încălcării evacuării din stomac
Ulcer cronic al stomacului și al duodenului
Ulcer acut de canal piloric
Cancerul de stomac
Limfomul stomacului
Cancerul duodenului
Boli ale pancreasului
Boala Crohn Tulburări funcționale de evacuare din stomac
Pareza stomacului (cu diabet, sclerodermie, tulburări metabolice, pareză idiopatică a stomacului)
Cauzate de a lua diferite medicamente
Dezvoltat după o infecție virală
Dezvoltat după operații pe stomac
Anorexia nervoasă
2. Boli ale intestinului subțire
Obstrucția intestinului subțire mecanic (de obicei, se dezvoltă fie acut, fie cu exacerbări periodice)
Tulburări motorii ale intestinului subțire (pseudo-obstrucție a intestinului subțire) Sclerodermia Diabetul Boli diabetice ale jejunului Amiloidoză
Insuficiența intestinului subțire microparticulară tumora pulmonară ovosocelulară cu neuropatie paraneoplazică și
înfrângerea intestinului subțire Momepa viscerală a familiei Neuropatia viscerală de familie Hipotiroidismul
3. Tulburări psihogenice Bulimia Alte tulburări psihogenice
4. Boli ale sistemului nervos central
Presiune intracraniană crescută (datorată tumorii) Procese pseudotumorale
5. Droguri diverse
Glicozide cardiace derivate din teofilină
6. Sarcina
Greața și vărsăturile femeilor însărcinate
Vărsături neplăcute ale femeilor însărcinate (hiperemesis gravidarum)
Tulburări metabolice și endocrine Hipertiroidism Boala Addison
8. Alte cauze Vărsături ciclice idiopatice (afecțiuni motorii)
13. Ce teste de diagnosticare trebuie efectuate la pacienții cu pareză gastrică suspectată? Diagnosticul parezei stomacului este cel mai adesea stabilit prin eliminarea altor boli. Planul de examinare diagnostică trebuie să includă teste de sarcină și studii care exclud boala Addison și hipertiroidismul. Pentru a exclude cauzele mecanice ale încălcării evacuării din stomac, este recomandabil să se efectueze fibrogastroduodenoscopy. Detectarea în stomac pe stomacul gol, a peste 100 ml de lichid, este anormală și poate indica, de asemenea, prezența unei pareze gastrice. În plus, este necesar să se excludă obstrucția enterică parțială.
În etapa următoare a studiului de diagnostic, se efectuează teste speciale pentru a determina gradul de golire gastrică, dintre care există în prezent mai multe. Cel mai adesea în practica clinică se utilizează y-scintigrafie, deoarece această metodă se distinge prin precizie, simplitate și ușurință în reproducere. Deoarece principala valoare diagnostică a bolii este evacuarea din stomac a alimentelor solide, acesta este indicatorul și trebuie să fie investigat mai întâi. Este indicatorul foarte convenabil T50% (sau timpul, în timpul căruia jumătate din produsele alimentare de control sunt evacuate din stomac). Este la fel de important să aflați cauza evacuării accelerate a alimentelor din stomac.
Pentru a determina contractilitatea peretelui stomacului efectua furnica-roduodenalnuyu manometriei, ca un val de contracție musculară se întinde de-a lungul peretelui Nogo porțiunea antrală a stomacului, și se duce la peretele duodenului. Acest studiu se datorează nu punerea sa în aplicare destul de complexă în practica clinică este foarte răspândită, iar rezultatele sunt puțin diferite de cele obținute prin utilizarea tehnicilor de studiu nucleare de golire a stomacului.
În prezent, electro-gastrografia (EGG) este din ce în ce mai folosită în practica clinică. Această metodă vă permite să măsurați puterea și frecvența potențialelor electrice ale stimulatorului. La o pareză a stomacului, tahi-gastria este de obicei dezvăluită. Cu toate acestea, înainte de a pune în aplicare electrogastrography în practica clinică, este necesar să se studieze această metodă mai detaliat. În funcție de metoda utilizată în efectuarea observării evacuarea conținutului gastric, rezultatul acesteia depinde de diverși factori, r. H. Jeton tip, mărimea și compoziția bolului, temperatura de hrană, timp de o zi, starea pacientului, vârsta, sexul, medicația care primesc droguri și fumatul.
14. Cum se trateaza pacientii cu ulcer gastric?
La pacienții cu pareză gastrică este necesară, în primul rând, corectarea echilibrului hidroelectronic. Pacienții trebuie să înceteze să mai ia medicamente care într-o oarecare măsură reduc activitatea motrică a stomacului. În prezent, mai multe medicamente pro-droguri sunt folosite în practica clinică, care întăresc activitatea motrică a stomacului.
Betanecolul aparține grupului de medicamente colinergice care stimulează receptorii muscarinici. Aceasta mărește contractilitatea părții antrale a stomacului (dar nu în a treia fază de contracție). Atunci când nu este exprimată pareza efectului stomacal. Este folosit într-un mod limitat.
Metoclopramida este un antagonist al dopaminei cu potențial efect colinergic. Acționează în principal pe părțile proximale ale tacardei gastrointestinale. Creste forta contractiilor peretelui din partea antral a stomacului si relaxeaza pulpa pilorica. Metoclopramida are, de asemenea, proprietăți antiemetice. Doza uzuală este de 10 mg de 4 ori pe zi. Este prescris ca pe os și intravenos. Adesea dă efecte secundare sub formă de somnolență, reacții distonice și excitabilitate crescută. Metoclopramida este semnificativ mai ieftină decât cisaprida.
Cisaprida este un derivat de benzamidă. Aceasta crește producția de acetilcolină în plexurile nervoase ale stratului muscular al peretelui intestinal. Cisaprida acționează asupra întregului tract gastro-intestinal și, spre deosebire de metoclopramidă, nu are efecte secundare din partea sistemului nervos central. Doza inițială de cisaprid este de 10 mg de 3-4 ori pe zi. Forma medicamentului pentru administrare intravenoasă nu a fost încă obținută.
Domperidona este un derivat al benzimidazolului. În cazul proprietăților clinice similare cu metoclopramida. Acționează în principal pe părțile proximale ale tractului gastro-intestinal și are mai puține efecte secundare decât metoclopramida. În SUA, domperidona nu este încă disponibil.
Eritromicina într-o doză de 50 mg cu injecție intravenoasă stimulează faza a III-a de reducere a peretelui antrumului stomacului și intestinului subțire. Acționează ca agonist motor (are o afinitate pentru receptorii motori); efectul său asupra stomacului este descris ca fiind "antrumectomia farmacologică". După 4 săptămâni de aplicare, efectul eritromicinei este slăbit. Pentru o înțelegere mai completă a efectului terapeutic, sunt necesare informații suplimentare.