Pentru a efectua operația de la mini-acces, se face o incizie transrectală verticală de 4-5 cm lungime în hipocondrul drept. Retractoare, oglinzi a crea o cantitate semnificativă de spațiu de operare, vă permite să monitorizeze vizual progresul operațiunii și este liber de a manipula instrumente. Schimbarea poziției oglinzii retractor și sporind astfel spațiul de manevră în zona de interes, este posibil să se producă nu numai un colecistectomia izolat, dar, de asemenea, se extind de intervenție: a efectua holedoholitotomiyu, holedohoskopiyu, forma holedohoduodenoanastomoz supraduodenală.
Utilizarea accesului la mini-laparotomie pentru colecistectomie este recomandabilă în cazurile în care există contraindicații la intervenția laparoscopică. Tehnologia acestei operații face posibilă îndepărtarea vezicii biliare în prezența infiltrației inflamatorii și a procesului de adeziv în zona ligamentului hepatoduodenal; la laparotomii transferate sau purtate anterior, când este posibil să se aștepte la lipirea organelor unei cavități abdominale cu un perete abdominal; cu obezitate și localizarea intrahepatică a vezicii biliare. Mini-accesul este preferat la pacienții cu boli concomitente ale sistemelor cardiace și pulmonare, la care nu este de dorit să se creeze un pneumoperitoneu tensionat.
Velencei de acces operațional minim colecistectomia sunt: similitudinea tehnicilor și metodelor de operare cu o laparotomie deschis și controlul vizual al fazei a operațiunii, ceea ce reduce riscul de complicatii iatrogene, permite chirurgului sa se deplaseze rapid la o laparotomie deschis în cazul în care există dificultăți tehnice.
Colecistectomia din accesul la laparotomie deschisă
Cu forme necomplicate de flux, terapie la timp - un prognostic favorabil.
Coledocholitiaza - prezența concrementelor în conducta biliară comună. Concretele în tubul biliar comun se încadrează în marea majoritate a cazurilor de la vezica biliară. Migrarea este posibilă cu o scurtă canal larg al vezicii urinare, o presiune în gâtul vezicii biliare sau în buzunarul Hartmann, cu formarea unei fistule largi între vezica biliară și conducta biliară comună.
Choledocholithiasis poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. În cazul în care migrația de pietre în partea cea mai îngustă comune canalelor biliare și hepatice comune - departamentul său terminal și fiolă papilă duodenală majore - poate provoca o ieșire obstrucție de bilă în intestin, care se manifestă clinic icter obstructiv. Piatra își poate schimba poziția atunci când a avut loc hipertensiune biliar. Acest lucru va conduce la restaurarea fluxul bilei până la următoarea exacerbarea. Aceste pietre sunt numite de suprimare a fasciculului. În cazul în care încălcarea de calcul într-un flacon cu un papilelor mare duodenal, împreună cu încălcarea fluxul de bilă și icter obstructiv este o încălcare a fluxului de suc pancreatic de multe ori se dezvolta pancreatita biliară acută sau cronică.
Cholangita este o inflamație bacteriană acută sau cronică a tractului biliar intra- și extrahepatic. Se întâmplă cel mai adesea cu coledocholitiază, precum și cu alte boli însoțite de icter mecanic. Prin natura modificărilor morfologice din pereții canalelor biliare, colangita catarală și purulentă este izolată de-a lungul cursului clinic, acut și cronic.
Clinic colangita, acută caracterizată printr-o creștere bruscă a temperaturii corpului la febrila cifre, frisoane, greutate și durere surdă în cadranul superior drept, greață și vomă.
Examinarea fizică a pacienților cu sensibilitate marcată în cadranul din dreapta sus, protecție musculară moderat severă (purulentă colangita). Simptomele de iritare a peritoneului sunt absente. Cu curgerea turbulentă progresiva colangita ulcere purulente formate în pereții canalelor biliare mici din parenchimul hepatic și mai gros la suprafața sa, ceea ce conduce la formarea de abcese multiple abcese hepatice holangiogennyh sau spații subhepatice subdiafragmatică.
Cholangita sclerozantă cronică este o inflamație cronică a tractului biliar, însoțită de îngroșarea și scleroza pereților, ceea ce duce la obstrucția conductelor biliare intrahepatice. Există cholangită sclerozantă primară și secundară, care apare pe fundalul SCI, după manipularea chirurgicală și ciroza hepatică. Etiologia cholangitei sclerozante nu este cunoscută.
Din punct de vedere clinic, boala se manifestă prin icter obstructiv nedureros. Integrările dobândesc o culoare galben-bronz. Cu un tratament conservator, se folosesc hormoni steroizi, imunosupresoare, antibiotice. În tratamentul chirurgical, când condițiile anatomice sunt permise prin anastomoze biliodigestive, în unele cazuri se efectuează transplantul de ficat.
Cicatrizarea papilei strictura părții duoden și terminale comune daune canalului biliar apar atunci când mucoasa concrements mameloanelor, procesul inflamator. Stricturi pot fi limitate în lungime - de la câțiva mm până la 1 cm -1.5 și tubulare, pentru care există o gâtuire concentrică a terminalului canalului biliar comun pentru 2 - 2,5 cm sau mai mult. În cazul comune stenoze canalului biliar, partea terminală a simptomelor cholecystopancreatitis, pancreatita biliară acută sau cronică, icter obstructiv, colangită.
Stricturile stricturale sunt supuse unui tratament chirurgical reconstructiv sau unei intervenții mini-invazive sub forma extinderii regiunii stenotice cu un balon și instalarea ulterioară a unui stent metalic.
Fistula bioliodigestivnye interne se întâlnesc cu descoperirea prelungită a pietrelor în vezica biliară. În peretele vezicii, se formează un decubit. Zidul vezicii urinare este conectat strâns cu țesut cicatricial la peretele unui organ gol din apropiere, apoi organul lipit în vezică este distrus și se formează fistula. Cel mai adesea se formează fistule între vezica biliară și duoden sau îndoirea hepatică a intestinului gros.
Manifestările clinice ale fistulelor biliodigestive interne sunt slabe. Poate că dezvoltarea obstrucției acute obturaționale intestinale, cholangitei, coledocholitiazei, colecistopancreatitei.
ortopantomogramei cavității abdominale la pacienții cu fistule duodenale sau vezico-vezico-colonică dezvăluie aeroholiyu (prezența gazului în vezica biliară sau biliare conductele).
Picurarea vezicii biliare se dezvoltă prin ocluzia cervicală a vezicii biliare sau a canalului vezicii urinare cu concremente și virulență slabă a florei microbiene a bilei. În vezica biliară deconectată de la canalele extrahepatice, componentele bilă sunt absorbite, bacteriile mor, conținutul vezicii biliare devine incolor și devine mucus. De regulă, partea inferioară a vezicii biliare dilatate, fără durere este palpată. În prezența infecției virulente, pereții vezicii biliare se îngroașă, conținutul vezicii devine purulent - există un empyem cronic.
Diagnostic. cholecystocholangiography ultrasunete pankreatoholangiorentgenografiya retrograd, colangiografia percutanata-transhepatic, biliare studiu de contrast a tractului sub ultrasunete sau laparoscopie, cholangioscopy.
Coledocholitiaza este diferențiată de o tumoare de cap pancreas, un cancer al papilei duodenale mari.
Principalul tip de interventie chirurgicala pentru colecistita cronica este o sala-cistectomie. După revizuirea intraoperatorie a vezicii biliare, canalul biliar, duoden și pancreas, evaluarea naturii modificărilor patologice ale intervenției prompte a deciziilor cu privire la vezica biliară și, dacă este necesar, la stimul canalelor biliare extrahepatice. Colecistectomia, de regulă, atunci când orice începere de acces de la puzarya gât pentru a preveni un grad de cart posibil migrației de pietre mici din vezica biliara in canalul biliar comun. In Callo triunghi izolat canalul cistic, bandaj-l și taie. Apoi este izolat dispus ușor deasupra arterei cistice, care poate fi reprezentat de una sau mai multe ramuri mi. Artery ligaturat de două ori și a trecut. După aceea disec-ing serosa shell vezical lângă ficat. Apoi subseros izolat și îndepărtat vezica biliară. În balon caseta produc hemostaza atentă și de ședere-lyayut rană deschisă. Dacă muchia rămasă dos acopere vezicale seroase suficient de mare, patul de peritoniziruyut cu bule. In laparoscopică tratate colecistectomia pat termokoagulyatorom cu bule și lăsând un open-dizolvat. Pentru a depune un drenaj alimentat cu bule timp de 1-2 zile pentru a monitoriza posibila expirarea bilă și sânge.
Cholangiography în timpul intervenției chirurgicale efectuat prin canalul cistic, în cazurile în care datele anamnestice și conductele de audit intraoperator-date clorhidric este suspectat prezența pietrelor în conducte. Indicația pentru colangiografie intraoperatorie sunt icter sau antecedente înainte de operație, extinderea canalului biliar comun cu mai mult de 1 cm, palpabilă în timpul pietre funcționare în conductele, pancreatita cronică sau acută în antecedente, la care strictura poate fi formată în porțiunea terminală a biliar comun conductă. După introducerea contrastului mod zhelch WIDE este solubil în apă înainte materie produc X-grafie (serii de X-ck ing) cu diametrul de pe masa de operație în lungul căreia eye pot fi determinate canalelor biliare extra-hepatice, umplere-de fect de pietre pentru conducte disponibile, identifică strictura în terminal al canalului biliar comun, iar al doilea, etc ..
Cele mai multe informații despre canalele co vivace pot fi obținute prin cholangioscopy, permițând să observe progresul contra-stnogo într-o conductă. Cholangioscopia se efectuează în mod dificil de a evalua modificările patologice în cazurile de biliară. ciot Cholangioscopy introdus prin canalul cistic sau prin holedohotomicheskoe gaura. După spălarea pereților canalelor și soluție izotonică sterilă biliară poate efectua controlul extrahepatice biliare intrahepatice conducte, vezi modificări inflamatorii ale mucoasei la colangita, detecta și elimina pietre sau formarea ontologica pas, pentru a inspecta fiolă mare duodenala co-Socko dezvăluie strictura în porțiunea terminală a conductei .
În absența unui echipament special pentru detectarea pietrelor în interiorul conductei, se produce o coleudochotomie supraduodală. O sondă de plastic specială este introdusă în lumenul canalului. Palparea canalului biliar cu o sondă inserată în ea ajută la detectarea mai bună a betoanelor mici. Instrumente speciale (mic forceps fenestrat coș Dor Miei, chiureta, o lingură și t. P.) sau un cateter Fogarty cu un gonflabile manșetă-uplu la sfârșitul grijă să nu rănească peretele canal biliar comun, eliminarea pietrelor „chit“ de nisip biliar gros . După aceste manipulări, se efectuează cholangiografia sau cholangiografia de control. Apoi, folosind un set de sonde de toate dimensiunile pot fi determinate prin flux încrucișat-terminal caz și gradul de îngustare ea. Dacă prin gaura terminală oră whith conductă nu are loc în diametrul bougie duodenului de 3 mm sau mai mult, curgerea transversală este considerat normal.
În cazul în care chirurgul este încrezător că toate calculilor îndepărtat, duct biliar permeabilitatii manifestări bune de colangita nu, gaura din capacul ho-ledohe „cusatura orb“. Dacă există îndoieli cu privire la utilitatea Xia suprapunere sudură pe un coledoc surd, drenarea temporară de radio operator finalizat a canalului biliar comun prin canalul cistic ciot gaura de drenaj fin sau prin drenaj în formă de T holedohotomicheskoe.
Dacă în lumenul papilei mari a duodenului betonul este înțepenit, atunci este imposibil să-l eliminați prin orificiul coledochotomic, de regulă. Pentru extracția sa recurge la duodenotomie și disecția papilei mari a duodenului. O procedură similară poate fi efectuată cu endoscopie pe masa de operație, care evită deschiderea lumenului duodenului. Plinul pietrei în secțiunea terminală a coledochusului este adesea combinat cu strictura papilei sau a secțiunii terminale a canalului biliar comun. Cu mici stricturi limitate, operația optimă este papillosphincterotomy cu papillosphincteroplasty. Pentru a face acest lucru, o mare soso-verificare a duodenului este disecată de-a lungul lungimii, fiind orientată timp de 11 ore (pentru a evita deteriorarea ductului pancreatic) pe o distanță de 0,8-1,5 cm.
Când este extins Stricturile tubulare partea terminală a coledociană papillosphincterotomy impracticabile, cu toate acestea supraduodenală holedohoduodenoanastomoz aplicate pentru a asigura drenarea adecvată a bilei.
Această operațiune fiziologică mai mică, deoarece papillosfinkteroplastika de mai jos anastomoza formată în coledoc „punga orb“, în care, prin-se topește bilă, produse alimentare, mucus, ceea ce poate duce la formarea de pietre și colangita de dezvoltare. Deoarece nu eliminat obstrucția fluxului de suc pan-kreaticheskogo persistă sau apar simptome de pancreatită cronică. În aceste cazuri, o combinație de choledochoduodenostomy și papiloame-sphincteroplasty poate îmbunătăți în mod semnificativ rezultatele funcționale ale re-operare.
Majoritatea pacienților cu litiază biliară operativă leche-TION duce la vindecarea și recuperarea completă a aptă de muncă-Ness. Uneori, pacienții sunt încă unele simptome care au fost in ele inainte de operatie, sau apar altele noi. Procentul postholetsistєktomicheskogo dezvoltarea sindromului la pacienții operați variază de la 5 la 25.Prichiny acest lucru foarte divers, cu toate acestea, că această stare de pacienți care au suferit cystectomy pe termen colectiv comasate sala „sindromul-postholetsistekto nomice.“ Principalele motive pentru dezvoltarea sindromului postcholecystectomy așa-numitele sunt: 1) boli ale organelor tractului digestiv - gastrite cronice, ulcer gastric și ulcer duodenal doisprezece, hernie hiatală, colită cronică, esofagite de reflux. Acest grup de boli este cea mai frecventă cauză a sindromului postcholecystectomy; 2) modificări organice ale tractului biliar; stânga la calculi colecistectomia în canalul biliar (așa numitele pietre uitate), strictura papilei duoden sau partea terminală a canalului biliar comun, ciot lung duct cistic sau de-evaluate la etapa parte a vezicii biliare, care poate fi format din nou concrements daunele totale iatrogenă hepatic și canalului biliar comun cu dezvoltarea ulterioară a stricturii cicatrice (acest grup determina defecte asociate atat tehnica operatorie si o Intral non-suficiente Studiul eratsionnym canalelor biliare); 3) boli ale zonei hepatopancreatoduodenal - hepatită cronică, pancreatită, dischinezii biliare, Perijá-ledohialny lymphadenitis.
Doar bolile celui de-al doilea grup sunt direct sau indirect legate de colecistectomia efectuată anterior; alte cauze ale sindromului sunt cauzate de defectele examinării preoperatorii a pacienților și de diagnosticarea în timp util a bolilor sistemului digestiv. Pentru a identifica cauzele care au condus la dezvoltarea sindromului postcholecistectomiei, un istoric cu atenție al bolii, date de la metodele in-house de studiu a organelor sistemului digestiv ajuta.
Cu leziunile organice ale conductelor biliare, pacienții sunt prezentați oa doua operație. Natura sa depinde de cauza specifică care a provocat sindromul postcholecistectomiei. De regulă, operațiile repetate pe tractul biliar sunt complexe și traumatice, necesitând o calificare înaltă a chiurgurgului. Când un ciot lung conductă chistice sau a unei porțiuni de abandon zhelch-TION vezical sunt îndepărtate, în cazul choledocholithiasis și stenoza cu mari Socko duoden efectua aceeași operație ca și cea a pivotului-complicație în colecistita. Extensive strictura post-traumatice extrahepatic tractului biliar impune stabilirea biliodigestivă Anastacia-mozov off cu buclă Roux de jejun sau duoden.
În sindromul de prevenire a postcholecystectomy rol principal aparține unei analize atente a pacientului înainte de o intervenție chirurgicală, detectarea bolilor concomitente ale sistemului digestiv și a lor leche-INJ în perioadele pre- și post-operatorii. De o importanță deosebită este aderența atentă la tehnica intervenției chirurgicale cu studiul stării tractului biliar extrahepatic.