Chirurgul de traume trebuie, în acest sens, să cunoască cel puțin elementele de bază ale chirurgiei nervoase periferice și să aibă abilitățile unui microsurgeon. Cunoașterea anatomiei detaliilor nervilor mână, care impun reguli cusătură epineurală sporește Evaluarea chirurgului permite să mergeți mai ușor situații complexe, în cazul în care, în plus față de moi leziuni tisulare si fracturi osoase sunt deteriorate trunchiurilor nervoase periferice.
Anatomia nervilor mâinii.
Pensulă este inervată de 2 nervi mixturi nervoase mixte și mai mulți nervi mici, predominant sensibili. Primul grup include nervii mediani și ulnari; la a doua - ramura superficială a nervului radial, ramura cutanată a nervului median și ramura din spate a nervului ulnar. Această diviziune este în mare măsură condiționată și are o natură pur practică. Tratamentul leziunilor perii sau consecințele acestora cu deteriorarea conductorilor nervului implică restaurarea nervilor mediani și / sau ulnari. Ele determină componentele motoare și senzoriale ale funcției periei, eficacitatea tratamentului chirurgical depinde de integritatea lor. Nu este necesară restabilirea ramurilor cutanate ale nervilor din grupul II, de regulă. Dimpotrivă, ele pot fi folosite ca nervi donatori pentru plasticitatea defectelor pe nervii mediani sau radiali.
Nervul median din treimea inferioară a antebrațului este proiectat între tendoanele mușchiului palmar lung și flexorul razei mâinii. Acesta trece sub ligamentul carpian, împreună cu tendoanele flexorului mâinii și degetelor. Înainte de a intra în canalul carpian, nervul median dă ramura cutanată, care inervază pielea din partea centrală a bazei palmei.
După ieșirea din canalul flexor, nervul median dă ramurile motorului mușchilor de la baza degetului 1, muschi vermiform și interosseous. ramuri ale pielii sensibile, am degetul departe de nervul median la degetul I altitudine de bază într-o așa-numită „pătrat moarte» degetul I ( «quadratus Morti»).
Inserarea micilor mușchi ai mâinii poate fi atât autonomă (doar din nervul median), cât și încrucișată (ramuri de la nervul ulnar). Împărțirea nervului median în ramuri (nervii digitali obișnuiți) apare adesea la o distanță de 2-3 margini distal ale ligamentului carpian. La acest nivel, grinzile de pe suprafața radială a celui de-al doilea deget pleacă. Celelalte două ramuri se diferențiază la nivelul palmei palmarului distal și formează propriile degete palmare degetul II, III și, parțial, degetele iv.
La nivelul localizării perie a nervilor digitale ale degetelor pot fi ușor determinate folosind o metodă simplă: o secțiune transversală a degetului este reprezentat ca un pătrat, în palma „colțuri“, care sunt ambele valori proprii și nervul degetul. Localizarea atipică a nervilor pe degete este extrem de rară.
Structura și topografia nervului ulnar trebuie luate în considerare începând cu cea de-a treia treaptă a antebrațului. Este aici, la 3-4 cm deasupra capului ulnei, are loc diviziunea nervului ulnar în ramurile palmar și dorsal. Cel din urmă, plutind ulna, atinge suprafața din spate a degetelor III-IV-V sub formă de ramuri dermice subțiri, inervând pielea degetelor. Ramura palmar a nervului ulnar are o structură și o locație mai complexă. Introducerea canalului de Guyon la nivelul oaselor de mazăre, împreună cu artera ulnară, ramificația continuă pe palma sub grosimea mușchilor hypotenarului. Imediat sau retras cu 7-8 mm, nervul dă o ramură foarte importantă în practică - ramura motorului la mușchii de la înălțimea primului deget (figura 2). În caz de avarie, funcția de a se opune degetelor suferă.
În continuare, nervul este împărțit în 2 trunchiuri - degetul digital comun al degetelor IV-V și ramura ulnară a degetului V. Pe degete, topografia este aceeași cu cea a degetelor degetului.
Tipuri de deteriorare a nervilor mâinii.
Izolarea nervului izolat la nivelul mâinii este extrem de rară. Leziunile nervoase sunt împărțite în:
- vânătăi, întinderea axonilor individuali cu integritatea altei perineuri nedeteriorate;
- întreruperi ale nervului, menținând în același timp integritatea epineuriului;
- compresia nervului cu hematom, alte forme de țesut moale sau osoase, precum și fragmente, proiectile secundare, corpuri străine etc.
- leziuni cu o intersecție parțială a trunchiului nervos;
- rănit cu o intersecție completă a nervilor
- rana nervului cu defectul partial sau zdrobirea acestuia;
- rana nervului cu un defect complet;
- rana nervului cu un defect mare in intregime.
În practica traumatologică, afectarea nervilor este adesea însoțită de leziuni ale oaselor, tendoanelor, vaselor, țesuturilor acoperite. Acestea pot fi deschise și închise. Natura diferită a factorilor daunatoare (ischemie, degerături, arsuri, de compresie a cablajului, și așa mai departe. P.), trebuie să fie luate în considerare la stabilirea diagnosticului și planificarea intervenției chirurgicale.
Faptul de perturbare a conducerii nu este un diagnostic, ci o bază pentru a afla motivele acestei încălcări. Diagnosticul preliminar trebuie stabilit înainte de începerea tuturor manipulărilor cu pacientul, și nu după ele. Cea mai simplă metodă pentru aceasta este de a studia sensibilitatea degetelor. tulburări de circulație reflectă mai fidel natura leziuni ale nervilor, iar chirurgul este obligat, cel puțin, să știe exact care mușchii primesc inervație de la formarea nervului. Cele mai expuse toate tulburările în primele zile după leziune. În viitor, toate încălcările sunt netezite într-o oarecare măsură prin suprapunerea zonelor de inervație.
1 - dureros (prick cu un ac);
2 - tactil (atingeți cu un obiect blunt);
3 - adâncime;
4 - Senzație musculo-articulară.
O zonă autonomă de inervație la încheietura mâinii are atât nervii mediani, cât și cei ulnari (figura 3). În același timp, în zona de inervare cutanat al nervului radial la încheietura mâinii este foarte variabilă și este acoperit aproape în întregime din alte ramuri ale nervilor (mediana, ulnar, musculocutanat). Cu o ruptură completă a nervului, fenomenul de pierdere a sensibilității predomină, în timp ce pentru fenomene incomplete de iritare. Dintre celelalte simptome, trebuie remarcat: o încălcare a transpirației (anhidroza cu ruperea nervului și hiperhidroza - cu iritație nervoasă); tulburări vasomotorii (paralizia vaselor de sânge și, ca rezultat, înroșirea pielii). Zonele tulburărilor vasomotorii sunt aproximativ aceleași ca în cazul transpirației.
Pentru traumele cronice tulburările trofice sunt caracteristice, care se manifestă: subțierea degetelor, deteriorarea plăcilor de unghii, pierderea în greutate a întregii perii sau a unei părți din ea. Mușchii sunt mai subțiri, tendoanele sunt scurtate, ceea ce duce la pozițiile vicioase ale mâinii. Manifestarea extremă a tulburărilor trofice este ulcerul trofic.
Examinarea pacientului începe cu clarificarea plângerilor și a anamnezei. În plângeri, există adesea mai multe semne de pierdere a sensibilității și a anumitor tipuri de mișcări. Anamneza oferă întotdeauna informații despre mecanismul sau mecanismul traumatismului, care a cauzat leziuni nervoase (dacă nu este o boală neurologică). Aspectul periei în timpul examinării furnizează suficiente informații, deoarece deteriorarea fiecăruia dintre nervi determină setarea caracteristică a mâinii și a degetelor. Sensibilitatea este verificată cu un vârf de ac în zonele autonome de inervație a fiecărui nerv. Tulburările motorii pot fi mascate prin substituenți, care ar trebui amintite în studiu (Figura 3).
În prezența condițiilor și a tehnicilor de diagnostic corespunzătoare, este prezentată mai întâi investigația clasică electrodiagnostică.
Pregătirea pacientului pentru intervenții chirurgicale.
În cazurile acute, nu este necesară formarea specială. Atunci când pregătiți un pacient pentru tratamentul chirurgical primar, trebuie să furnizați doar uneltele necesare și materialul de sutură.
În tratamentul leziunilor cronice, o condiție prealabilă este dezvoltarea contractului.
O listă modernă de echipament de operare pentru efectuarea operațiilor pe nervi include:
1) echipamente electrodiagnostice;
2) sursă de lumină - iluminatoare, fibră optică;
3) un microscop operațional sau un microscop binocular;
4) materiale de sutură subțiri 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, permițând să se suprapună suturile calitative pe un nerv;
5) set chirurgical de instrumente, set microchirurgical.
Anestezie - anestezie conductivă sau anestezie locală. Anestezic - lidocaină 2%, marcaine etc. Anestezia generală este justificată doar prin intervenții chirurgicale prelungite.
Accesați nervii periei.
Cu leziuni deschise, accesul la nervul deteriorat se realizează prin expansiunea baionetă a rănilor transversale pe laturi, ceea ce face posibilă cercetarea generală a tuturor structurilor de suprafață.
Accesul la trunchiurile nervoase în absența unei rani ar trebui, de regulă, să fie longitudinal sau longitudinal unghiular. Este de dorit ca linia de cicatrici ale pielii să fie departe de proiecția suturii neuronale. Alegerea accesului este în mare parte individuală, dar trebuie să fie suficient de largă.
Termenii pentru intervențiile chirurgicale secundare trebuie să fie cât mai scurți, cu până la 3 luni. Cu toate acestea, intervențiile ulterioare sunt posibile în termen de până la câțiva ani, dar cu un rezultat pozitiv mai puțin pronunțat.
Inspectarea ranii și metodele de orientare în ea.
Foarte des, o simplă examinare a plăgii după sângerare vă permite să determinați care nervi și cât de departe sunt afectați. Cunoașterea anatomiei și a cursului fasciculelor neurovasculare facilitează sarcina. Rănile localizate în apropierea ligamentului carpian necesită disecție și amploarea leziunilor nervoase. Rănile zonei de înălțare a degetului V sunt cel mai bine explorate prin disecarea canalelor Huyun și a unei părți a mușchilor de la elevație.
Aponeuroza palmar trebuie să fie traversată longitudinal, transversal sau rezecat în orice acces necesar la firele nervoase. Păstrarea aponeurozei nu ar trebui să fie.
Metode de intervenții chirurgicale pentru leziuni proaspete: cusătura primară și primară întârziată a nervului, plasticul, neuroliza și sutura secundară timpurie (înainte de formarea modificărilor cicatriciale ale țesuturilor).
Cu leziuni vechi, metodele intervențiilor chirurgicale secundare sunt mai diverse: este neuroliza (eliberarea nervului din cicatrici), sutura secundară (într-o lună sau mai mult după leziune). Aceasta include înlocuirea unui defect nervos cu ajutorul neuroplastiei, transpoziției, distragerii.
Unele tipuri de cusături sunt prezentate în diagrame (Figura 6a-d).
Este necesar să cunoaștem câteva tehnici pentru a suprapune cu succes o sutură neurală pe nervii și trunchiurile nervoase. Deoarece pensula cuprinde un număr mare de importante structuri anatomice leziuni ale nervilor selecție de ambele părți în sudură primar trebuie să fie cm aproximativ NA1. Aceasta este, printre altele, nu perturba puterea prin nervul nervorum artere care însoțesc Vasa.
Când coaseți nervii pe mână, ar trebui să evitați întinderea. Odată cu izolarea trunchiului de la țesuturile moi, este posibilă închiderea capetelor nervului pe parcursul timpului, însă limita de tensiune este dificil de determinat. În practică, tensiunea permisă trebuie considerată astfel încât atunci când firul 6/0 care ține capetele nervului reticular nu este rupt. Aplicarea mai severă a forței duce la sângerarea nervilor și la formarea unui neurom.
Pentru a restabili continuitatea trunchiului nervos, există mai multe moduri:
Numărul de cusături nodulare individuale aplicate unui anumit nerv nu are o importanță fundamentală. Figurile aproximative sunt după cum urmează: se aplică un singur nerv, 1-2 cusături, două, trei pachete - 2 cusături.
Nervii multi-pachet sunt cusute împreună, astfel încât perineuriul creează o linie sigilată de contact. Uneori sunt 6-8, poate mai multe (10-12) cusături. Această tehnică nu prevede ascunderea liniei cusăturii de nici un izolator. cusătură continuă, astfel cusătură Kleinert'a (1973), pentru a se adapta tuturor tendoanele capsate, nu ar trebui să fie utilizat pentru nervoase: el nu are nici un avantaj față de garnitura butucului și, de asemenea, se agravează, mai degrabă decât îmbunătățește precizia adaptării. El are și alte deficiențe.
Principala sarcină a medicului în această perioadă este aceea de a crea condiții favorabile pentru vindecarea rănilor și pentru regenerarea nervilor.
Prima perioadă - 10-12 zile - înainte de îndepărtarea cusăturilor. Pansamentele sunt rareori efectuate, numai dacă este necesar. Segmentul de membre este imobilizat cu membrele gipsului.
A doua perioadă - 13-30 zile - perioada de început a dezvoltării mișcărilor. Ele încep cu minimul în amplitudine a mișcărilor degetelor, ceea ce duce la sfârșitul primei luni pentru a fi finalizate. Intensitatea, amplitudinea și puterea mișcărilor sunt afectate de mărimea defectului nervos, de tensiunea acestuia în timpul coaserii, de combinația cu alte leziuni (tendoane, oase, vase) etc.
A treia perioadă este cea mai lungă din punct de vedere al timpului (de la 30 de zile la 5-6 luni sau mai mult). În acest moment, imobilizarea gipsului este de obicei îndepărtată, cusăturile, de asemenea, într-o oarecare măsură, elimină contracturile. Eforturile principale sunt îndreptate spre optimizarea condițiilor de regenerare a nervilor și păstrarea capacităților funcționale ale mușchilor denervați. Aceasta este o lucrare lungă și dureroasă, care necesită răbdare și timp.
Pentru a influența nervul reticular și mușchii denervați, articulațiile rigide utilizează întregul arsenal de metode fizice de tratament.
Gimnastica terapeutică. Aceasta începe înainte de operație și continuă întreaga perioadă de tratament. Gimnastica pasiva vizeaza prevenirea formarii de contractii si anchiloza, pentru a pastra potentialul de intindere si contractie in muschii denervati. Gimnastica pasiva este efectuata usor si cu grija, astfel incat sa nu provoace dureri, sa nu deterioreze capsulele articulate.
Odată cu apariția mișcărilor contractile active ale mușchilor, formarea lor continuă în modul activ-pasiv de câteva ori pe zi. Sarcina fracționată evită oboseala musculaturii. Partea principală a exercițiilor de gimnastică se face de către pacienții înșiși, după ce metodologul LFK le instruiește despre aceste exerciții.
Masaj. Masajul este una dintre cele mai eficiente metode în sistemul de tratament pentru pacienții cu leziuni ale nervilor. Cursurile repetate cu intervale mici continuă pe parcursul celor trei perioade de tratament de restaurare. Contraindicația pentru numirea unui masaj poate fi doar durerea și infiltrarea inflamatorie a țesuturilor înconjurătoare. De regulă, masați întregul segment deteriorat sau întregul membru. O atenție deosebită este acordată menținerii viabilității grupurilor musculare denervate.
Proceduri termice. Acestea includ băi calde, ozocerită, noroi terapeutic, parafină. Scopul principal al procedurilor termice este activarea proceselor de circulație și limfatice în membrele deteriorate. Peria și degetele devin mai moi, mobilitatea articulațiilor se îmbunătățește, umflarea dispare. Toate acestea au un efect pozitiv asupra regenerării nervilor. Este necesar să se avertizeze împotriva numirii băii fierbinți, a parafinei și a ozoceritului numai în zonele cu sensibilitate redusă. Acest lucru conduce la apariția arsurilor, a blisterelor și a ulcerelor non-vindecătoare de lungă durată. Cea mai convenabilă și răspândită este utilizarea cererilor de parafină. Acestea pot fi prescrise atât în perioadele pregătitoare, cât și în perioadele de reabilitare timp de mai multe luni.
Electroterapie. UHF, electroforeza formelor medicinale, electrostimularea mușchilor și a nervilor sunt denumite metode electrice de tratament. UHF este utilizat pentru încălzirea profundă a țesuturilor și reducerea edemelor, cu ajutorul electroforezei este posibil să se administreze prin intermediul pielii intacte novocaină, preparate hormonale și enzime etc. Cele mai eficiente metode de electroterapie includ stimularea musculară electrică. Realizat cu ajutorul unei varietăți de setări, vă permite să mențineți capacitatea mușchilor denervați până când se restabilește volumul total de mișcări active. Trebuie să ne amintim că mușchii paralizați reacționează slab la efectul curentului de impuls, cu atât sunt mai accentuate procesele de degenerare, de aceea este necesar să se înceapă electrostimularea din primele zile după leziunea nervului corespunzător.