Hepatita virală C este o boală infecțioasă care este cauzată de un virus hepatotropic cu tendința de persistență persistentă în organismul uman și cu un risc ridicat de apariție a hepatitei cronice.
Virusul hepatitei C (HCV) este un virus ARN mic, cu un diametru de 20-60 nm. Face parte din familia Flaviviruses. Virusul are un înveliș exterior, care este format din glicoproteine (E - proteine plic 1 și 2), proteina core (C - proteine miez), un complex de enzime care sunt implicate în replicarea virală (NS2, NS3, NS4, NS5) și monocatenar ARN. Virusul este genetic eterogen. Există mai mult de 10 genotipuri și mai mult de 80 de subtipuri. Scopuri clinice sunt 6 genotipuri majore: genotipul 1 (1a, 1b, 1c), genotipul 2 (2a, 2b, 2c), genotipul 3 (3a, 3b), 4a, 5a, 6a. Diferitele genotipuri au o prevalență geografică diferită.
epidemiologie
VHC-infecție - o problemă majoră pentru sănătatea publică în multe țări, având în vedere procentul ridicat al prevalenței cronice și destul de ridicată în rândul populației lumii (0,5-1% în Europa și 4-10% în Africa, Asia, Orientul Mijlociu) . În lume există aproximativ 500 de milioane de persoane infectate cu VHC.
Principalul rezervor și sursă de infecție sunt persoanele cu infecție latenta si asimptomatica cu VHC, in special cele cu hepatita cronica cu activitate minima. Virusul este în plasmă sanguină, celule sanguine, în țesuturile diferitelor organe. Transmiterea infecției are loc prin transfuzia de sânge și a preparatelor sale infectate cu virusul hepatitei C.
„Calea Seringa“ Infecția apare la grupurile cu risc ridicat, inclusiv dependenți de droguri intravenoase. In ultimii ani, în acest grup proporția de infectare cu VHC atinge 70-80%, de multe ori - in asociere cu infectia cu VHB. Posibilitatea de infectare cu VHC manipulărilor terapeutice si de diagnostic (de exemplu, în centre de hemodializă) este mai mică comparativ cu VHB deoarece infectivitatea hepatitei C mai mică decât HBV și doză infecțioasă cu VHC-infectie ar trebui sa fie mai mare.
Nivelurile scăzute de viralee la hepatita C în stadiul latent al infecției fac ca alte mecanisme de transmisie să fie mai puțin sexuale, interne, profesionale, cu o greutate specifică de 10-15%. Unii experți consideră că riscul transmiterii VHC în timpul contactului sexual este atât de mic încât utilizarea prezervativelor nu este necesară.
Calea vertebrală a infecției joacă un rol minor, dar la mamele infectate cu HIV, transmiterea virusului la făt este semnificativ crescută. Procentul infecției perinatale nu este mai mare de 3-5%. Dacă mama este infectată cu HIV, probabilitatea unei infecții perinatale crește de la 4% la 60%. Tipul de hrănire pentru sugari nu afectează frecvența transmiterii infecției cu VHC copiilor născuți din mame cu ARN-VHC pozitiv.
La 30-40% dintre pacienții cu hepatită cronică acută sau cronică nu există istoric parenteral, nu au primit preparate sanguine, nu au avut operații etc. Se crede că aceasta poate fi o infecție dobândită în contact cu o comunicare prelungă, pe termen lung, în familii în care există infecții cu VHC. Aceasta este așa-numita "cale orizontală" a transmiterii infecției (contacte hemoperkutan). Dacă un membru al familiei este identificat cu prezența anticorpilor la virusul hepatitei C, este de dorit să se examineze toți membrii familiei.
Imagine clinică
Perioada de incubație, în medie, este de 6-8 săptămâni. Dar, în funcție de modul de transmitere, poate fi mai scurt (2-4 săptămâni) sau prelungit la 52 de săptămâni și uneori mai mult de 1 an.
Perioada acută se manifestă clinic la 20-25% dintre persoanele infectate. Pentru infecția cu VHC, un curs de simptomatologie, mai tipic, ușor al bolii. Identificarea acestor forme este posibilă numai cu observarea sistematică și examinarea acestor grupuri de copii care au primit transfuzii de sânge sau alte produse din sânge, transplantul de organe sau țesuturi, sunt pe dializa, aveți un risc crescut de infecție. Acest lucru se aplică și copiilor născuți de mame care sunt pozitive pentru anticorpi anti-VHC.
Hepatita virală acută C cu o formă icterică pronunțată clinic este mai frecventă în calea posttransfuzării infecției. Semnele inițiale ale bolii în perioada pre-icterică sunt exprimate moderat. Temperaturile în creștere sunt rare. Plângerile au caracter asthenovegetativ: slăbiciune, letargie, oboseală, scăderea poftei de mâncare, greutate în hipocondrul drept. Se poate determina creșterea ficatului, ușurarea ei ușoară, palparea ficatului cu o consistență elastică. Perioada de pre-ou durează de la 3-5 la 10-14 zile. Imaginea se elimină prin apariția icterului. Intoxicarea cu apariția icterului rămâne, dar mai ales de severitate ușoară și moderată. în timpul
1-2 zile de icter pot fi intensificate și apoi persistă timp de 1-3 săptămâni, uneori este posibilă o variantă colestatică a perioadei icterice cu icter prelungit până la 1-1,5 luni. Creșterea ficatului este păstrată, iar la o treime dintre pacienți splenul este mărit.
În funcție de severitatea simptomelor clinice, hepatita acută C ocupă un loc intermediar între hepatita virală A și hepatita virală B. Ea curge predominant în forme ușoare și medii grele. Formele puternic fulminante cu insuficiență hepatică acută sunt extrem de rare și apar în principal prin combinarea VHC și HBV, adică cu infecție mixtă.
diagnosticare
Pe baza datelor clinice și epidemiologice, în acest context, importanța deosebită a istoriei parenterala posibilitatea de infecție, precum și datele de laborator, care includ studii biochimice și determinarea markerilor HCV (antigeni, anticorpi).
La 10-30% dintre pacienții care au suferit OVSA, se produce auto-vindecarea. Cronizarea bolii apare în 70-90% din cazuri, dintre care 20-30% dintre cazuri dezvoltă ciroză hepatică și hepatocarcinom 3-5%.
profilaxie
Rolul principal în prevenirea hepatitei C acute are o identificare completă și în timp util a sursei de infecție și implementarea intervențiilor care vizează întreruperea transmiterii acestei infecții. Principala sursă de VHC sunt pacienții cu forme acute și cronice.
Studiul privind anti-HCV este supus donatorilor, persoanelor care au primit transfuzii de sânge în ultimele 6 luni și au căutat ajutor medical pentru orice indicații; pacienții departamente oncohematologice (cel puțin o dată pe an); contactul cu un pacient cu hepatită cronică C în familie (cel puțin o dată pe an).
Tratamentul hepatitei virale acute la copii
Principiile tratamentului hepatitei virale la copii se bazează pe înțelegerea actuală a mecanismelor patogenice ale bolii, care vizează reducerea toxicoza infecțioase, normalizarea tulburărilor metabolice, eliminarea colestază, îmbunătățirea circulației sângelui la nivelul ficatului, reducerea schimbărilor morfostructurale, procesele de activare reparative in hepatocite, prevenirea complicațiilor și formarea hepatitei cronice B , ciroza hepatică.
Având în vedere că hepatita virală este un proces patologic multiplu, care are un ciclu ciclic, cu o anumită secvență de apariție și dezvoltare a simptomelor, medicamentele patogene valabile și adecvate trebuie utilizate în fiecare etapă. Se păstrează principiul infecțioștilor pediatrici: nu supraîncărcați pacientul cu medicamente. Absența indicațiilor specifice pentru utilizarea unui medicament dat ar trebui considerată o contraindicație pentru utilizarea acestuia.
Terapia tradițională de bază a hepatitei virale include regimul, dieta, consumul de cantități mari de lichid.
În perioada acută a bolii trebuie să adere la dietă. Un loc important în nutriție clinică ar trebui să ia ulei vegetal, alimente care contin proteine, care sunt o acțiune lipotropic (fulgi de ovăz, brânză de vaci, soiuri de scăzut de grăsime de pește), glucide digerabile (miere, fructe, băuturi din fructe, băuturi din fructe). Utilizarea unui gras, prăjit, picant, afumat, alimente condimentate, ciuperci, conservanti, ciocolata, usturoi, ceapa umede, cremele uleioase se pot agrava în mod semnificativ boala. O parte esențială a dietei sunt vitamine - regulatori active ale proceselor metabolice celulelor hepatice vitale. Nevoia de vitamine în cursul normal al ciclice crește GPB suferă metabolismul, absorbția lor este rupt și formarea în ficat. Este suficient pentru a regla puterea, adauga la dieta de sucuri proaspete, fructe și legume. Pentru a atribui medicamente suplimente de vitamina trebuie tratate cu precauție, deoarece acestea pot duce la un exces de reacții toxice și alergice provoca un dezechilibru în corpul lor. Complexe de vitamine de la GPB necesare numai în sezonul de iarnă-primăvară, cu forme moderate si severe ale bolii, atunci când nu există nici o poftei de mâncare la un pacient.
Cu forme ușoare ale bolii, puteți limita aceste recomandări (terapia de bază). Punerea în aplicare, în majoritatea cazurilor, este suficientă pentru un curs favorabil al bolii. Terapia medicamentoasă este utilizată în principal în forme severe de hepatită virală acută.
Forma medie-grea
• Terapia de bază;
• detoxifiere orală într-un volum de 30-50 ml / kg greutate corporală (suc, ceaiuri de fructe, ceai verde, produse lactate, mese low apă demineralizată cu controlul opțional al echilibrului apei și diureză;
• Enterosorbente (Enterosgel) 1-2 săptămâni (cu formă colestatică - până la
3 săptămâni);
• Preparate de tip cholagogue cu acțiune predominant colecinetică - numai în timpul convalescenței, după criza urinară (restabilirea colorării urinei).
Formă severă (fără semne de insuficiență hepatică)
• Terapia de bază;
• terapie de dezintoxicare - orală în volum de 40-50 ml / kg greutate corporală și intravenos într-un volum de 30-40 ml / kg greutate corporală;
• preparate din lactuloză - de la 15 la 30 ml prin gură, de două ori pe zi, 10 zile;
• enterosorbante (Enterosgel) - până la 3 săptămâni;
• în prezența semnelor de colestază - preparate de acid ursodeoxicolic la 10 mg / kg greutate corporală.
Forma fulminantă
• Mod - odihnă strictă;
• dieta - cu excepția proteinelor de origine animală, limitând proteinele la 40% pe zi;
• cateterism venos central si terapie de detoxifiere intravenoasa bazate 50-60 ml pe zi, sub controlul diurezei, hematocrit (soluție Ringer, Ringer lactat, o soluție izotonică de clorură de sodiu, bicarbonat de sodiu 2,4%, în funcție de indicii de acid-bază de sânge de stat ( CBS));
• Prednisolon intravenos la 3-5 mg / kg greutate corporală pe zi, în doze egale, după 6 ore, timp de 3-7 zile;
• Plasmafereza;
• inhibitori de proteoliză intravenoasă;
• antagoniști de aldosteron, în combinație cu saluretikami negepatotoksichnymi (furosemid) sub controlul presiunii venoase centrale, de urină, CBS;
• clisma zilnică - sifon, urmată de introducerea enterosorbentelor printr-o probă sau în clisme;
• preparate de lactuloză 3-4 ore după aplicarea enterosorbentelor, în decurs de 7-10 zile;
• când există semne de complicații bacteriene (pneumonie, pielonefrită, colangită, sepsis) - antibiotice.
Metode suplimentare
• Cu sindrom hemoragic manifestări clinice semnificative (sângerare) - în continuare 12,5% etamzilata de sodiu, soluție 5% de aminocaproic oral la fiecare 6-8 ore, 10% gluconat de calciu de 1-2 ori pe zi, soluție de acid ascorbic 5%, 1% 1 vikasol intravenos o dată pe zi, plasma proaspătă congelată, în doze de vârstă;
• oxigenarea hiperbarică;
• Pentru a reduce agitatia psihomotorie - 20% oxibutirat de sodiu, sibazon în doze de vârstă.
Tratamentul hepatitei virale cronice la copii
Indicatii pentru numirea alfa-interferon in CVH la copii
1. Semne de replicare activă a virusului la pacient.
2. Activitate biochimică ridicată (creșterea nivelului activității ALT de 1,5-2 ori și mai mult) timp de 3-6 luni.
3. Imagistica histologică a probelor de biopsie hepatică cu caracteristici ale CVI caracteristice activității procesului inflamator (dorit).
4. Absența contraindicațiilor.
Contraindicații privind numirea terapiei cu interferon XIH la copii
absolut
1. Prezența semnelor de ciroză hepatică decompensată.
2. Comorbidități semnificative din punct de vedere clinic (tumori maligne, boală pulmonară obstructivă severă, boală cardiacă decompensată).
3. Bolile autoimune necontrolate.
4. Prezența bolilor neuropsihiatrice, convulsii, leziuni craniene în prezent sau în anamneză, depresie cu risc de suicid.
5. Exprimata leucopenie, neutropenie, trombocitopenie, anemie (hemoglobina inainte de inceperea tratamentului trebuie sa fie mai mare de 120 g / l pentru bărbați și 110 g / l pentru femei, număr absolut de neutrofile - 1,5 x 10 9 / L, leucocite - 2,0 x 10 9 / l, plachetar - 70 x 10 9 / l, clearance-ul creatininei - 50 ml / min.
6. Sarcina.
7. Vârsta copilului sub 3 ani.
8. Refuzul părinților de la tratament, incapacitatea de a efectua examinările necesare.
9. Imposibilitatea introducerii sau organizării independente a administrării medicamentului.
10. Utilizarea de droguri sau alcool în momentul terapiei antivirale.
rudă
1. Pacientul are boli autoimune.
2. Prezența în anamneza reacțiilor alergice severe.
3. Prezența insuficienței cardiace, renale și pulmonare.
4. Forme severe de diabet zaharat.
5. Boli ale glandei tiroide.
Contraindicații la numirea ribavirinei
1. Hipersensibilitate la ribavirină.
2. Boală acută și renală.
3. Tirotoxicoză.
4. Boală cardiacă severă.
5. Hemoglobinopatii (inclusiv talasemie, anemie cu celule secera).
6. Depresie severă.
7. Ciroza hepatică.
8. hepatită autoimună.
9. Sarcina, alăptarea.
Înainte de începerea terapiei antivirale a CVH la copii, precum și la adulți, se recomandă examinarea obligatorie:
1. Istoricul medical.
2. Istoria psihiatrică.
3. Examinarea depresiei, alcoolului sau consumului de droguri.
4. Markerii biochimici de afectare a ficatului și teste ale funcției hepatice (determinarea ALT, bilirubina, albumina, indicele de protrombină, fosfataza alcalină).
5. Determinarea numărului de trombocite, leucocite, nivelul hemoglobinei, hematocrit.
6. Definirea funcției tiroidiene (nivelul hormonului stimulator al tiroidei (TSH), tiroxina liberă (T4)).
7. Determinarea nivelului de creatinină, glucoză din sânge.
8. Test pentru sarcină (la copii cu suspiciune, la femei în vârstă fertilă).
9. Definirea infecției cu HIV (pentru copii conform indicațiilor).
10. HBs Ag, anti-HBc, anti-HAV-total.
11. HBeAg, anticorpi la HBeAg, ADN HBV (în CHB).
11. Determinarea cantitativă a ARN VHC (în CHC).
12. Genotipul virusului hepatitei C (cu HCG).
13. Terapia antivirală anterioară și eficacitatea acesteia.
14. ECG.
dezirabil
1. În cazul încărcării virale mari și al cifrelor ALT scăzute sau normale, timp de 3-6 luni cu CHB, se recomandă o biopsie hepatică.
2. În cazul încărcării virale ridicate și valorile scăzute sau normale rămase ale ALT în decurs de 6 luni biopsia hepatică este recomandată pentru CHC (in special cu genotip 1).
3. Investigarea fondului la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială.
4. Anticorpii antinucleari, fierul seric.
Tratamentul trebuie început numai cu indicatori adecvați de laborator, teste instrumentale și starea satisfăcătoare a pacientului.
Predictori ai eficacității terapiei cu IFN-terapie la copii
1. Traiectorie orizontală.
2. Sexul feminin.
3. Durata scurtă a bolii (până la 5 ani).
4. Activitate crescută a transaminazelor (de 2 ori sau mai mult).
5. Sarcina virală scăzută (mai mică de 2 x 105 copii / ml).
6. Tulpina "sălbatică" a virusului (HBe Ag pozitiv).
7. Lipsa imunosupresiei.
Predictori ai eficacității terapiei cu CHF interferon la copii
1. Nu primul genotip al virusului.
2. Durata relativ mică (până la 3 ani) a infecției.
3. Activitate ridicată ALT înainte de tratament (mai mult de 1,5-2 norme).
4. Sarcina virală scăzută (mai mică de 2 x 106 copii / ml).
5. Traiectorie orizontală.
6. Lipsa imunosupresiei.
Corectarea dozei de medicamente antivirale (alfa-interferon, ribavirină), necesitatea continuării tratamentului este stabilită, în funcție de indicatorii clinici și de laborator disponibili.
Evaluarea eficacității terapiei cu IFN
1. Remisiunea primară (la sfârșitul cursului tratamentului - 6-12 luni)
Full:
- scăderea nivelului ADN VHB la un nivel nedetectabil;
- normalizarea nivelului ALT;
- scăderea activității histologice cu 2 sau mai multe puncte și absența progresiei fibrozei cu biopsie repetată.
Ritmul parțial:
- scăderea încărcăturii virale;
- normalizarea sau reducerea nivelului ALT 2 și de mai multe ori;
- îmbunătățirea imaginii histologice a ficatului.
Slăbire stabilă:
- Menținerea remisiunii complete în 6-12 luni de la întreruperea tratamentului.
2. Absența remisiunii (6 luni după începerea tratamentului):
- conservarea replicării virale;
- absența unei scăderi a nivelului ALT;
- absența unei dinamici pozitive în imaginea histologică a ficatului.
3. Relapse:
- devreme (apare în timpul tratamentului);
- (apare după întreruperea tratamentului).